危重患者靜脈血栓栓塞癥預防策略

1、危重病靜脈血栓栓塞癥預防策略,,提綱,VTE相關定義VTE流行病學VTE高危因素及風險評估VTE篩查及診斷VTE預防策略,case,患者韓XX，女,91歲。因“突發(fā)右側肢體偏癱、嘔吐、昏迷3小時”于2016-11-4急診入院。既往高血壓病史30年，有慢支病史。PE：BP184/123mmHg。淺昏迷，GCS8分，雙側瞳孔等大，直徑2mm,對光反射遲鈍。心肺聽診無異常。右側肢體肌力Ⅰ級，巴氏征陽性。頭顱CT：左側額顳頂部皮層下

2、出血，量約80ml，破入腦室。,,,入院診斷,腦出血(左側額顳頂大面積腦出血破入腦室)高血壓?。?級，極高危）慢支,診療經過,入院后急診行“開顱血腫清除+去骨板減壓+氣管切開”術，術后予以止血、脫水降顱壓、控制血壓、機械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持、維持電解質酸堿平衡等綜合治療。11月11日、11月15日腰穿，放出少許血性腦脊液。11月16日因“肺部感染、呼吸衰竭”轉入ICU。,轉入情況,PE:T38.5℃,P110bpm,R 30bpm

3、,BP152/89mmHg。淺昏迷，GCS9分，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。兩肺聞及少許濕性啰音,心率110bpm，無雜音。右側肢體肌張力減低，肌力0級，巴氏征陽性?；灒貉Ｒ?guī):WBC26.24x109/L,N0.84，PLT665X109/L;CRP 31，PCT?0.1;凝血系列：PT13.5，TT22.2，APTT20.6，纖維蛋白原2.94，D二聚體3.98，3P（+）;血栓彈力圖：高凝狀態(tài)；腦脊液常規(guī)：紅色渾濁，潘氏

4、試驗陽性。紅細胞計數63000，白細胞計數1194,單核細胞比率34.3，多核細胞比率65.7;腦脊液生化：總蛋白2140.8，糖定量1.33，氯化物123.4。頭顱+胸部CT：顱內出血吸收好轉，慢支并感染，胸腔積液。,,,,,討論,患者VTE風險？是否需要抗凝治療？,一、相關定義,1．DVT ：血液在深靜脈內異常凝結所致的一種靜脈回流障礙性疾病。    2．PTE：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈

5、或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。    3．VTE：DVT和PTE的統(tǒng)稱。 4. PTS: 血栓后綜合征。,二、流行病學,DVT發(fā)生率：ICU5% ～ 90%，入住一周以上增加25-32%。VTE發(fā)生率：ICU28-33%。 AMI 22%，慢性心衰26%，呼衰16.4%， 接受機械通23.5%，AECOPD9.7%，急性腦卒中偏癱30-50%，急性感染性疾病14.3%。住院內科患者4

6、.96-14.9%。PE發(fā)生率：1.9%。 2015內科住院患者VTE預防中國專家建議,發(fā)病率,Geerts WH et al prevention of venous thromboembolism

7、 CHEST 2004:126,,死亡率 DVT引起的PTE，病死率高達50% 每年歐洲VTE死亡數超過交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病導致死亡總和的2倍。 VTE預防率： 國外內科高危39-40%。 國內內科高危13.0-20.2%， ICU16.9%， AECOPD26.6%。,2009

8、ICU預防深靜脈血栓形成指南,推薦意見l：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A) 推薦意見2：應警惕ICU患者無癥狀DVT的發(fā)生(1A) 推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D)推薦意見4：對存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT (1 B)；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯合機械預防（IC）推薦意見5：對存在中度DVT風險并除外高出血風險的

9、ICU患者，應采用LMWH或UFH預防(1A) 推薦意見6：對存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防(2B) 推薦意見7：不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防(1 B),三、VTE高危因素及風險評估,Virchou血栓形成三要素靜脈壁損傷血流滯緩血液高凝狀態(tài)（原發(fā)性、繼發(fā)性）,,,危重患者VTE危險因素,急重癥 嚴重創(chuàng)傷、急性呼衰、心衰、心梗、腦卒中、膿毒癥、APACHE-II>12。

