pet在頭頸部惡性腫瘤中的應(yīng)用

1、PET-CT在頭頸部腫瘤中的臨床應(yīng)用,湖北省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心 邱大勝,概 述,PET/CT是正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層(PET)/X-射線計算機(jī)體層 （CT）一體化、有機(jī)地組合而成的影像成像系統(tǒng),PET CT,PET/CT,,,最準(zhǔn)確的腫瘤成像系統(tǒng),顯像流程圖,回旋加速器產(chǎn)生正電子核素,化學(xué)合成模塊合成顯像劑,注射顯像劑,休息，體內(nèi)代謝達(dá)到平衡,PET或PET- CT掃描,圖像融合處理,診斷報告,,,,,,,,F-1

2、8-FDG PET : Mechanism,F-18-Flurodeoxyglucos 6-P-FDG Glucose

3、 CO2 + H2O,,,,Cell,Glucose 6-P-glucose,hexokinase,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（Glut）,細(xì)胞膜表面,己糖激酶,,,細(xì)胞對18F-FDG的攝取量與其葡萄糖代謝率成正比,惡性腫瘤葡萄糖代謝的特點(diǎn),,,,,Normal F-18-PET imaging,,tissue conce

4、ntration (MBq/g) injected dose / body weight,Standardized uptake value (SUV)（標(biāo)準(zhǔn)攝取值）,,SUV =,正常< 2.5,良、惡性的鑒別診斷惡性腫瘤的TNM分期尋找原發(fā)灶提供預(yù)后信息治療方案的影響與療效監(jiān)測鑒別殘余病灶、瘢痕、壞死組織或有無復(fù)發(fā)對放療生物靶區(qū)的確定和實(shí)施精確適形調(diào)強(qiáng)治療具重要價值 體檢早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的腫瘤,PET/CT在

5、腫瘤診治中應(yīng)用,總 論,PET在科研、神經(jīng)、腫瘤這三大領(lǐng)域的應(yīng)用已得到普遍認(rèn)可所有PET的適應(yīng)癥也是PET/CT的適應(yīng)癥一般而言，從PET/CT上得到的解剖細(xì)節(jié)可以合理的評估很多腫瘤性疾病，但其特異性不高 初次診斷或分期時，診斷CT比PET/CT更合適在判斷再分期、療效評估以及復(fù)發(fā)時，需根據(jù)初次影像學(xué)表現(xiàn)選擇診斷CT或PET/CT,PET應(yīng)用于腫瘤時掃描范圍通常為顱底至股骨中段以下情況除外：黑色素瘤

6、 肉瘤或淋巴瘤的罕見情況PET不適合應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移性病變＜7mm的病灶PET很難定性PET在診斷復(fù)發(fā)時需結(jié)合臨床資料或其他影像資料,頭頸部腫瘤是常見病，約占全身惡性腫瘤的5％，在我國以鼻咽癌占首位，喉癌和甲狀腺癌次之；另外,頭頸部淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤亦較多見。,頭頸部女性以甲狀腺癌最常見,,頭頸部腫瘤準(zhǔn)確的診斷、分期，非常精準(zhǔn)的對病灶定位，并制定治療方案對其預(yù)后有重要影響,PET/CT因夠同時反映機(jī)體生化代謝情況以及病變解

7、剖結(jié)構(gòu)信息，且一次掃描、全身成像，在腫瘤影像學(xué)中越來越受到關(guān)注,正常人PET影像,正常人PET影像,PET-CT在頭頸部腫瘤中應(yīng)用主要包括①腫瘤的定性診斷和預(yù)后判斷②腫瘤的分期,③對于頭頸部轉(zhuǎn)移性包塊原發(fā)灶的尋找 ④判斷術(shù)后有無復(fù)發(fā)及對放療、化療效果進(jìn)行評定,,頸部腺體組織、肌肉組織較多，要準(zhǔn)確判讀圖像必須先對頸部常見生理性攝取進(jìn)行深入認(rèn)識、了解，以免將正常組織誤認(rèn)為病變，出現(xiàn)假陽性問題。,,眼肌生理性攝取,箭頭：腭扁桃體,箭頭：

