腹部簡(jiǎn)介學(xué)生用

1、腹部ABDOMEN劉娜首都醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)系,本章介紹內(nèi)容:一、境界與分區(qū) 二、腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)三、腹膜與腹膜腔四、腹腔臟器五、腹膜后隙,一、境界與分區(qū)境界： 上界為：劍胸結(jié)合、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣至第12胸椎棘突的連線。 下界為：恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴

2、、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝、髂嵴至第5腰椎棘突的連線。 腹壁：以腋后線為界，分為腹前外側(cè)壁與腹后壁 腹腔：其界限與體表境界不一致，上為膈穹，下方通過(guò)骨盆上口與盆腔相通。所以，盆腔的實(shí)際范圍遠(yuǎn)較腹部體表的界線為大。,分區(qū)： 臨床通常用兩條水平線及兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。上水平線

3、：經(jīng)過(guò)兩側(cè)肋弓下緣最低點(diǎn)的連線。下水平線：經(jīng)過(guò)兩側(cè)髂結(jié)節(jié)的連線。垂線：經(jīng)過(guò)腹股溝韌帶中點(diǎn)的連線。 九個(gè)區(qū)是： 右季肋區(qū) 腹上區(qū) 左季肋區(qū) 右外側(cè)區(qū) 臍區(qū) 左外側(cè)區(qū)(腰區(qū)) 右髂區(qū) 腹下區(qū) 左髂區(qū)(腹股溝區(qū)),二、腹前外側(cè)壁層次結(jié)構(gòu)：

4、 1.皮膚：薄而富有彈性 2.淺筋膜：臍平面以下，淺筋膜分為二層： 淺層：脂肪層，即Camper筋膜。 深層：膜樣層，即Scarpa筋膜。此筋膜在中線附著于白線，向下在腹股溝韌帶下方一橫指，附著于股部深筋膜，但在左、右恥骨結(jié)節(jié)間向下至陰囊，與會(huì)陰淺筋膜(Colles筋膜)相連。 ○淺動(dòng)脈：腹壁淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈，起自股動(dòng)脈，

5、行于淺筋膜的淺、深二層間，有同名靜脈伴行。 ○淺靜脈：豐富，吻合成網(wǎng)，臍以上的淺靜脈經(jīng)胸腹壁淺靜脈匯入腋靜脈，臍以下的淺靜脈經(jīng)腹壁淺靜脈匯入大隱靜脈,溝通上、下腔靜脈。在臍區(qū)，淺靜脈經(jīng)附臍靜脈匯入門靜脈,溝通門、腔靜脈。,○淺淋巴： 臍以上注入腋淋巴結(jié)，臍以下注入腹股溝淺淋巴結(jié)。 ○皮神經(jīng)： 呈節(jié)段性分布。 3.肌層： 包括中線兩側(cè)的腹直肌和外側(cè)的三層扁肌。 ○腹直

6、肌： 起于恥骨聯(lián)合與恥骨嵴之間, 止于第5~7肋軟骨及劍突前面，有3～4個(gè)腱劃(大部分在臍以上)與腹直肌鞘前層緊密愈著。腱劃內(nèi)常有血管。 ○腹直肌鞘： 前層:由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜的前層組成。 后層:由腹內(nèi)斜肌腱膜的后層及腹橫肌腱膜組成。臍下4～5cm 以下鞘后層缺如，形成一弓狀游離緣，稱弓狀線。,○白線： 位于腹前正中

7、線上，由兩側(cè)腹直肌鞘纖維交織而成。 ○腹外斜肌： 起自下8肋外面, 肌纖維從外上斜向內(nèi)下，在髂前上棘與臍連線附近移行為腱膜。其腱膜形成的結(jié)構(gòu)有： ＃腹股溝韌帶： 腹外斜肌腱膜下緣張于髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間。 ＃腔隙韌帶(陷窩韌帶) ： 腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的部分纖維向下后方，并向外側(cè)轉(zhuǎn)折而。,＃腹股溝

8、管淺環(huán)(皮下環(huán)) ： 腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)的外上方形成三角形裂隙。其上緣部分稱內(nèi)側(cè)腳，附著于恥骨聯(lián)合；其下緣部分稱外側(cè)腳，附著于恥骨結(jié)節(jié)。腳間纖維連系兩腳。＃反轉(zhuǎn)韌帶： 外側(cè)腳的部分纖維經(jīng)精索的深面與內(nèi)側(cè)腳的后方向內(nèi)上反轉(zhuǎn)，附著于白線。＃精索外筋膜： 腹外斜肌腱膜淺面的薄層深筋膜在淺環(huán)處延續(xù)向下，被覆于精索的外面。,○腹內(nèi)斜?。?起自腹股溝韌帶外側(cè)1/2、髂嵴及腰

9、背筋膜。纖維斜向內(nèi)上，至腹直肌外緣移行為腱膜?！鸶箼M?。?起自腰背筋膜、髂嵴及腹股溝韌帶外側(cè)1/3。纖維自后向前，于腹直肌外緣移行為腱膜。 ＃腹股溝鐮或聯(lián)合腱：腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的弓狀下緣在腹直肌外緣呈腱性融合，止于恥骨梳韌帶。若以肌性結(jié)合稱結(jié)合肌。 ＃提睪?。焊箖?nèi)斜肌和腹橫肌下緣的部分纖維，沿精索向下移行而成。,○血管、淋巴及神經(jīng) ＃動(dòng)脈：