10、基礎或慢性疾病 DVT病史、惡性腫瘤、糖尿病、COPD、慢性心衰、高齡、肥胖、偏癱、靜脈曲張。增加VTE患病危險的治療措施 中心靜脈置管、血液凈化、機械通氣、鎮(zhèn)靜肌松、激素。存在兩項以上危險因素患者發(fā)生VTE風險更高。,危重患者是DVT高危人群,膿毒癥DVT發(fā)生率達5%以上。外科手術后下肢DVT占61.2% 。采血>20次、機械通氣、鎮(zhèn)靜肌松等使DVT發(fā)生風險增加（P75歲，DVT的發(fā)生率增加

11、1倍。有DVT病史者，DVT發(fā)生率增加4.61倍。股靜脈置管者髂股靜脈DVT風險增加6倍。 李少軍. ICU患者深靜脈血栓形成的原因及分析。醫(yī)學信息，2013,中心靜脈置管相關血栓,發(fā)生率2-26%，有臨床癥狀者占5

12、%，尸檢PE發(fā)生率達50%。上肢DVT病人中有65%與中心靜脈插管有關。股靜脈置管后髂股靜脈DVT發(fā)生率21.5%。發(fā)生于導管留置和拔管后。穿刺對血管內皮的損傷，導管留置對靜脈的機械性刺激，輸注液體對血管的化學性刺激，病人自身的凝血機制異常。并發(fā)癥：PE、導管失功、血栓后遺癥。,ICU患者DVT風險評估,中度風險：大多數的普外科、婦產科或泌尿外科手術及非手術長期臥床患者。高度風險：骨科、多發(fā)傷和急性脊髓損傷患者。 危重患

13、者常有一項或多種危險因素。 ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A) 2009年

14、CU預防深靜脈血栓形成指南,四、VTE篩查及診斷,DVT好發(fā)于下肢深靜脈。無癥狀或局部疼痛、壓痛、遠端肢體水腫。發(fā)生于近端腘靜脈以上的DVT是PE栓子的重要來源。,DVT分型,下肢最常見（約90%）。 1.按發(fā)生部位分: （1）周圍型：小腿肌肉靜脈叢 （2）中央型：髂股靜脈血栓形成 （3）混合型：全下肢DVT 2.按嚴重程度分：（1）常見型（2）重癥：股白腫 股青腫,DVT臨

15、床表現,股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白伴體溫升高、心率加快。股青腫：最嚴重。因髂股靜脈及側支全被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血。表現為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色，皮溫低伴水泡，足背動脈搏動消失，體溫升高，如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。,DVT風險,1、PE：90%栓子來自下肢DVT，70%PE合并DVT。中央型DVT導致PE風險高，右下肢DVT

16、脫落風險高于左側。,危重癥發(fā)生DVT的特點,缺乏主訴 意識障礙、機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛……體征不明顯 多發(fā)創(chuàng)傷、組織水腫、肢體制動…… 誤診漏診多 抗凝后靜脈造影檢出率31% ~ 44%，多普勒超聲掃描檢出率是8.6%。 應警惕ICU患者無癥狀DVT的發(fā)生(1A)

17、 2009年ICU深靜脈血栓形成預防指南,DVT診斷—臨床可能性評估（Wells臨床評分）,DVT 相關檢查,影像學：彩超 CTV MRV 靜脈造影 實驗室：高凝狀態(tài) D二聚體,DVT影像學檢查,1.彩超:

18、 診斷率90%，加壓超聲可提高至97%。 以低回聲影、靜脈不可壓陷、遠端靜脈擴張及血流緩慢為特征。 連續(xù)兩次超聲檢查均陰性,低度可能者可排除診斷。高、中度可能者,建議血管造影。 多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D) 2009年ICU深靜脈血栓形成預防指南

19、,DVT影像學檢查,2. 螺旋CT靜脈成像:敏感性、特異性超過90%,可同時檢查腹部、盆腔及下肢深靜脈。3. MRI靜脈成像:主干靜脈顯示準確，小腿靜脈效果欠佳。4.靜脈造影:準確性高。腔內造影劑充盈缺損或突然中斷是特征?？膳袛嘤袩o血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)。,DVT實驗室檢查,1.高凝狀態(tài):活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋由C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。2. D二