8、舌扁桃體,箭頭：下頜下腺,舌下腺及下頜舌骨肌,Waldeyer氏環(huán)淋巴顯影,頭頸部腫瘤90%以上為鱗狀上皮癌，這類腫瘤絕大多數(shù)對18F-FDG攝取相當(dāng)高，病灶多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀高代謝灶，邊界清楚,鼻咽癌發(fā)生于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的鼻咽腔內(nèi),發(fā)病位置比較隱蔽而且缺乏特征性的癥狀,早期診斷比較困難,鼻癌灶的好發(fā)部位在鼻咽頂壁和側(cè)壁,兩部位的構(gòu)成比分別是50%和45%。,,早期鼻咽癌CT像僅表現(xiàn)為局部粘膜稍增厚、咽隱窩稍變淺,稍后局部可出現(xiàn)等密度或稍

9、高密度軟組織腫塊伴咽隱窩明顯變淺或閉塞。早期鼻咽癌于CT掃描難于發(fā)現(xiàn)、難于定性診斷,進(jìn)展期鼻咽癌CT診斷較容易，鼻咽部明顯增厚，可出現(xiàn)腫塊，腫塊中心可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)、可與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清、侵犯鄰近結(jié)構(gòu)、伴咽旁間隙改變等,鼻咽癌PET顯像表現(xiàn)為：邊緣清晰的、形態(tài)多變的（早期為結(jié)節(jié)樣或球形、后期為塊狀或不規(guī)則形）、具有侵襲性的18F-FDG代謝增高灶。鼻咽癌早期于PET顯像即可較敏感顯像，但須仔細(xì)閱片排除假陽性情況,須與炎性病變鑒別：

10、炎癥的形態(tài)與炎癥發(fā)生部位的組織結(jié)構(gòu)形態(tài)是一致的,邊緣是欠清晰的,而且無結(jié)構(gòu)的改變(如局部組織增厚等);但部分炎性病變，如鼻咽部結(jié)核等，于PET顯像較難與鼻咽癌鑒別，增強(qiáng)掃描可能有助鑒別，最終確診仍依賴病理,18F-FDG PET-CT 聯(lián)合顯像，集PET與CT二者優(yōu)勢于一身，能清晰顯示鼻咽癌原發(fā)灶的位置、大小、形態(tài)、與周邊組織的關(guān)系及癌組織的代謝狀況,典型病例,PET顯像示左鼻咽部結(jié)節(jié)樣高代謝灶，SUVmax4.4 ，相應(yīng)部位CT示鼻咽

11、部粘膜增厚不明顯?！氨茄什啃律锘顧z標(biāo)本”：非角化型分化性癌（WHOⅡ型）。,典型病例,PET顯像示鼻咽后壁（偏右側(cè)）高代謝灶，UVmax6.1，相應(yīng)部位CT示鼻咽部粘膜增厚不明顯?！氨茄什炕顧z標(biāo)本”：非角化型分化性癌，部分為未分化癌,典型病例,SUVmax21.5,“鼻咽部活檢標(biāo)本”：低分化鱗癌。,典型病例,PET顯像示鼻咽部代謝稍高，邊緣模糊、欠銳利，SUVmax3.2，相應(yīng)部位CT未見異常?！氨茄什炕顧z標(biāo)本”：纖毛柱狀上皮粘

12、膜慢性炎，淋巴組織增生。,典型病例,頸淋巴結(jié)腫大1年，PET顯像示右雙側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)、鼻咽部高代謝灶，SUVmax9.3 ，相應(yīng)部位CT示粘膜增厚?！氨茄什炕顧z及免疫組化”：上皮樣肉芽腫性病變伴小灶干酪樣壞死，符合結(jié)核病。本例PET顯像無法準(zhǔn)確鑒別診斷，若行CT增強(qiáng)掃描有可能提供更多有價值信息。,在甲狀腺癌來講，因位置表淺、檢查手段較多，初診行PET-CT顯像者較少，但PET-CT在其診斷和鑒別診斷上也可提供一定幫助,甲狀腺癌CT像表

13、現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)不均勻低密度腫塊,邊緣多不規(guī)則呈分葉狀,腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為與周圍組織器官的分界不清。分化良好的甲狀腺濾泡狀癌有包膜存在,而其他類型的甲狀腺癌通常無包膜,或僅有假包膜,注意一個“金質(zhì)”征象：密集多灶的砂粒狀鈣化是診斷甲狀腺癌(尤其是乳頭狀癌)的一個較具特征性的征象。甲狀腺癌囊變占甲狀腺囊變的28%～37% ,其中以甲狀腺乳頭狀癌囊變率較高若腫瘤囊變和鈣化同時存在,可高度提示為甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺癌PET顯像表現(xiàn)為中、低

