醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯(cuò)分析2017

1、醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯(cuò)分析與防范措施,2017.07.12,藥品調(diào)劑工作的重要性,,藥品調(diào)劑工作的重要性,影響藥房和醫(yī)院形象,定 義,藥師在調(diào)劑發(fā)藥過(guò)程中發(fā)生的差錯(cuò)，其結(jié)果是導(dǎo)致患者獲得的藥品與醫(yī)生處方開(kāi)具的藥品不符，或藥師所寫(xiě)的用法用量與醫(yī)生處方中的不一致，而致患者用藥不當(dāng)。,差錯(cuò)是不可避免的,客觀上，差錯(cuò)只能盡量減少，人為的錯(cuò)誤不可避免 。 美國(guó)一個(gè)組織研究結(jié)果顯示：藥房的調(diào)劑差錯(cuò)率一般為2%-3%，其中34%被護(hù)

2、士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于調(diào)劑差錯(cuò)造成對(duì)病人的傷害仍需要我們高度重視，0.06%可能發(fā)生的損害結(jié)果和嚴(yán)重程度難以預(yù)料。,調(diào)劑差錯(cuò)內(nèi)容,零拆藥品的不規(guī)范管理,品種、規(guī)格、數(shù)量、劑型差錯(cuò),醫(yī)囑差錯(cuò)未審出、未更改,誤發(fā)他人藥品,用藥指導(dǎo)錯(cuò)誤、用法用量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤用法用量簽粘貼錯(cuò)誤,不合理處方未發(fā)現(xiàn),發(fā)出過(guò)期變質(zhì)藥品或效期內(nèi)不能用完的藥品,不合理處方未發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致差錯(cuò)的因素,,藥品因素,藥名相似,藥名

3、相似（聽(tīng)似）,同名不同劑型,包裝相似,包裝相似,一品多規(guī),拆零后藥品后不易分辨,設(shè)備因素,,,,環(huán)境因素,藥師因素,,習(xí)慣性思維,注意力不集中,包括生病，休息不好，疲勞。目前常見(jiàn)的就是疲勞。,處理私人事務(wù)；接聽(tīng)電話(huà)；處理其他工作；應(yīng)對(duì)病人詢(xún)問(wèn)。,高峰期排隊(duì)引起的急躁情緒；疲勞引起的倦怠情緒；經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間繁瑣單調(diào)的工作引起的厭煩情緒；無(wú)理取鬧病人引起憤怒情緒；對(duì)自身工作前途的悲觀情緒；將個(gè)人的情緒帶到工作中等。,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,調(diào)配被打斷,身體原因,情緒原因,業(yè)務(wù)技術(shù)不熟,,,,,,,,,,,,,不嚴(yán)格審查處方，見(jiàn)方就發(fā)藥,處方不清晰，估計(jì)發(fā)藥，最后發(fā)錯(cuò)藥,發(fā)藥時(shí)憑經(jīng)驗(yàn)，顏色大小相似，擺放相鄰,不經(jīng)醫(yī)生同意，隨意更改處方發(fā)藥,把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時(shí)思想不集中,,責(zé)任心不強(qiáng),方法及管理,,一人同時(shí)拿多人的藥物一個(gè)人的藥物被多人拿,新進(jìn)藥品未及時(shí)通知,退藥過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤,調(diào)劑出現(xiàn)差錯(cuò),差錯(cuò)預(yù)防,,,,,,,,,藥師,設(shè)備,藥

5、品,方法及管理,調(diào)劑嚴(yán)格執(zhí)行四查十對(duì)制度；情緒產(chǎn)生波動(dòng)時(shí)及時(shí)調(diào)整；出現(xiàn)差錯(cuò)立即糾正并上報(bào)，總結(jié)原因改進(jìn)措施。時(shí)刻保有對(duì)病人用藥安全的責(zé)任心,設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)及時(shí)修理更換，并有備用設(shè)備。,音似形似一品多規(guī)等藥品分開(kāi)擺放并貼上標(biāo)示警示，拆零藥品后有單獨(dú)的存放地點(diǎn),避免一人同時(shí)拿多人的藥物、一個(gè)人的藥物被多人拿的現(xiàn)象；新購(gòu)藥品及時(shí)通知；規(guī)范退藥程序：加強(qiáng)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，不定期考核,固化給藥途徑，杜絕嚴(yán)重不合理用藥與用藥錯(cuò)誤,

6、,建立微信工作群,對(duì)新到藥品進(jìn)行拍照，將圖片發(fā)到微信工作群，及時(shí)準(zhǔn)確地提醒到每一個(gè)人。,防止差錯(cuò)對(duì)策（一）,加強(qiáng)職業(yè)道德教育，增強(qiáng)責(zé)任感充分認(rèn)識(shí)到調(diào)劑差錯(cuò)給患者造成的危害積極參加各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)通過(guò)各種形式的繼續(xù)教育提高業(yè)務(wù)能力增強(qiáng)審方水平,防止差錯(cuò)對(duì)策（三）,自身心理調(diào)節(jié)和自我減壓 學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，養(yǎng)成樂(lè)觀積極的態(tài)度平衡和調(diào)整不良情趣，不要把負(fù)面情緒帶到工作中在工作中始終保持輕松愉快的心情,防止差錯(cuò)對(duì)策（四）,醫(yī)院的

7、要求和門(mén)診量的規(guī)模增加配置藥房工作人員合理排班,避免長(zhǎng)時(shí)間的工作帶來(lái)的疲勞組內(nèi)可以安排一些適合的文體活動(dòng)，創(chuàng)造和諧融洽良好的工作習(xí)慣 工作臺(tái)面的整潔有序不帶與工作無(wú)關(guān)的物品，不談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的話(huà)題正確地粘貼標(biāo)簽，書(shū)寫(xiě)的用法用量簡(jiǎn)單易懂發(fā)藥給患者時(shí)，大聲地叫患者的姓名,防止差錯(cuò)對(duì)策（五）,以輕松愉快的心情， 微笑服務(wù)，也可以是 防止差錯(cuò)對(duì)策,防止差錯(cuò)對(duì)策（六）,整潔有序

8、 雜亂無(wú)章,小 結(jié),1、調(diào)劑錯(cuò)誤直接影響患者的治療，嚴(yán)重者可使患者致殘、致死，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的增加。2、無(wú)論取藥、發(fā)藥、退藥任何一個(gè)環(huán)節(jié)都必須嚴(yán)格遵守調(diào)劑流程，最大限度地減少調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生 。,有一個(gè)著名發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆（還沒(méi)有發(fā)生的事情但提前就有預(yù)兆）以及1000起事故隱患。法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn):一是事

9、故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果;二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。（海恩法則:任何不安全事故都是可以預(yù)防的）可見(jiàn)藥房的管理和工作人員的敬業(yè)、專(zhuān)業(yè)，規(guī)章制度和操作規(guī)范的制定和執(zhí)行，樹(shù)立安全意識(shí)和對(duì)病人的責(zé)任感多么重要。,總 結(jié),總之，醫(yī)院藥房調(diào)劑工作是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，知識(shí)面廣，復(fù)雜而細(xì)致的工作，是醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。要求藥師具備良好的工作作風(fēng)，愛(ài)崗敬業(yè)，認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度和過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)水平，時(shí)刻把病患者