2016下肢靜脈血栓的預(yù)防策略

1、深靜脈血栓的預(yù)防策略,自貢市第四人民醫(yī)院 繆春梅,,,,,,Chapter.1,VTE的背景DVT的病因DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預(yù)防策略,背景,世界性的醫(yī)療保健問題發(fā)病率高、死亡率高、 漏診率高VTE=DVT+PTE,背景,據(jù)統(tǒng)計，普通人群中VTE發(fā)病率為1-3/1000，在西方國家PTE被列為常見的三種心血管疾病之一，在美國，每年有1

2、0~30萬人死于靜脈血栓，相關(guān)住院人數(shù)超過50萬，患病率還在逐年上升。在歐洲，每年有50萬人因此死亡，超過艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人數(shù)之和。在中國一直被認(rèn)為是少見疾病，但進(jìn)入21世紀(jì)后國內(nèi)靜脈血栓診斷病例數(shù)迅速增加。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院診斷病例數(shù)近年呈10~30倍增加。骨科住院患者DVT總體發(fā)生率為25.5%～50%。重癥監(jiān)護(hù)病房、慢阻肺、肺癌、老年內(nèi)科住院患者靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)10%~30%。所以我們提高對靜脈血栓的診斷

3、意識和診治水平，降低了漏診率和誤診率。,背景,據(jù)統(tǒng)計，普通人群中VTE發(fā)病率為1-3/1000，在西方國家PTE被列為常見的三種心血管疾病之一，在美國，每年有10~30萬人死于靜脈血栓，相關(guān)住院人數(shù)超過50萬，患病率還在逐年上升。在歐洲，每年有50萬人因此死亡，超過艾滋病、乳腺癌、前列腺癌、交通事故死亡人數(shù)之和。在中國一直被認(rèn)為是少見疾病，但進(jìn)入21世紀(jì)后國內(nèi)靜脈血栓診斷病例數(shù)迅速增加。全國肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組對肺栓塞發(fā)病

4、及診治情況所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院診斷病例數(shù)近年呈10~30倍增加。骨科住院患者DVT總體發(fā)生率為25.5%～50%。重癥監(jiān)護(hù)病房、慢阻肺、肺癌、老年內(nèi)科住院患者靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)10%~30%。所以我們提高對靜脈血栓的診斷意識和診治水平，降低了漏診率和誤診率。,發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高21世紀(jì)世界性的醫(yī)療保健問題,背景,據(jù)統(tǒng)計，久坐90分鐘會使你的膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)降低50%，因此，關(guān)注靜脈血栓栓塞癥須從每個90分鐘開始，別讓血栓風(fēng)險

5、靠近你?！吧铎o脈血栓形成和肺栓塞可以發(fā)生在任何年齡的人群身上，并非老年人的專利。”,10月13日是世界血栓日,背景,據(jù)統(tǒng)計，久坐90分鐘會使你的膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)降低50%，因此，關(guān)注靜脈血栓栓塞癥須從每個90分鐘開始，別讓血栓風(fēng)險靠近你?！吧铎o脈血栓形成和肺栓塞可以發(fā)生在任何年齡的人群身上，并非老年人的專利?！?10月13日是世界血栓日,預(yù)防靜脈血栓需要“動起來”,國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視,單病種質(zhì)量控 制

6、指標(biāo),國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視,,,,預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓,手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）,國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視：衛(wèi)生部《骨科6個病種臨床路徑》,術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》,國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視,國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視,中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指

7、南》,國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視,,2011.12衛(wèi)生部三級醫(yī)院綜合評審標(biāo)準(zhǔn),評估大型手術(shù)，高危手術(shù)VTE風(fēng)險,建立VTE預(yù)防常規(guī)措施,降低PTE、DVT發(fā)生率，病死率,1 有評估；2 有預(yù)防措施；3 主管部門監(jiān)督職責(zé)；4 分析、反饋以及整改,,我院對VTE防治管理已于充分重視,2016年7月出臺關(guān)于印發(fā)靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案的通知：靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案靜脈血栓栓塞癥（VTE）專家防治小組

8、靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防與處置方案,背景,VTE=DVT+PTE,靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE),深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊 ，占VTE的三分之二,肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）是指靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙,,,DV

9、T和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,Chapter.2,VTE的背景DVT的病因DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預(yù)防策略,,什么原因?qū)е碌腄VT,病因,（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入（3） 血液高凝狀態(tài),血流滯緩,,靜脈淤血,局部組織缺氧,細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺、凝血酶,誘發(fā)血栓,手術(shù)或重病臥床長時間行走長時間乘車船旅行產(chǎn)程過長,