20、聚體：特異性差，陽性不能確診DVT，陰性預測價值較高。,DVT診斷流程,PE臨床特征,臨床表現取決于栓子大小、數量及肺循環(huán)狀態(tài)。主要為突發(fā)呼吸困難（84-90%）、胸痛（70%）、咯血（30%）、咳嗽（37%）、暈厥（13%），嚴重時發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。三聯征：胸痛、呼吸困難、咯血 28% 典型ECG: SⅠQⅢTⅢ 15-25%.,PE檢查,血氣分析DD2ECGTEE胸片CTPA放射性核素肺通氣灌注掃

21、描肺動脈造影下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關檢查,疑診PE“三步走”策略,1.臨床可能性評估（常用的評估標準有加拿大的Wells 評分和修正的Geneva評分）；2.早期危險分層；3.逐級選擇檢查明確診斷。

22、 2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南,PE臨床預測Wells 評分,PE臨床預測修正的Geneva評分,PE診斷建議,,PE診斷流程,PE危險度分層,高危：有休克或低血壓中高危：右心室功能障礙+肌鈣蛋白升高中低危：右心室功能正常和/或心臟標志物正常,五、預防策略——指征及方法,進行VTE風險評估。VTE預防前，權衡抗凝及出血利弊。選擇預防

23、措施：機械性預防或/和藥物性預防。,預防原則,1. 建議對所有符合條件的高?；颊呋騊adua評分≥4的 VTE高風險患者進行預防。2.據個體情況選擇一種機械和/或藥物預防措施。3. 預防療程6-14天，目前無證據表明需延長預防時間。4. 預防過程中需動態(tài)評估患者VTE風險和出血。,選擇方案1—Padua風險評估模型,選擇方案2—應進行VTE預防高?；颊?內科住院患者出血風險評估,1、機械預防,患者存在抗凝治療的絕對禁忌

24、證，應選擇機械方法預防DVT。機械預防方法 加壓彈力襪(GCS) 間歇充氣加壓裝置（IPC） 足底靜脈泵（VFP）,機械預防,DVT50%發(fā)生于術中，75%形成于術后最初48小時。機械預防可增加靜脈血流和減少腿部靜脈血流淤滯。 GCS可增加深靜脈流量138%，減少DVT50%。 IPC可增加下肢靜脈血流240%，下肢動脈血流170%。

25、 GCS與IPC合用，可減少70%DVT。,機械預防,對存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT (1 B)。對于血栓形成風險較高伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級加壓襪（GCS）（推薦級別：2C級）或間歇充氣加壓裝置（IPC）（推薦級別：2C級）進行器械血栓預防。對于出血且有大出血可能的重癥患者，建議使用分級加壓襪（GCS）和（或）間歇充氣加壓裝置（IPC）進行器械血栓預防，直至出血風險降為

26、最低（推薦級別：2C級）。ICH患者自住院開始即應給予IPC預防DVT(1A)。 2009ICU深靜脈血栓預防指南

27、 2012ACCP.

28、 2015年美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南,機械預防禁忌證,絕對禁忌證： DVT形成、下肢動脈硬化嚴重、充血性心衰、肢體嚴重水腫及異常（創(chuàng)傷、皮炎、壞疽、近期移植手術、嚴重畸形），其他缺血性血管病變。相對禁忌證： 不能耐受機械預防。,2、 藥物預防,一旦高出血風險降低，應開始藥物預防，可用LMW

29、H與UFH (1 B)。對存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者，應采用LMWH或UFH預防(1A)。 重癥患者建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）進行血栓預防（推薦級別：2C級）。

30、

31、 2009年ICU患者深靜脈血栓預防指南

32、 2012ACCP<抗栓治療與血栓預防指南,藥物預防禁忌證,絕對禁忌證： 活動性大出血或致命性出血相對禁忌證： 臨床可疑但無法證實的出血（引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血）,UFH,療效評價：ICU患者中，使用UFH較安慰劑預