10、下5對(duì)肋間后動(dòng)脈、肋下動(dòng)脈、4對(duì)腰動(dòng)脈，行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間。 腹壁上動(dòng)脈為胸廓內(nèi)動(dòng)脈的終支之一,位于腹直肌與腹直肌鞘后層之間。 腹壁下動(dòng)脈起自髂外動(dòng)脈，行于腹橫筋膜與壁腹膜之間，經(jīng)深環(huán)的內(nèi)側(cè)斜向上內(nèi)，經(jīng)弓狀線進(jìn)入腹直肌后鞘，與腹壁上動(dòng)脈吻合。 旋髂深動(dòng)脈亦起自髂外動(dòng)脈。,＃靜脈：與同名動(dòng)脈伴行＃淋巴：上部注入肋間淋巴結(jié)；中部注入腰淋

11、巴結(jié)；下部注 入髂外淋巴結(jié)。＃神經(jīng)： 第7～12胸神經(jīng)前支 髂腹下神經(jīng)：在淺環(huán)上方2.5cm處淺出 髂腹股溝神經(jīng)：位于精索的外側(cè)，出皮下環(huán) 生殖股神經(jīng)生殖支：位于精索的內(nèi)側(cè)，出皮下環(huán),4.腹橫筋膜： 襯覆于腹橫肌深面。上方連膈下筋膜，下方續(xù)髂筋膜及盆筋膜。在深環(huán)處呈漏斗形突出，形成精索內(nèi)筋膜。

12、 5.腹膜下筋膜(腹膜外脂肪) ： 6.壁腹膜： 為腹前外側(cè)壁的最內(nèi)層。在臍以下，腹前外側(cè)壁的腹膜形成五條皺襞： ○臍正中襞：位于正中線，其內(nèi)有臍正中韌帶，是胚胎期臍尿管的遺跡。 ○臍內(nèi)側(cè)襞：位于臍中襞的外側(cè)，內(nèi)有臍動(dòng)脈索，是胚胎期臍動(dòng)脈閉鎖后的遺跡。 ○臍外側(cè)襞：又稱腹壁下動(dòng)脈襞，內(nèi)含腹壁下血管。 在腹股溝韌帶上方，臍外側(cè)襞的內(nèi)、外側(cè)，分別為腹股溝內(nèi)

13、外側(cè)窩，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的內(nèi)容物可由此突出形成腹股溝疝。,腹股溝區(qū)： 腹股溝區(qū)為下腹部?jī)蓚?cè)的三角形區(qū)域，其內(nèi)側(cè)界為腹直肌外緣，上界為髂前上棘至腹直肌外緣的水平線，下界為腹股溝韌帶。 此區(qū)較為薄弱，其原因是： ①腹外斜肌在此處移行為較薄的腱膜，并在其下方形成

14、 一裂口（淺環(huán)）。 ②腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的下緣未達(dá)到腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè) 部，因此該部沒(méi)有肌肉遮蓋。 ③有精索或子宮圓韌帶通過(guò)腹股溝管而形成潛在性裂 隙。 ④當(dāng)人體站立時(shí)，腹股溝區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時(shí) 約高三倍。 由于以上解剖、生理特點(diǎn)，故疝多發(fā)生于此區(qū)。,○腹股溝

15、管： 位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方，是由外上斜向內(nèi)下的肌肉筋膜裂隙。 ＃ 腹股溝管的四壁及兩口： 前壁：為腹外斜肌腱膜，在管的外1/3處有腹內(nèi)斜肌起始 部。 后壁：為腹橫筋膜，在管的內(nèi)1/3處有聯(lián)合腱。 上壁：為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣。 下壁：為腹股溝韌帶。,內(nèi)口：為深環(huán)，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約一橫

16、 指處，是腹橫筋膜的一個(gè)卵圓形孔。孔的 內(nèi)側(cè)為腹壁下動(dòng)脈。外口：為淺環(huán)，是腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方 的一個(gè)三角形裂隙。＃腹股溝管的內(nèi)容物： 男性有精索、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支等；女性有子宮圓韌帶和相應(yīng)的神經(jīng)。,○腹股溝三角（Hesselbach三角） 由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半所圍成的三角形區(qū)

17、域 。 ○腹股溝疝的概念： 腹腔內(nèi)容物頂著腹膜由腹股溝區(qū)的兩個(gè)薄弱處突出于皮下形成腹股溝疝，可分為斜疝和直疝兩種。,在解剖結(jié)構(gòu)上有以下不同： 腹股溝斜疝 腹股溝直疝 由深環(huán)突出 由腹股溝三角突出 在腹壁

18、下動(dòng)脈的外側(cè) 在腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè) 經(jīng)腹股溝管全長(zhǎng) 不經(jīng)腹股溝管 出淺環(huán)后可降至陰囊 出淺環(huán)后就在皮下 疝囊的層次： 皮膚、皮下組織、 皮膚、皮下組織、 精索外筋膜、睪提肌、 精索外筋膜、聯(lián)合腱、

19、 精索內(nèi)筋膜、腹膜外脂肪、 腹橫筋膜、腹膜外脂肪、 腹膜（即疝囊） 疝囊,腹前外側(cè)壁不同手術(shù)切口層次 ○經(jīng)腹直肌臍以上切口：皮膚、 皮下組織、腹直肌鞘前層、腹直肌、腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。 ○經(jīng)腹直肌恥骨上切口：皮膚、皮下組織脂層、膜層、腹直肌鞘前層、腹直肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁

20、腹膜?！鸾?jīng)恥骨上正中切口：皮膚、皮下組織、腹白線、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜?！鸾?jīng)肋弓下斜切口：皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜?！鸾?jīng)腹股溝區(qū)斜切口：皮膚、皮下組織脂層、膜層、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。,三、腹膜與腹膜腔,,,◎腹膜與腹膜腔的概念: 腹