10、,,,血流滯緩,,靜脈淤血,局部組織缺氧,細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺、凝血酶、血清素和組胺,誘發(fā)血栓,手術(shù)或重病臥床長時間行走長時間乘車船旅行產(chǎn)程過長,,,,血流滯緩是造成血栓形成的重要因素,血管壁損傷,,生理條件下,靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì),血管壁損傷后,上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。,,,血液高凝狀態(tài),休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、

11、組織壞死輸血反應(yīng),長期使用雌激素肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體,紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥,,總體來說：圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓性疾病質(zhì)量控制指標(biāo)-1,,預(yù)防深靜脈血栓,高齡（大于60歲）有心血管疾病史、有血栓史手術(shù)時間3小時以上,心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)置換、盆腔等大型手術(shù),,,Chapter.3,VTE的背景DVT的病因及危險因素

12、DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預(yù)防及護(hù)理,DVT的分型,根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：1） 周圍型 2）中央型3）混合型,DVT的分型,周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。,DVT的分型,中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。,,

13、,,,DVT的分型,混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,DVT的臨床表現(xiàn),急性期主要表現(xiàn)為：疼痛下肢腫脹代償性淺靜脈曲張全身反應(yīng),DVT 病人相當(dāng)一部分并無癥狀,DVT的臨床表現(xiàn),疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出

14、現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。,DVT的臨床表現(xiàn),腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。,DVT的臨床表現(xiàn),淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。,DVT的臨床表現(xiàn),全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛

15、劇烈，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克的發(fā)生。,Chapter.4,VTE的背景DVT的病因及危險因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預(yù)防及護(hù)理,DVT的診斷,根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種： 多

16、普勒超聲檢查 Ⅰ125纖維蛋白原攝入檢查 靜脈造影 D2聚體,DVT的診斷多普勒超聲,多普勒超聲：能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓，是一種簡便有效無創(chuàng)的檢查方法，對血栓的檢測有較高的敏感性和特異性，可在一定程度上代替靜脈造影檢查。,DVT的診斷 Ⅰ125纖維蛋白原攝入,Ⅰ125纖維蛋白原攝入檢查：包含放射性核素Ⅰ125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通過對其進(jìn)行掃描

17、從而形成放射顯影，以此判斷有無血栓形成。,DVT的診斷靜脈造影,靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯影，準(zhǔn)確的判斷有無血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型： 閉塞或中斷 充盈缺損 再通,DVT的診斷 實驗室檢查—D2聚體（ 0-0.3mg/L ）,D二聚體（D-dimer）檢查，D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解

18、活動，D-二聚體就會升高，D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓，D二聚體陽性者，需要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查。,Chapter.5,VTE的背景DVT的病因及危險因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預(yù)防策略,DVT的治療,溶栓治療介入放射治療手術(shù),DVT的治療溶栓治療,溶栓治療：抗凝溶栓祛聚,DVT的治療溶栓治療,抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對已

19、經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。,DVT的治療溶栓治療,溶栓：通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通暢8萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個月后療效明顯下降。,DVT的治療溶栓治療,祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口

20、服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。,DVT的治療介入放射治療,通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位?？鼓齽?yīng)用低分子量肝素鈣，6000單位皮下注射，1日2次，持續(xù)3-5天，口服華法林。,DVT的治療介入放射治療,下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。

21、,DVT的治療手術(shù)療法,適應(yīng)癥：下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術(shù)取栓。但對于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙，則常需手術(shù)取栓。,經(jīng)股入路,經(jīng)頸入路,經(jīng)頸回收,,取出的血栓,Chapter.5,VTE的背景DVT的病因DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療DVT的預(yù)防策略,,DVT的預(yù)防策略：危險因素,,,,,,DVT的預(yù)防策略：風(fēng)險評估,1﹚Caprini血栓風(fēng)險評估量表2﹚下肢靜脈彩超檢查,DVT的

22、預(yù)防策略,圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓性疾病質(zhì)量控制指標(biāo)：外科手術(shù)患者在手術(shù)前24小時或手術(shù)后施行預(yù)防深靜脈栓塞,,AORN 美國手術(shù)注冊護(hù)師協(xié)會 AORN Guideline for Prevention of Venous Stasis,術(shù)前對所有的患者進(jìn)行V

23、TE、DVT或者PE的危險因子評估如果定購IPC保證其使用恰當(dāng)，并按廠家建議使用術(shù)中在術(shù)前對患者危險因子評估后，保證抗血栓襪和IPC正確穿戴在患者身上、抗凝藥規(guī)定使用 在患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后，IPC機(jī)器應(yīng)該在全身麻醉和局 部麻醉以前啟動如果使用壓力腿套，注意避免壓力帶的壓力過大，充氣時間過長術(shù)后確保IPC儀器沒有妨礙走動。確保IPC只在很短的時間內(nèi)停止工作。確保護(hù)理護(hù)士使IPC儀器置于工作