14、代謝為主，這與大部分甲狀腺惡性腫瘤惡性程度偏低有關(guān)，但部分甲狀腺癌于PET顯像亦可呈重度高代謝改變，另外觀察頸部、縱隔、肺內(nèi)有無其他異常高代謝灶也有助于鑒別診斷,典型病例,甲狀腺左葉混雜密度影，邊界不清，內(nèi)見散在砂礫樣鈣化，SUVmax8.6。術(shù)后病理：甲狀腺左葉未分化癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 。,典型病例,甲狀腺峽部低密度影，邊界欠清，密度尚均，SUVmax3.8；左后頸部見一淋巴結(jié)高代謝灶。術(shù)后病理：微小癌（乳頭狀癌）。本病例中左后頸部

15、高代謝淋巴結(jié)為間接診斷依據(jù)。,典型病例,甲狀腺右側(cè)葉癌腫術(shù)后2年，現(xiàn)甲狀腺左側(cè)葉腫塊，呈高代謝，SUVmax2.8；全身其他部位未見腫瘤轉(zhuǎn)移。后再行手術(shù)治療。,某些情況下，甲狀腺腺瘤也可出現(xiàn)異常放射性濃聚，放射性濃聚多為輕度到中度，極少數(shù)出現(xiàn)重度高代謝改變,良惡性甲狀腺病變的SUV之間存在一定程度的交叉, 但SUV 越高提示惡性的可能性越大,鑒別診斷須多結(jié)合CT表現(xiàn)、觀察間接征象并結(jié)合臨床，必要時須行細(xì)針穿刺檢查,體檢行PET/CT顯

16、像，見甲狀腺雙側(cè)葉低密度影，代謝增高，SUVmax4.5 ，后查甲功示血fT3、fT4升高，sTSH降低，考慮為高功能腺瘤。手術(shù)證實(shí),甲狀腺意外瘤通常是指未被患者本人或者臨床醫(yī)生查體所發(fā)現(xiàn), 而在影像學(xué)檢查、頸胸部的外科手術(shù)過程中“意外”發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)隨著PET/CT應(yīng)用日益廣泛，甲狀腺意外瘤的發(fā)現(xiàn)越來越多，值得引起注意,肝占位行PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)甲狀腺峽部占位，呈高代謝，SUVmax9.5。后行手術(shù)證實(shí)為甲狀腺癌,甲狀腺對18

17、F-FDG 的異常攝取分為彌漫性和局灶性，前述為甲狀腺進(jìn)行性高代謝改變者甲狀腺彌漫性攝取多由橋本甲狀腺炎所引起,Graves’病也可造成甲狀腺部位的18F-FDG彌漫性攝取,甲亢患者，甲狀腺雙側(cè)葉體積增大，密度彌漫減低，代謝增高。,另外，PET-CT在喉癌、口腔癌、扁桃體癌、頸部淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移癌等方面均有重要價值,頭頸部腫瘤,頸部包塊確診為轉(zhuǎn)移瘤無法確定原發(fā)灶,PET顯示為口底癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,男性，43歲，左頸部淋巴結(jié)活檢提示轉(zhuǎn)移性

18、低分化鱗癌。PET-CT示：左側(cè)喉壁稍增厚，呈高代謝，SUVmax6.2。 左頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，呈高代謝，SUVmax10.2。T7異常高代謝灶，SUVmax6.2。喉鏡活檢證實(shí)后行放、化療。,男性，50歲，聲嘶一個月。PET-CT示：喉壁無明顯增厚，雙側(cè)喉壁高代謝灶，SUVmax11.5。 雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，呈高代謝，SUVmax8.6。T7異常高代謝灶，SUVmax6.2。喉鏡活檢證實(shí)為鱗癌。,,男性，44歲，緣于2年前

19、咽喉被骨頭劃傷后出現(xiàn)疼痛不適，異物感，就診我院行食道鏡下異物取出術(shù)，之后咽痛癥狀反復(fù)出現(xiàn) 。PET-CT示：喉部對稱性高代謝灶，SUVmax6.7。喉鏡見咽部慢性充血。,部分頸段、上胸段腫瘤放療后喉部不對稱性放射性攝取，可能為聲帶麻痹所致，須結(jié)合臨床仔細(xì)鑒別。本例為左側(cè)聲帶麻痹。,淋巴瘤是原發(fā)于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，也稱惡性淋巴瘤，分霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤兩大類,淋巴瘤的確診主要依賴病理學(xué)檢查, PET顯像主要用于確定腫瘤的分布范圍,