21、膜是薄而光滑的漿膜，被覆于腹壁和盆壁的內(nèi)面及腹腔臟器和盆腔臟器的表面。被覆與腹壁和盆壁內(nèi)面的腹膜稱為壁腹膜，被覆于臟器表面的腹膜稱為臟腹膜。臟、壁兩層腹膜相互移行，兩層間所圍成的間隙稱腹膜腔，平時(shí)腹膜腔內(nèi)只有少量漿液。在男性，腹膜腔是完全封閉的；在女性則借輸卵管腹腔口經(jīng)輸卵管、子宮及陰道通于體外?！蚋鼓づc臟器的被覆關(guān)系： 腹、盆腔臟器被覆腹膜的多少，不完全一樣。按照腹膜的被覆情況可將腹、盆腔臟器分為三類。腹

22、膜內(nèi)位器官、腹膜間位器官和腹膜外位器官。,○腹膜內(nèi)位器官： 臟器的表面幾乎都有腹膜覆蓋，此類器官一般有系膜或網(wǎng)膜連于腹壁上，在腹腔內(nèi)有一定的活動(dòng)性。屬于此類器官的有：胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾及輸卵管。這些器官在手術(shù)時(shí)，必須打開(kāi)腹膜腔才能進(jìn)行。 ○腹膜間位器官： 臟器的三面或臟器表面的絕大部分有腹膜覆蓋。屬于此類器官的有：升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸上段、肝、膽囊膀胱

23、及子宮等。 ○腹膜外位器官： 只有一面被覆有腹膜的器官，此類器官也叫腹膜后位器官。屬于此類器官的有：十二指腸降部、水平部、升部、直腸中段、胰、腎上腺、腎及輸尿管等。 后兩類器官一般固定在腹后壁上，沒(méi)有活動(dòng)性。這些器官手術(shù)時(shí)，除了經(jīng)腹膜腔進(jìn)行外，還可經(jīng)腹膜外手術(shù)入路進(jìn)行。,◎腹膜的形成物 腹膜從腹、盆壁移行于臟器，或從一個(gè)器官移行于另一個(gè)器官，這些移行部的腹膜，形成了各種不同的結(jié)構(gòu)。分

24、別稱為網(wǎng)膜、系膜、韌帶、皺襞和陷凹等?！鹁W(wǎng)膜：是連于臟器與臟器之間的數(shù)層腹膜。有小網(wǎng)膜和大網(wǎng)膜。 1.小網(wǎng)膜：是從肝門移行于胃小彎和十二指腸上部的雙層腹膜。 可分為兩部分：連于肝與胃小彎的部分稱肝胃韌帶。內(nèi)有胃左、右動(dòng)靜脈、胃上淋巴結(jié)及胃的神經(jīng)等。連于肝與十二指腸上部的部分稱肝十二指腸韌帶。內(nèi)有膽總管、肝固有動(dòng)脈、門靜脈及淋巴和神經(jīng)等。其中，膽總管、肝固有動(dòng)脈和門靜脈的排列關(guān)系：膽總管在右前，靠肝十二指腸韌帶的游離緣；肝固

25、有動(dòng)脈位于膽總管的左側(cè)，門靜脈居二者之間的后方。,2.大網(wǎng)膜：是連于胃大彎與橫結(jié)腸之間的四層腹膜，形似圍裙。前兩層自胃大彎和十二指腸起始部向下懸垂至骨盆緣，再反折為后兩層向上至橫結(jié)腸。自胃大彎至橫結(jié)腸的一部分大網(wǎng)膜稱胃結(jié)腸韌帶。大網(wǎng)膜具有包圍炎癥病灶而限制炎癥蔓延的作用。,○系膜： 是腹后壁連于內(nèi)位器官的雙層腹膜，兩層腹膜間有血管、神經(jīng)、淋巴等。系膜有：小腸系膜、闌尾系膜、橫結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜、卵巢系膜和輸卵管系

26、膜。 1.小腸系膜： 是連接空、回腸與腹后壁的雙層腹膜。呈扇形,附著于腹后壁的部分為系膜根，全長(zhǎng)15cm。從第二腰椎左側(cè)斜向右下至右骶髂關(guān)節(jié)。依次越過(guò)十二指腸水平部、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、右輸尿管和右腰大肌的前面。系膜內(nèi)有腸系膜上動(dòng)、靜脈及其分支、淋巴管、腸系膜淋巴結(jié)、神經(jīng)叢及脂肪組織等。 2.闌尾系膜： 是闌尾與小腸系膜下端之間的雙層三角形腹膜皺襞。內(nèi)有闌尾的血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)。,3.橫結(jié)腸系

27、膜： 是橫結(jié)腸與腹后壁之間的雙層腹膜。其系膜根部從結(jié)腸右曲向左經(jīng)右腎中部的前面，越過(guò)十二指腸降部和胰頭，沿胰的前面至左腎中部的前面，止于結(jié)腸左曲。系膜內(nèi)有中結(jié)腸血管、左右結(jié)腸血管的分支、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)。4.乙狀結(jié)腸系膜： 是連接乙狀結(jié)腸與骨盆壁的雙層腹膜。系膜根附著于左髂嵴至骶骨岬之間。系膜內(nèi)有乙狀結(jié)腸的血管、直腸上血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)。,○韌帶：是腹壁與臟器之間或臟器與臟器之間的雙層或單層腹膜。對(duì)臟器

28、有固定作用。 1.肝鐮狀韌帶：呈矢狀位，自臍至肝的上面，其游離緣內(nèi)有肝圓韌帶。 2.肝冠狀韌帶：呈冠狀位，是膈與肝上面的腹膜移行部，分為左、右肝冠狀韌帶。 3.肝三角韌帶：是肝冠狀韌帶向兩側(cè)的延伸，為左、右肝三角韌帶。 4.肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶：前述，小網(wǎng)膜。,5.脾胃韌帶： 脾門連至胃底的雙層腹膜，內(nèi)有胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管。6.脾腎韌帶： 從脾門連至左腎前面的雙層腹膜，內(nèi)有脾血管和胰尾。7