24、狀態(tài)，并正常工作。,,DVT的預(yù)防策略：一般預(yù)防,（1）體位 術(shù)后可抬高雙下肢20-30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5-10度，避免膝關(guān)節(jié)過伸，利用重力原理，促進(jìn)靜脈回流，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。,DVT的預(yù)防策略：一般預(yù)防,（2）飲食調(diào)節(jié)： 術(shù)后應(yīng)以“活血化瘀”為主要原則，宜進(jìn)食活血祛濕利水的食物，如茄子、冬瓜、西瓜、綠豆湯、木耳等，多飲水及適當(dāng)粗纖維食物，以降低的粘稠度，保持大便通暢

25、及避免便秘時用力排便致腹壓增高，影響下肢靜脈回流或腹壓突然增高致血栓脫落。,一般預(yù)防,DVT的預(yù)防策略：一般預(yù)防,(3)下肢按摩： 術(shù)后盡早做雙下肢按摩，人力擠壓腓腸肌可加速下肢血流速度，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，其方法簡單，無不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)適用，效果明顯，而且按摩雙下肢可增加舒適感，易被患者接受。,DVT的預(yù)防策略：一般預(yù)防,(3)下肢按摩： 術(shù)后盡早做雙下肢按摩，人力擠壓腓腸肌可加速下肢血流速度，從而促進(jìn)下肢血液

26、循環(huán)，其方法簡單，無不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)適用，效果明顯，而且按摩雙下肢可增加舒適感，易被患者接受。,若發(fā)生DVT,則禁忌熱敷和按摩患肢,DVT的預(yù)防策略：一般預(yù)防,（4）圍手術(shù)期的營養(yǎng)手術(shù)當(dāng)日飲食和輸液管理麻醉前6小時進(jìn)食蛋白質(zhì)（雞蛋）麻醉前4小時進(jìn)食碳水化合物（稀飯）麻醉前2小時可飲清飲料（200ml）麻醉清醒可進(jìn)飲，進(jìn)食：嚼口香糖的“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時間多數(shù)患者手術(shù)日均可進(jìn)食2-3餐輸液

27、量可控制在1500ml左右,DVT的預(yù)防策略：一般預(yù)防,（5）血液管理住院前可做貧血篩查，糾正Hb≥110g/L術(shù)中做好控制性降壓：收縮壓控制在110-90mmHg,有效減少出血術(shù)中出血量大于400ml可以采用血液回輸術(shù)中氨甲環(huán)酸的應(yīng)用（止血與抗凝要平衡-術(shù)后6-8小時內(nèi)應(yīng)用抗凝血藥，出血明顯可酌情延后）,DVT的預(yù)防策略：一般預(yù)防,（6）早期活動： 早期適量運(yùn)動是預(yù)防DVT的最佳措施，鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)行功能

28、鍛煉，盡早開始足、趾、踝關(guān)節(jié)主動活動，并多做深呼吸及咳嗽動作，病情許可可盡可能早期下床活動。,活動方法,,直腿抬高訓(xùn)練股四頭肌肌力,,踝泵運(yùn)動,踝泵運(yùn)動流程,踝泵運(yùn)動流程,評估患者病情、解釋目的取得配合,平臥，膝部伸直,跖曲：踝關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端最大限度伸直（40-50度），最大限度保持,以踝關(guān)節(jié)為中心，做360度繞環(huán)，盡力保持動作幅度最大,背伸：踝關(guān)節(jié)向近端最大限度背曲（20-30度），最大限度保持10秒,,,,,DVT的預(yù)防策略：一般

29、預(yù)防,（7）保護(hù)血管：在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，故應(yīng)減少或避免下肢動靜脈穿刺。長期輸液者，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺。拔針后按壓時間不宜過長，避免局部血栓形成。,DVT的預(yù)防策略：一般預(yù)防,（8）病情觀察： 傾聽患者主訴，觀察患肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度和足背動脈搏動情況，必要時測量肢體的周徑。,,,1確定髕骨位置,2髕骨上緣10cm、15cm

30、,3測量周徑,4記錄患肢周徑,,,6加以比較,7記錄小腿周徑,5記錄健肢周徑,注意事項：1）充分暴露測量部位；2）測量部位和擺放體位要一致，卷尺松緊要一致；3）測量要客觀，不要有主觀個人因素。,,DVT的預(yù)防策略：藥物預(yù)防種類,術(shù)后早期使用藥物是預(yù)防DVT的主要方法，常用藥物有：普通肝素低分子肝素Xa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班）維生素K拮抗劑（如華法林）低分子右旋糖酐、丹參等。,DVT的預(yù)防策略：藥物預(yù)防的方