20、為臨床選擇治療方案提供科學(xué)依據(jù)，但PET顯像可起到提示淋巴瘤診斷可能及指導(dǎo)穿刺點(diǎn)定位等作用,18FDG-PET在淋巴瘤診斷和初始分期上準(zhǔn)確性較高，靈敏度及特異性均高于CT；18FDG-PET顯像可通過觀察病灶對葡萄糖酵解的程度，間接判斷腫瘤分級,頭頸部是淋巴瘤經(jīng)常累及的部位，且頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，較小的淋巴結(jié)在傳統(tǒng)影像中較易漏診，PET/CT在這方面有顯著優(yōu)勢,右頸部多發(fā)高代謝灶，SUVmax4.7，CT示可見淋巴結(jié)影，但淋巴結(jié)短徑多

21、不足1cm。淋巴結(jié)活檢示：套細(xì)胞淋巴瘤,6歲男童，左上頜腫物切除術(shù)后示伯基特淋巴瘤（高度惡性），現(xiàn)雙側(cè)上頜部均觸及腫物。PET/CT示淋巴瘤累及頜面部骨及軟組織。VR圖像還可以直觀顯示骨破壞情況,全身多部位異常高代謝灶。淋巴瘤累及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)。另外值得注意的是本例淋巴瘤累及回盲部腸道,已有多項(xiàng)關(guān)于PET 與CT、MRI 在頭頸部原發(fā)惡性腫瘤診斷中的對比研究。多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為PET頭頸部原發(fā)惡性腫瘤診斷中價值明顯優(yōu)于CT、MRI,Lo

22、nneux M , Lawson G, Ide C , et al. Positron emission tomography with fluorodeoxyglucose for suspected head and neck tumor recurrence in the symptomatic patient. Laryngoscope, 2000, 110: 1493-1497.,Lonneux等對44例頭頸部腫瘤患者進(jìn)行良、

23、惡性診斷,以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。PET的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96%、61%、81%,優(yōu)于CT+MRI的相應(yīng)指標(biāo)，分別為73%、50%、64% (P<0.05),Halfpenny W, Hain S F, Biassoni L,et al. FDG-PET,a possible prognostic factor in head and neck cancer. Br J Cancer,2002 ,86:512-516.,

24、Halfpenny 等研究了SUV與預(yù)后的關(guān)系。他們研究73例初診鱗癌患者, 發(fā)現(xiàn)累積存活時間隨著腫瘤SUV增加而減少。把SUV以10為界分為高、低兩組,兩組比較, SUV>10則預(yù)后更差(P10) 是頭頸部鱗癌預(yù)后差的一個標(biāo)志,PET/CT在頭頸部腫瘤分期中的應(yīng)用,腫瘤的轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移灶的尋找對于腫瘤的分期至關(guān)重要,它直接影響到患者的治療方案及預(yù)后,傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段（CT、MRI 、超聲等）因頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、器官多，稍小的病灶

25、易于在閱片中被忽略掉，另外也無法鑒別炎性腫大的淋巴結(jié)與腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),PET-CT顯像是功能顯像，通過判斷病灶內(nèi)的代謝情況可更準(zhǔn)確的判斷分期情況,左鼻咽部癌腫，呈高代謝，伴探測咽旁間隙侵犯，伴同側(cè)乳突炎，未見其它部位腫瘤轉(zhuǎn)移,鼻咽癌，伴雙側(cè)頸動脈鞘區(qū)淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移。須注意的是MRI提示腰4椎體腫瘤轉(zhuǎn)移，PET/CT顯示該部位為退行性改變，未見異常高代謝灶。,鼻咽癌，向上侵犯顱底骨、向下侵犯口咽部，并伴左側(cè)頸動脈鞘區(qū)淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移。

26、須注意的是于CT未見明顯骨質(zhì)破壞，部分淋巴結(jié)于CT顯影不清,鼻咽癌多發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部侵犯，但少部分病例就診時即已出現(xiàn)肝臟、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若能對其準(zhǔn)確檢出，對制訂治療計劃及判斷預(yù)后意義極大,Kitagawa 等對大宗文獻(xiàn)行meta分析后，認(rèn)為PET/CT較CT(MRI) 在判斷頭頸部腫瘤轉(zhuǎn)移上有明顯優(yōu)勢。其敏感性為71%～91%,而CT(MRI)為36%～78%, 特異性為88%～100%,而CT(MRI)為25%～91%由于P

27、ET/CT的分辨率(4～5mm)技術(shù)的限制,它對一些微小轉(zhuǎn)移(小于5mm)的敏感性和特異性較差,Kitagawa Y, Nishizawa S , Sano K, et al. Whole body (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with head and neck cancer. Oral Radiol Endod,2002,93:2