29、.膈脾韌帶、胃膈韌帶、胃結(jié)腸韌帶8.十二指腸懸韌帶： 是從十二指腸空腸曲至橫結(jié)腸系膜根之間的腹膜皺襞，內(nèi)含十二指腸提肌，起于右膈腳，止于十二指腸空腸曲上部的后面，對(duì)十二指腸空腸曲起固定作用。臨床稱Treitz韌帶。是手術(shù)時(shí)尋找空腸起端的標(biāo)志。,○隱窩和陷凹

30、 1. 隱窩：是腹膜皺襞與皺襞之間或皺襞與壁腹膜之間形成的腹膜腔的凹陷，常見(jiàn)的隱窩有：十二指腸空腸隱窩、盲腸后隱窩、乙狀結(jié)腸間隱窩 等。 2.陷凹：是比隱窩更大的凹陷。在男性有直腸膀胱陷凹。女性有直腸子宮陷凹和子宮膀胱陷凹。 直腸膀胱陷凹和直腸子宮陷凹是男女性腹膜腔的最低部位。腹膜腔的炎性滲出液或膿液聚集在此陷凹內(nèi)，臨床上可經(jīng)直腸前壁或陰道后穹作穿刺或切開(kāi)引流。,○腹膜皺襞： 在腹前壁下部，壁腹膜覆蓋著韌

31、帶和血管，形成五條縱行的腹膜皺襞。皺襞之間形成三對(duì)凹。 1.五條腹膜皺襞： 臍中襞—自膀胱頂向上至臍，內(nèi)有臍尿管索，是胚胎時(shí)期臍尿管的遺跡。臍外側(cè)襞—左右各一，位于臍中襞的兩側(cè)，內(nèi)含臍動(dòng)脈索，是胚胎時(shí)期臍動(dòng)脈的遺跡。腹壁動(dòng)脈襞—左右各一，位于臍外側(cè)襞的外側(cè)。內(nèi)有腹壁下動(dòng)脈。 2.三對(duì)凹： 膀胱上凹—位于膀胱和臍中襞與臍外側(cè)襞之間。腹股溝內(nèi)側(cè)凹—位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)部的上方，臍外側(cè)襞與腹壁動(dòng)脈襞之間。此凹與淺環(huán)對(duì)應(yīng)。

32、腹股溝外側(cè)凹—位于腹股溝韌帶中部的上方，腹壁動(dòng)脈襞的外側(cè)，深環(huán)位于此凹內(nèi)。,◎網(wǎng)膜囊： 網(wǎng)膜囊是腹膜腔的一部分，可看作是腹膜腔的一個(gè)較大隱窩，位于小網(wǎng)膜與胃的后方。其境界是： 前壁：小網(wǎng)膜、胃后面的臟腹膜和大網(wǎng)膜的前兩層 后壁：覆蓋于胰、左腎上腺、左腎的腹膜和大網(wǎng)膜的后 兩層 上壁：肝尾狀葉和膈下面的壁腹膜 下壁：橫結(jié)腸及其系膜 左壁：脾胃韌帶

33、和脾腎韌帶 右壁：為網(wǎng)膜孔，網(wǎng)膜孔是網(wǎng)膜囊與腹膜腔之間的唯一 通道，可通過(guò)1~2個(gè)手指。,該孔的邊界由下列結(jié)構(gòu)圍成： 前界：肝十二指腸韌帶的游離緣 上界：肝尾狀葉 下界：十二指腸上部 后界：覆蓋于下腔靜脈前面的腹膜 因?yàn)榫W(wǎng)膜囊是一個(gè)盲囊，當(dāng)囊內(nèi)因感染而積液或積膿時(shí)（如胃后壁穿孔），開(kāi)始只局限于囊內(nèi)

34、，液體量增到一定程度時(shí)，方經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹膜腔。這對(duì)疾病的早期診斷增加了一定困難。,,◎腹膜腔的分區(qū)及間隙 以橫結(jié)腸及其系膜為界，將腹膜腔分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)。 ○結(jié)腸上區(qū)的間隙稱膈下間隙，被肝分為肝上間隙和肝下間隙。 肝上間隙:被肝鐮狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙，左肝上間隙又被左三角韌帶分為左肝上前間隙和左肝上后間隙。此外，冠狀韌帶的兩層間的裸區(qū)與膈之間還有膈下腹膜外間隙。 肝下間隙:被肝圓韌帶分為右肝下間

35、隙和左肝下間隙，左肝下間隙又被小網(wǎng)膜和胃分為左肝下前間隙和左肝下后間隙。,○結(jié)腸下區(qū)的間隙 被小腸系膜和升、降結(jié)腸分為四部分分別稱為外側(cè)溝和系膜竇。 升結(jié)腸外側(cè)溝：向上通右肝下間隙和網(wǎng)膜囊，向下通髂窩和盆腔。 降結(jié)腸外側(cè)溝：上端有膈結(jié)腸韌帶阻斷，向下通入盆腔。 左腸系膜竇：位于小腸系膜根與降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸之間，向下經(jīng)直腸的右側(cè)通盆腔。 右腸系膜竇：位于小腸系膜根與升結(jié)腸、橫結(jié)腸及其系膜的右側(cè)2/3部之間，下方為回

36、腸末端所隔，上方借十二指腸空腸曲與橫結(jié)腸系膜之間的間隙通左系膜竇。,四、腹腔臟器,腹腔臟器分為結(jié)腸上區(qū)的器官、結(jié)腸下區(qū)的器官和腹膜后隙的器官。 結(jié)腸上區(qū)的器官有：肝、肝外膽道、食管腹段、胃、十二指腸、胰、脾等。其中，十二指腸和胰的大部分位于腹膜后隙，為了敘述方便，并入結(jié)腸上區(qū)介紹。 結(jié)腸下區(qū)的器官有：空腸、回腸、盲腸、闌尾和結(jié)腸等器官。腹膜后隙：位于腹后壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，內(nèi)有腎、腎上腺、輸尿管、