31、法,術(shù)前12小時或術(shù)后12~24小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4小時）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4~6小時開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。戊聚糖鈉：2.5mg,術(shù)后6~8小時開始應(yīng)用。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥時間時監(jiān)測，INR維持在2.0~2.5,勿超過3.0。,DVT的預(yù)防策略：藥物預(yù)防的方法,上述三種抗凝方法的任一用藥時間一般不少于7~10天，但髖膝關(guān)節(jié)置換可以用致35天。上述藥物的聯(lián)合

32、應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖苷、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓。不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。,DVT的預(yù)防策略：機(jī)械預(yù)防,（1）加壓彈力襪： 借助專業(yè)的壓力梯度設(shè)計：由腳踝處逐漸向上遞減，通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促進(jìn)靜脈血液回流心臟，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)。,DVT的預(yù)防策略：機(jī)械預(yù)防,（2）氣壓治療： 通過周期性加壓、減壓的機(jī)械

33、作用加速下肢靜脈血流速度，促進(jìn)淤血靜脈排空，同時預(yù)防凝血因子的聚集及對對血管內(nèi)膜的粘附，對DVT具有很好的預(yù)防作用。,DVT的預(yù)防策略：機(jī)械預(yù)防,（3）足底靜脈泵： 類似一個強(qiáng)有力的生理血泵，人負(fù)重或行走時，足底靜脈叢血液被擠入下肢深靜脈，在站立位時將血液從足底回流至右心房而不需要肌肉收縮協(xié)助，足底靜脈泵可使血流快速提高，能有效降低DVT的發(fā)生。,機(jī)械預(yù)防,(4)SCDTM感應(yīng)抗血栓泵：具有電腦監(jiān)測調(diào)

34、控，自動感應(yīng)血管充盈，調(diào)整充排氣時間的壓力設(shè)計，由于周期性加壓、減壓的機(jī)械作用，產(chǎn)生搏動性的血流通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，有效預(yù)防DVT的發(fā)生。,案例分享1,患者，鄭家湘，女，46歲，因“跌傷致右大腿疼痛伴活動受限1周”門診以“右股骨下段粉碎骨折”收住院，入院時生命體征正常，右下肢腫脹明顯，右大腿遠(yuǎn)端畸形、壓叩痛明顯，可捫及骨擦感及異?；顒樱蚁リP(guān)節(jié)活動受限，肢端感覺、循環(huán)正常。入院后彩超檢查示：

35、右側(cè)腘靜脈、脛后靜脈、右小腿肌間靜脈血栓形成。入院后予患肢簡易支具固定制動，靜脈輸注甘露醇、丹參注射液、低分子右旋糖苷、皮下注射低分子肝素鈉等活血化瘀、擴(kuò)血管、溶栓等治療。每天測量患者右下肢周徑變化、觀察肢端循環(huán)，囑患者禁止按摩、熱敷患側(cè)肢體，保持大便通暢。11-4日彩超檢查示：雙側(cè)下肢動靜脈及髂動靜脈未見明顯異常。,彩超檢查示,右側(cè)腘靜脈、脛后靜脈、右小腿肌間靜脈血栓形成,案例分享2,患者，林淑蘭，女，76歲，因“寰樞椎半脫位、

36、頸5椎骨折脫位伴四肢不全癱”收住我科，入院時生命體征正常，查體：頸椎棘突及椎旁扣壓痛明顯，頸椎伸屈及旋轉(zhuǎn)活動受限，雙上肢及臍平面以下感覺減退，雙側(cè)肩外展、屈伸肘肌力2-3級，伸腕肌力0級；右下肢屈髖肌力0級、雙側(cè)伸膝肌力4級，雙下肢肌張力較高，四肢肢端血循環(huán)正常。入院后相關(guān)檢查示：雙下肢動靜脈彩超無異常；核磁共振：肺動脈栓塞；化驗室檢查：腦鈉肽（BNP 188pg/ml 正常值：0-100）；D2聚體大于5mg/l(正常值0-0.3)

37、；血?dú)夥治觯貉醴謮?2 mmHg 。予華法林、低分子肝素鈉溶栓治療。,核磁共振,肺動脈栓塞,,案例分享3,患者，王和平，女，59歲，因“右髕骨粉碎骨折”于11月16日入院，于18日行“右髕骨下極切除髕韌帶重建術(shù)+右下肢長腿石膏托外固定術(shù)”，于12月1日06:50出現(xiàn)自訴心累，呼吸困難，胸悶不適，36.8攝氏度，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓139/100mmHg,血氧飽和度95%，急查胸部增強(qiáng)CT提示左右肺動脈干及分支