中科院干細(xì)胞庫干細(xì)胞技術(shù)平臺對外細(xì)胞服務(wù)登記表

1、聯(lián)系人：顧婷玉Email:tygu@sibcb.地址：上海市岳陽路320號細(xì)胞庫106室電話傳真：021549213581中科院干細(xì)胞庫中科院干細(xì)胞庫干細(xì)胞技術(shù)平臺對外細(xì)胞服務(wù)登記表干細(xì)胞技術(shù)平臺對外細(xì)胞服務(wù)登記表本人簽字：字：導(dǎo)師（部門負(fù)責(zé)人）簽字：導(dǎo)師（部門負(fù)責(zé)人）簽字：日期：期：您從哪種途徑了解到我們？（請協(xié)助填寫，以便我們更好地為您服務(wù)，謝謝?。跎?xì)胞所網(wǎng)頁□生物器材網(wǎng)□平臺宣傳資料□同學(xué)朋友介紹□百度搜索姓名Email電話

2、電話手機(jī)手機(jī)研究方向研究方向是否做過細(xì)胞是否做過細(xì)胞培養(yǎng)培養(yǎng)導(dǎo)師或負(fù)責(zé)人姓名導(dǎo)師或負(fù)責(zé)人姓名Email單位發(fā)票抬頭發(fā)票抬頭地址郵編郵編細(xì)胞名稱和數(shù)量細(xì)胞狀態(tài)（請打鉤選擇）□復(fù)蘇□凍存管□普通快遞（僅限復(fù)蘇后的腫瘤細(xì)胞或江浙滬P0代飼養(yǎng)層細(xì)胞）□特快專遞服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容運(yùn)輸方式（請打鉤選擇）□上門自取細(xì)胞維持費(fèi)（元）運(yùn)輸費(fèi)（元）總計（元）干細(xì)胞技術(shù)服務(wù)費(fèi)干細(xì)胞技術(shù)服務(wù)費(fèi)（本平臺填寫）（本平臺填寫）□現(xiàn)金付款來取貨時當(dāng)場付錢開發(fā)票付款方式付

3、款方式（請打鉤選擇）（請打鉤選擇）□財務(wù)轉(zhuǎn)賬（款到發(fā)貨）（款到發(fā)貨）開戶銀行：中國農(nóng)業(yè)銀行上海市徐匯區(qū)楓林支行戶名：中國科學(xué)院上海生命科學(xué)研究院帳號：03392400801048006匯款時請注明：轉(zhuǎn)干細(xì)胞平臺匯款時請注明：轉(zhuǎn)干細(xì)胞平臺發(fā)票上的服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容為發(fā)票上的服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容為“干細(xì)胞技術(shù)服務(wù)費(fèi)干細(xì)胞技術(shù)服務(wù)費(fèi)”聯(lián)系人：顧婷玉Email:tygu@sibcb.地址：上海市岳陽路320號細(xì)胞庫106室電話傳真：021549213583使