37、腹部大血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)等，并有大量的疏松結(jié)締組織，腹膜后隙器官的手術(shù)，多采用腰腹部斜切口經(jīng)腹膜外入路。,結(jié)腸上區(qū)的器官,◎胃 1.位置： 大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于上腹區(qū)。胃賁門在第11胸椎左側(cè)，幽門在第1腰椎右側(cè)。 2.毗鄰： 胃前壁：右側(cè)鄰接左半肝，左側(cè)上部

38、鄰接膈，下部接觸腹前壁。胃后壁：隔網(wǎng)膜囊與胰、左腎上腺、左腎、脾、橫結(jié)腸及其系膜相毗鄰，這些器官共同組成胃床 3.韌帶與網(wǎng)膜： 包括大網(wǎng)膜、胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶、胃膈韌帶、肝胃韌帶、胃胰襞、胃胰韌帶等。,4.血管和淋巴： 胃的動(dòng)脈：來(lái)自腹腔干及其分支，包括胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和胃后動(dòng)脈。 胃的靜脈：與同名動(dòng)脈伴行，均匯入門靜脈系統(tǒng)。其中，胃右靜脈途中收納幽門前靜脈，此靜脈在

39、幽門與十二指腸交界處前面上行，是辨認(rèn)幽門的標(biāo)志。,胃的淋巴： 分區(qū)回流至胃大、小彎血管周圍的淋巴結(jié)群，最后匯入腹腔淋巴結(jié)。包括沿同名血管排列的胃左、右淋巴結(jié)、胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)，以及賁門淋巴結(jié)、幽門上、下淋巴結(jié)、脾淋巴結(jié)。 5.神經(jīng)： 支配胃的神經(jīng)有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)及內(nèi)臟傳入神經(jīng)。 胃的交感神經(jīng)：節(jié)前纖維是內(nèi)臟大神經(jīng)，在腹腔神經(jīng)節(jié)換元后支配胃，通常是抑制胃的分泌和蠕動(dòng)，增強(qiáng)幽門

40、括約肌的張力，并使胃的血管收縮。,胃的副交感神經(jīng)： 節(jié)前纖維來(lái)自迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)前干在賁門處分為肝支和胃前支；迷走神經(jīng)后干在賁門處分為腹腔支和胃后支。胃前支與胃后支分別在胃小彎的淺、深面右行，途中發(fā)出若干分支至胃前、后壁，在角切跡附近的終末分支呈鴉爪形，分布于幽門竇及幽門管。迷走神經(jīng)各胃支在胃壁神經(jīng)叢內(nèi)換元后支配胃腺與肌層，通?？纱龠M(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增強(qiáng)胃的運(yùn)動(dòng)。 胃的感覺(jué)神經(jīng)：

41、胃的痛覺(jué)沖動(dòng)隨交感神經(jīng)傳入脊髓，胃的牽拉感和饑餓感沖動(dòng)則經(jīng)迷走神經(jīng)傳入延髓。,◎十二指腸 1. 位置與分部：整體呈“ C ”形彎曲，包繞胰頭。緊貼腹后壁第1～3腰椎的右前方。按走向分為上部、降部、水平部和升部。 2. 各部毗鄰： 上部：前

42、上方與肝方葉、膽囊相鄰，近幽門處小網(wǎng)膜右緣深側(cè)為網(wǎng)膜孔；下方與胰頭相鄰；后方有膽總管、胃十二指腸動(dòng)脈、門靜脈與下腔靜脈。 降部：前方從上至下有肝右前葉、橫結(jié)腸及其系膜、小腸袢。后方與右腎門及右輸尿管始部相鄰。內(nèi)側(cè)鄰胰頭及膽總管。外側(cè)鄰結(jié)腸右曲。,水平部：橫過(guò)第 3 腰椎前方。上方鄰胰頭；前方有小腸袢、小腸系膜根和其中的腸系膜上血管；后方鄰右輸尿管、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈和脊柱。 升部：右側(cè)鄰

43、胰頭與腹主動(dòng)脈；左側(cè)與后腹壁移行處常形成1～3條腹膜皺襞與相應(yīng)的隱窩。 3. 十二指腸懸肌： 又稱十二指腸懸韌帶或 Treitz 韌帶由纖維組織和肌組織構(gòu)成，連于右膈腳與十二指腸空腸曲，有上提和固定十二指腸空腸曲的作用。,4. 血管 動(dòng)脈：胰十二指腸上前、后動(dòng)脈起于胃十二指腸動(dòng)脈。胰十二指腸下動(dòng)脈起于腸系膜上動(dòng)脈，分為前后兩支，分別與胰十二指腸上前、后動(dòng)脈吻合，形成前、后兩弓，弓上分支營(yíng)養(yǎng)十二

44、指腸和胰頭。此外十二指腸上部還有胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出的十二指腸上動(dòng)脈和十二指腸后動(dòng)脈以及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的返支和胃右動(dòng)脈的小支供應(yīng)。 靜脈：多與相應(yīng)動(dòng)脈伴行，除胰十二指腸上后靜脈直接匯入門靜脈，其它靜脈均匯入腸系膜上靜脈。,◎肝

45、 1.位置： 大部分位于右季肋區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。 2.毗鄰： 肝右半部：膈面借膈與右肋膈隱窩和右肺底相鄰，臟面與右腎上腺、右腎、十二指腸上部及結(jié)腸右曲相鄰。肝左半部：膈面借膈與心的下面相鄰，后緣近左縱溝處與食管相接觸，臟面與胃前面小彎側(cè)相鄰。 3.體表投影： 第一點(diǎn)為右鎖骨中線與第5肋相交處；第二點(diǎn)為右腋中線與第10肋下1.5 cm的相交處；第三點(diǎn)為左第6