28、02-207.,PET/CT在鑒別頭頸部腫瘤復(fù)發(fā)與治療后反應(yīng)方面的應(yīng)用,腫瘤手術(shù)、放療后,局部組織可出現(xiàn)水腫、纖維化、萎縮等變化,常規(guī)CT(MRI) 顯示病變部位結(jié)構(gòu)紊亂,對于腫瘤是否復(fù)發(fā)很難判斷（特別是在治療后1 年內(nèi)）,而PET是功能性顯像,它可以從分子水平、局部血流分布、葡萄糖代謝確定腫瘤情況,而不受解剖結(jié)構(gòu)的影響,其臨床價值是顯而易見的。,鼻咽癌放療后，鼻咽部局部粘膜輕度萎縮，未見高代謝灶，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。,鼻咽癌放療后，鼻咽部

29、粘膜明顯增厚，呈高代謝，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，未見明顯腫瘤轉(zhuǎn)移征象。,CT像易于識別,CT像極難識別,CT像極難識別,鼻咽癌放療后，鼻咽部粘膜未見明顯增厚，呈低代謝，考慮腫瘤滅活；但出現(xiàn)肺內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移。,鼻咽癌放化療后改變（鼻咽部未見高代謝灶），但右眶、雙肺、縱隔內(nèi)、腹膜后多發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。一次顯像，評估全身情況。,Lowe VJ, Boyd JH,Dunphy FR,et al.Surveillance for recurrent head and

30、 neck cancer using emission tomography. J Clin Oncol,2000,18(3):651-658.,Lowe VJ等報道, 對44例Ⅲ、Ⅳ期頭頸部腫瘤患者治療后1年內(nèi)進(jìn)行18F-FDG PET檢查,并與其他顯像方法(MRI和CT)比較:在第一年中只有PET檢測到所有的復(fù)發(fā)灶,靈敏度為100%,特異性為93%, 而常規(guī)方法診斷靈敏度僅為38%, 特異性為85%。,Lonneux M, Laws

31、on G, Ide C, et al . Positron emission tomography with fluorodeoxyglucose for suspected head and neck tumor recurrence in the symptmatic patient.Laryngoscope,2000,110:1493-1497.,Lonneux M等對44例有臨床癥狀、懷疑復(fù)發(fā)的頭頸部腫瘤病例進(jìn)行檢查,結(jié)果顯示1

32、8F-FDG PET診斷準(zhǔn)確性高于CT+ MRI,兩組診斷靈敏度分別為96%和73%,特異性分別為61%和50%。,PET/CT在原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌中的應(yīng)用,原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌(CCUP)是指頸部淋巴結(jié)經(jīng)活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌，而經(jīng)全面常規(guī)檢查，仍查不到原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移癌（不包括淋巴瘤）,約占頸部轉(zhuǎn)移癌的2.6％～9.0％。 能否明確原發(fā)灶及其它轉(zhuǎn)移灶與治療、預(yù)后密切相關(guān)。,CCUP屬原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌（CUP）中一個重要組成部分。

33、據(jù)文獻(xiàn)，在CUP中僅20～27％可以被常規(guī)檢查所發(fā)現(xiàn)，尸檢也僅有30～82％的患者檢出原發(fā)灶。,PET/CT的出現(xiàn)是影像醫(yī)學(xué)發(fā)展中的一個里程碑，提供了一種全新的尋找CCUP原發(fā)灶的方法。,與單獨(dú)CT相比，PET/CT的優(yōu)勢主要在于明顯提高了原發(fā)瘤灶檢出率。,頸部淋巴結(jié)腫大，活檢示轉(zhuǎn)移癌，頸胸部CT僅提示雙側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)，PET/CT見鼻咽頂后壁高代謝灶，后活檢證實(shí)。,經(jīng)PET/CT檢出而CT表現(xiàn)為假陰性的病例，回顧閱片時我們多能夠見到

34、形態(tài)學(xué)改變但因達(dá)不到CT診斷標(biāo)準(zhǔn)或病變較小而被漏掉。,,小乳腺癌腋窩及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。a 右乳腺異常放射性濃聚灶，SUV約6.2；b 右乳腺軟組織密度小結(jié)節(jié)，難以確診；c 放射性濃聚灶定位于右乳腺小結(jié)節(jié)。,PET/CT顯像與單獨(dú)PET顯像相比，解決了單獨(dú)PET假陽性率較高的問題。,18F-FDG PET/CT全身顯像對于判斷頭頸部占位良惡性、了解腫瘤生物學(xué)行為和全身侵犯情況以及查找原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶等有重要價值，未來將有更加廣