33、防VTE風險降低55%(P<0.05)，顯示UFH預防VTE有效。用量：5000Ｕ,2次/d優(yōu)于3次/d。出現HIT，可導致嚴重的動靜脈血栓。應用UFH中發(fā)生血小板下降超過一半時，應考慮HIT并停用UFH。如必須抗凝，可應用非肝素制劑如阿加曲班、達那肝素、利伐沙班。,LMWH預防,療效評價 多中心研究顯示，LMWH組預防VTE總體比安慰劑減少50%，221例COPD機械通氣那屈肝素組DVT危險減少45%，而大出

34、血發(fā)生率未增加。心衰（Ⅲ Ⅳ級）伊諾肝素40mg/d的VTE 患病率為4%，安慰劑組為14.6%。有效劑量 伊諾肝素 40mg H QD 達肝素 5000Ｕ H QD 療程 6-14d。延長時間可導致大出血風險增加。,UFH和LMWH預防療效比較,在多發(fā)傷和行人工髖關節(jié)和膝關節(jié)置換等具有發(fā)生DVT高度風險的骨科大手術患者中，LMWH預防DVT的效果優(yōu)于UFH。急性缺血性腦卒

35、中無癥狀DVT患病率在UFH組為22%，而在達那肝素和依諾肝素組為13%，尤其對近端DVT預防更有效，不增加出血風險。多項研究結果顯示，LWMH(依諾肝素)在預防DVT方面比UFH更有效。 對存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防(2B)

36、 2

37、009ICU患者深靜脈血栓預防指南,早期與延遲預防比較,一項多中心前瞻性隊列研究評估了315例創(chuàng)傷后失血性休克患者延遲起始預防對DVT發(fā)生率的影響。25%的患者在損傷后的48 h內開始預防，另25%的患者在損傷后至少7 d內無預防。結果顯示，早期預防組患者發(fā)生DVT的風險是5%，而延遲預防組患者發(fā)生DVT的風險增加3倍，提示對DVT高風險患者，早期抗凝藥物預防更有益。,UFH和LMWH,注意腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物對UFH

38、及LMWH血藥濃度及抗凝效果的影響。對急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者，在進行DVT的預防時應慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血。,華法林,最常用的長效抗凝藥，亦是目前惟一在臨床上使用的VK拮抗劑，是DVT長期抗凝治療的主要藥物。因用藥療效個體差異大，需根據凝血指標指導用藥.起效慢，從開始用藥到穩(wěn)態(tài)約需2周，不適用于ICU患者急性期DVT的預防。,阿司匹林,一項多中心隨機對照研究表明，通過靜脈造影或多普勒超聲診斷的DVT的發(fā)生率在阿司

39、匹林預防組是1%，而在安慰劑對照組是1.5%(P = 0.71)，阿司匹林預防DVT無顯著意義。 Gent等對251例髖部手術患者的研究發(fā)現，應用靜脈造影的方法檢出的亞臨床VTE在阿司匹林預防組是44.3%，而在達那肝素組是27.8%(P = 0.028)。而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯合應用時，可增加嚴重出血的風險。不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防(1 B),阿司匹林,對具有發(fā)生動脈粥樣硬化病變風險或已經有動脈粥樣硬化

40、的患者，阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減少嚴重血管栓塞事件的發(fā)生。,基礎預防,飲食指導抬高下肢盡量避免下肢穿刺早期康復訓練(體位、床上或離床運動、儀器輔助治療) 加強監(jiān)護：生命體征、肢體腫脹、凝血指標、 運動反應等,機械與藥物聯合預防,GCS聯合LMWH預防較單用GCS預防，VTE發(fā)生率低（0.8%：8.1%，P=0.01），提示機械與藥物聯合預防 會增強效果。,危重患者VTE預防措施小結,顱內出血危重患者的VTE預防建議

41、,1.比起不預防，建議在入院時開始使用IPC和/或GCS預防VTE。（強烈推薦，高質量證據）2.對血腫無擴大且沒有凝血障礙的患者，建議入院48小時內開始使用預防劑量的UFH或LMWH皮下注射進行VTE預防。（弱推薦，低質量證據）3.對于開始藥物預防的患者，建議持續(xù)使用IPCs機械預防VTE。（弱推薦，低質量證據） 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形