46、肋軟骨距前正中線左側(cè)5cm處。第一點(diǎn)與第二點(diǎn)的連線為肝右緣。第一點(diǎn)與第三點(diǎn)的連線為肝上界。第二點(diǎn)與第三點(diǎn)的連線相當(dāng)于肝下緣。,4.肝門： 肝臟面的橫溝稱肝門或第一肝門，有肝左、右管，肝門靜脈左、右支和肝固有動(dòng)脈左、右支，淋巴管及神經(jīng)等出入。在肝膈面腔靜脈溝的上部，肝左、中、右靜脈出肝處稱第二肝門。在腔靜脈溝下部，有右半肝臟面的副肝右靜脈及尾狀葉的一些肝小靜脈出肝處稱第三肝門。5.肝蒂： 出入肝門的肝管、肝固有動(dòng)脈、肝

47、門靜脈、淋巴管和神經(jīng)等的總稱。行于肝十二指腸韌帶內(nèi)。,,◎肝外膽道：由左、右肝管，肝總管，膽囊和膽總管組 成。 1.膽囊: 位置: 借疏松結(jié)締組織附于肝臟面的膽囊窩內(nèi)。 毗鄰: 上方為肝，下后為十二指腸及橫結(jié)腸，左為幽門，右為結(jié)腸右曲，前為腹前壁。

48、膽囊底的體表投影: 右鎖骨中線或右腹直肌外緣與右肋弓的交點(diǎn)處。,,膽囊三角: 由膽囊管、肝總管和肝下面三者圍成。膽囊動(dòng)脈: 常于膽囊三角內(nèi)起自肝右動(dòng)脈。變異的動(dòng)脈起自肝固有動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈左支、胃十二指腸動(dòng)脈或具有雙膽囊動(dòng)脈等。變異的動(dòng)脈常行于肝總管或膽總管的前方。2.肝管、肝總管: 肝左、右管在肝門處匯合成肝總管。肝右管短粗，與肝總管之間的角度較大。肝

49、左管細(xì)長(zhǎng)，橫位，與肝總管之間的角度較小。肝總管下端與膽囊管匯合后稱膽總管。,3.膽總管: 長(zhǎng)度因膽囊管與肝總管匯合部位的高低而有變化，直徑超過(guò)1cm時(shí)，視為病理狀態(tài)(膽總管下端梗阻等) 。 膽總管的分段與毗鄰關(guān)系: 第一段: 十二指腸上段，在肝十二指腸韌帶右緣內(nèi)行走。膽總管切開(kāi)探察引流術(shù)在此段進(jìn)行。 第二段: 十二指腸后段，位于十二指腸上部的后面

50、，行于下腔靜脈的前方，門靜脈的右方。 第三段: 胰腺段，此段上部多由胰頭后方經(jīng)過(guò)；下部被一薄層胰腺組織覆蓋，位于膽總管溝中。胰頭癌或慢性胰腺炎時(shí), 此段膽總管常受累而出現(xiàn)梗阻性黃疸。,第四段: 十二指腸壁段，斜穿十二指腸降部中份的后內(nèi)側(cè)壁，與胰管匯合后略呈膨大，形成肝胰壺腹, 又稱Vater壺腹。 壺腹周圍有括約肌并向腸腔突出, 使十二指腸粘膜隆起形成十二指腸大乳頭。肝胰壺腹

51、借乳頭小孔開(kāi)口于十二指腸腔。 此處的括約肌包括三部分: 膽總管括約肌、胰管括約肌和肝胰壺腹括約肌。統(tǒng)稱為Oddi括約肌。,◎胰 1.位置: 位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，橫過(guò)第1、2腰椎前方，在網(wǎng)膜囊后面，其右側(cè)端較低，被十二指腸環(huán)繞，左端側(cè)較高，靠近脾門。通常將胰分為頭、頸、體、尾四部分。 2.各部毗鄰: 胰頭: 位于第2腰椎右側(cè)，被十二指腸環(huán)繞。胰頭下部有向左突出的鉤突，繞經(jīng)腸系膜上動(dòng)、靜脈的后

52、方。胰頭的前面有橫結(jié)腸系膜根越過(guò)，后面有下腔靜脈、右腎靜脈及膽總管等。 胰頸: 胰頭與胰體之間較窄的部分。其后面有腸系膜上靜脈通過(guò)，并與脾靜脈在胰頸后面匯合成肝門靜脈。 胰體: 位于第1腰椎平面,其前面隔網(wǎng)膜囊與胃后壁相鄰，后面有腹主動(dòng)脈、左腎上腺、左腎及脾靜脈。 胰尾: 行經(jīng)脾腎韌帶的兩層腹膜之間達(dá)脾門。,3.胰管與副胰管: 胰管位于胰實(shí)質(zhì)內(nèi)，橫貫胰腺全長(zhǎng)，通常與膽總管匯合形成肝胰壺腹，開(kāi)口于十

53、二指腸大乳頭。副胰管位于胰頭上部，胰管的上方，開(kāi)口于十二指腸小乳頭。4.胰的動(dòng)脈: 由胰十二指腸上動(dòng)脈、胰十二指腸下動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈、胰下動(dòng)脈(胰橫動(dòng)脈) 、脾動(dòng)脈胰支和胰尾動(dòng)脈。,,◎脾 1.位置: 位于左季肋區(qū)肋弓深處，其長(zhǎng)軸與第10肋一致。 2.毗鄰: 脾的膈面與膈、膈結(jié)腸韌帶接觸；臟面前上份與胃底相鄰，后下份與左腎、左腎上腺相鄰；脾門鄰近胰尾。 3.韌帶: 脾有四條韌帶與鄰近器官相

54、連。 胃脾韌帶: 位于脾門和胃大彎之間、其上份內(nèi)有胃短動(dòng)、靜脈，下份有胃網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈。 脾腎韌帶: 位于脾與左腎的前面，韌帶內(nèi)有脾血管、淋巴管神經(jīng)和胰尾等。 膈脾韌帶: 由脾腎韌帶向上延伸至膈。 脾結(jié)腸韌帶: 位于脾前端與結(jié)腸左曲之間。,,4.血管: 脾動(dòng)脈起自腹腔干，沿胰上緣走向左側(cè)至脾。 脾靜脈，其管徑比脾動(dòng)脈大一倍，多在脾動(dòng)脈的后下方，走

55、在胰后面橫溝中，在胰頸處與腸系膜上靜脈匯合成肝門靜脈。,結(jié)腸下區(qū)的器官,◎空腸及回腸 1.位置: 空腸占近側(cè)的2/5，主要盤曲于結(jié)腸下區(qū)的左上部；回腸占遠(yuǎn)側(cè)的3/5，盤踞結(jié)腸下區(qū)的右下部，并垂入盆腔。 2.形態(tài)結(jié)構(gòu): 空腸管徑較粗，壁較厚，色較紅，富血管，粘膜環(huán)狀皺襞密而高，粘膜內(nèi)散在孤立淋巴濾泡，系膜內(nèi)血管弓和脂肪較少?；啬c管徑細(xì)，壁較薄，顏色稍白，血管比較少，環(huán)狀皺襞疏而低，粘膜內(nèi)除有孤立淋巴濾泡外，還有集合

56、淋巴濾泡，系膜內(nèi)血管弓和脂肪較多。,3.腸系膜: 系膜根15cm，從第2腰椎左側(cè)斜向右下，達(dá)右骶髂關(guān)節(jié)前方。系膜的腸緣連于空、回腸的系膜緣，平均長(zhǎng)達(dá)410 cm。腸系膜為雙層腹膜結(jié)構(gòu)，其間含血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)和脂肪組織。系膜緣處腸壁與兩層腹膜圍成系膜三角。 4.Meckel憩室: 是胚胎卵黃囊近側(cè)端殘留未閉的剩件，出現(xiàn)率約2%，一般位于回腸末端距回盲瓣50～100cm處。,◎盲腸和闌尾

57、 ○盲腸: 大腸的起始部，位于右髂窩內(nèi)。盲腸左側(cè)接回腸末端，后內(nèi)側(cè)壁有闌尾附著，上方延續(xù)升結(jié)腸，右側(cè)為右結(jié)腸旁溝，后方鄰髂腰肌，前面鄰腹前壁，常為大網(wǎng)膜覆蓋。回腸末端通入盲腸，開(kāi)口處粘膜形成上、下兩襞，稱回盲瓣。 ○闌尾: 體表投影:臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處McBurney點(diǎn)?；蜃?、右髂前上棘連線的右、中1/3交界處Lanz點(diǎn)。 常見(jiàn)位置:回腸前位、盆位、盲腸后位、回腸后位和盲腸下位

58、 尋找闌尾的方法:三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)?！蚪Y(jié)腸 1.分部: 升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸。 2.特點(diǎn): 結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂 3.毗鄰:,◎結(jié)腸 1.分部: 升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸四部 2.結(jié)構(gòu)特點(diǎn): 結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂 3.各部毗鄰: 升結(jié)腸: 內(nèi)側(cè)為右系膜竇及回腸腸袢，外側(cè)與腹壁之間形成右結(jié)腸旁溝。 結(jié)腸右曲: 后鄰右腎，內(nèi)側(cè)與十二指腸

59、相鄰，前上方有肝右葉與膽囊。 橫結(jié)腸: 上方與肝、胃相鄰，下方為空、回腸。 結(jié)腸左曲: 后方貼靠胰尾與左腎，前方鄰胃大彎。,降結(jié)腸:內(nèi)側(cè)為左系膜竇及空腸腸袢，外側(cè)為左結(jié)腸旁溝。 乙狀結(jié)腸: 呈乙狀彎曲跨過(guò)左側(cè)髂腰肌、髂外血管、精索內(nèi)血管、及輸尿管前方降入盆腔，平第3骶椎續(xù)于直腸。 4.血管: 動(dòng)脈:包括起自腸系膜上動(dòng)脈的回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈。起自腸系膜下動(dòng)脈的左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈。 靜

60、脈:結(jié)腸左曲以上的靜脈經(jīng)與動(dòng)脈同名靜脈匯入腸系膜上靜脈；左曲以下的靜脈匯入腸系膜下靜脈。,肝門靜脈,◎組成: 主要由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成，由于腸系膜下靜脈及胃左靜脈匯入部位的不同，門靜脈的組成有不同類型。匯合部位一般在胰頸的后方?！蚺? 肝門靜脈行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，其右前方為膽總管，左前方為肝固有動(dòng)脈，后方隔網(wǎng)膜孔與下腔靜脈相對(duì)?！?qū)僦? 主要有腸系膜上靜脈、脾靜脈、胃左

61、靜脈和腸系膜下靜脈。此外還有胃右靜脈、膽囊靜脈和附臍靜脈,◎門—腔靜脈間的吻合: 1.門靜脈系統(tǒng)的胃左靜脈，在食管下段，與腔靜脈系統(tǒng)奇靜脈的食管靜脈相吻合。 2.門靜脈系統(tǒng)的腸系膜下靜脈的直腸上靜脈，在直腸下段與腔靜脈系統(tǒng)的髂內(nèi)靜脈的直腸中、下靜脈相吻合。 3.門靜脈系統(tǒng)的附臍靜脈，在臍周圍，向上與腹壁上靜脈及胸腹壁靜脈相吻合，與上腔靜脈相交通；向下與腹壁下靜脈及腹壁淺靜脈相吻合，與下腔靜脈相交通。,