42、成預防指南,動脈瘤性蛛網膜下腔出血的危重患者VTE的預防建議,1.建議在所有aSAH患者使用肝素預防VTE（強烈推薦，高質量證據）,除了那些可能需要手術的有再破裂風險的動脈瘤患者。（強烈推薦，低質量證據）2.建議在aSAH患者一入院就開始使用IPCs預防VTE。（強烈推薦，中等質量證據）3.建議動脈瘤經手術或彈簧圈安全處理至少24 小時后使用UFH預防VTE。（強烈推薦，中等質量證據）

43、 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形成預防指南,腦外傷危重患者的VTE預防建議,1.建議在發(fā)現TBI 24小時內或開顱手術完成24小時內啟動IPC預防VTE，證據支持已在缺血性腦卒中和開顱術后獲得。（弱推薦

44、，低質量證據）2. 建議在發(fā)現TBI和ICH 24–48小時內或開顱手術后24小時內的患者啟動LMWH或UFH進行VTE預防。（弱推薦，低質量證據）。3.建議在TBI患者使用IPC等機械設備進行VTE預防，依據來自其他神經系統(tǒng)損傷（如缺血性腦卒中）的資料。（弱推薦和低質量的證據）。 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形

45、成預防指南,缺血性腦卒中危重患者VTE預防建議,1.建議在所有急性缺血性腦卒中患者盡快啟動VTE預防。（強烈推薦，高質量證據）2.在急性缺血性腦卒中和行動不便的患者，建議首選預防劑量LMWH聯合IPC，次選預防劑量UFH聯合IPC。（強烈推薦，高質量證據）3.由于證據不足，盡管使用CS并非有害但專家組還是不能就使用CS預防VTE發(fā)布建議。4.在進行開顱手術或血管內治療的卒中患者，建議在手術后即刻或血管內治療同時使用UFH、LMWH

46、和/或IPC進行預防 VTE，但血管內治療患者應用rTPA的情況下，預防措施應推遲24小時。（弱推薦，低質量證據） 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形成預防指南,腦瘤危重患者的VTE預防建議,建議對大出血風險低以及缺乏出血性轉化跡象的住院腦腫瘤患者使用LMWH或UFH進行 VTE預防。（強烈推薦推

47、薦，中等質量的證據）。 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形成預防指南,脊髓損傷危重患者的VTE預防建議,1.建議在損傷72 h內盡早開始預防VTE。（強烈推薦，高質量證據）2.不建議單獨使用機械措施預防VTE。（弱推薦，低質量證據）3.建議一旦出血控制就使用LMWH或調整劑量的UFH進行VTE預防。（強烈推

48、薦，中等質量證據）4.如果不能使用LMWH或UFH預防VTE，建議使用IPC機械預防。（弱推薦，低質量證據） 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形成預防指南,神經肌肉疾病危重患者的VTE預防建議,1.建議使用預防劑量的UFH（bid或tid）、LMWH或磺達肝素作為預防VTE的首選方法。（強烈推薦，中等質量的證據）2.建

49、議在藥物預防可能導致出血風險過高的那些患者使用IPC預防VTE。（強烈推薦，中等質量的證據）3.建議在神經肌肉疾病患者聯合藥物和機械（IPC）預防VTE。（弱推薦低質量的證據）4.建議在不能使用藥物預防和IPC的患者只用GCS預防VTE。（弱推薦，低質量證據）5.建議預防VTE要持續(xù)一段較長的時間，至少在急性住院期間，或直到恢復行走的能力。（弱推薦和非常低質量的證據）

50、 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形成預防指南,進行顱內血管內操作患者的VTE預防,1.建議在已經檢測APTT的卒中患者或其它神經性損傷導致偏癱的患者24小時內啟動UFH藥物預防和/或IPC、CS機械預防VTE。（弱推薦，低質量

51、證據）如果在進行rtPA溶栓或使用其它抗血栓藥物，那么要額外謹慎，并在至少24小時后再延遲啟動藥物預防。（弱推薦，低質量證據）2. 擇期手術的患者可以不使用LMWH或UFH ，其可能受益于早期下床活動和/或IPC、CS機械預防。（弱推薦，非常低質量的證據）

52、 2015NCS神經危重癥患者靜脈血栓形成預防指南,小結,危重患者是VTE高危人群，應重視對VTE的預防，