62、五、腹膜后隙,◎腹膜后隙: 位于腹后壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，上方至膈，下達(dá)骨盆上口的骶岬。此間隙上經(jīng)腰肋三角與后縱隔相通，下與盆腔腹膜后間隙延續(xù)。 腹膜后隙內(nèi)有: 腎、腎上腺、輸尿管、腹部大血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)等重要結(jié)構(gòu)，并有大量的疏松結(jié)締組織，上述器官的手術(shù)，多采用腰腹部斜切口經(jīng)腹膜外入路。,◎腎 1.位置: 位于脊柱兩側(cè)，貼附于腹后壁。 以椎骨為標(biāo)志，右腎上端平第12胸椎，下端平第3腰椎；左

63、腎上端平第11胸椎，下端平第2腰椎。以第12肋為標(biāo)志，第12肋斜過(guò)左腎后面的中部；斜過(guò)右腎后面的上部。 腎門的體表投影: 在腹前壁位于第9肋前端，在腹后壁位于第12肋下緣與豎脊肌外緣的交角處，此角稱腎角或脊肋角。,2.毗鄰: 腎的上方與腎上腺相鄰，兩者共同由腎筋膜包繞。內(nèi)下方以腎盂續(xù)輸尿管。左腎的內(nèi)側(cè)有腹主動(dòng)脈，右腎的內(nèi)側(cè)有下腔靜脈。兩腎的內(nèi)后方分別有左、右交感干。腎前方的毗鄰左、右不同。左腎前面的上部有胃后壁，中部有胰橫

64、過(guò)，下部有空腸袢和結(jié)腸左曲；右腎前面的上部為肝右葉，下部為結(jié)腸右曲，內(nèi)側(cè)為十二指腸降部。,,,根據(jù)毗鄰關(guān)系， 右腎手術(shù)時(shí)，需注意保護(hù)下腔靜脈和十二指腸降部。 左腎手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意勿傷及胰體和胰尾。,3.腎門、腎竇、腎蒂 腎門: 腎內(nèi)緣中部的凹陷處稱腎門，是腎血管腎盂神經(jīng)和淋巴管出入腎的部位。腎門為四邊形，其邊緣稱為腎唇。 腎竇: 由腎門深入腎實(shí)質(zhì)所圍成的腔隙稱腎竇，內(nèi)有腎動(dòng)脈的分支、腎

65、靜脈的屬支、腎盂、腎大盞、腎小盞、神經(jīng)、淋巴管和脂肪組織。 腎蒂: 由出入腎門的腎血管、腎盂、神經(jīng)和淋巴管等組成。腎蒂主要結(jié)構(gòu)的排列由前向后依次為:腎靜脈、腎動(dòng)脈和腎盂,由上向下依次為:腎動(dòng)脈、腎靜脈和腎盂。,4.腎段: 腎動(dòng)脈(一級(jí)支) ，進(jìn)入腎門前分為前、后兩干(二級(jí)支),由前、后干分出段動(dòng)脈(三級(jí)支) 。每一段動(dòng)脈分布的腎實(shí)質(zhì)區(qū)域，稱為腎段。腎段共有五個(gè):上段、上前段、下前段、下段和后段。5.被膜: 腎的被膜有三

66、層，由外向內(nèi)依次為腎筋膜、脂肪囊和纖維囊。,◎輸尿管 1.分部: 通常將輸尿管分為三部 ①腹部:自起始處至跨越髂血管處②盆部:從跨越髂血管處至膀胱壁③壁內(nèi)部:斜穿膀胱壁。 2.輸尿管腹部的位置:緊貼腰大肌前面向內(nèi)下斜行，其體表投影:在腹前壁與半月線相當(dāng)；在腹后壁約與腰椎橫突尖端所作的連線一致。 3.輸尿管腹部的毗鄰:右輸尿管腹部的前方有:十二指腸降部、升結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管、精索內(nèi)血管、回腸末段，并與盲腸及闌尾鄰近。左

67、輸尿管腹部的前方有:十二指腸空腸曲、降結(jié)腸血管、精索內(nèi)血管。,4.輸尿管腹部的血供: 多源性，其上部由腎動(dòng)脈的分支供應(yīng)；下部由腹主動(dòng)脈、睪丸(卵巢)動(dòng)脈、第1腰動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等分支供應(yīng)。 5.輸尿管的三個(gè)狹窄: 第1狹窄位于腎盂與輸尿管的連接處；第2狹窄為跨越髂血管處；第3狹窄為斜穿膀胱壁處。狹窄處常是結(jié)石的阻塞部位，尤其是第1狹窄的病變，是導(dǎo)致腎盂積水的重要病因之一。,◎腎上腺

68、 1.位置:位于腹膜后隙內(nèi)脊柱的兩側(cè)，兩腎的上端，約平第11胸椎高度。 2.形態(tài):左側(cè)為半月形，右側(cè)呈三角形。 3.毗鄰:左腎上腺前面的上部借網(wǎng)膜囊與胃后壁相隔，下部與胰尾、脾血管相鄰，內(nèi)側(cè)緣接近腹主動(dòng)脈。右腎上腺的前面為肝，內(nèi)側(cè)緣緊鄰下腔靜脈。左、右腎上腺的后面為膈。兩腎上腺之間有腹腔叢。 4.動(dòng)脈:腎上腺上動(dòng)脈起自膈下動(dòng)脈；腎上腺中動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈；腎上腺下動(dòng)脈起自腎動(dòng)脈。 5.靜脈:左腎上腺