藥房調(diào)劑工作差錯分析

1、藥房調(diào)劑工作差錯分析,2015.11.19,藥品調(diào)劑工作的重要性,,藥品調(diào)劑工作的重要性,影響藥房和醫(yī)院形象,差錯是不可避免的,客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免 。 美國一個組織研究結(jié)果顯示：藥房的調(diào)劑差錯率一般為2%-3%，其中34%被護士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于調(diào)劑差錯造成對病人的傷害仍需要我們高度重視，0.06%可能發(fā)生的損害結(jié)果和嚴(yán)重程度難以預(yù)料。,調(diào)劑

2、差錯內(nèi)容,調(diào)劑差錯內(nèi)容,品種、規(guī)格、數(shù)量差錯,醫(yī)囑差錯未審出,誤發(fā)他人藥品,用藥指導(dǎo)錯誤,不合理處方未發(fā)現(xiàn),發(fā)出過期變質(zhì)藥品或效期內(nèi)不能用完的藥品,導(dǎo)致差錯的因素,,藥師因素,,習(xí)慣性思維,注意力不集中,包括生病，休息不好，疲勞。目前常見的就是疲勞。,處理私人事務(wù)；接聽電話；處理其他工作；應(yīng)對病人詢問。,高峰期排隊引起的急躁情緒；疲勞引起的倦怠情緒；經(jīng)過長時間繁瑣單調(diào)的工作引起的厭煩情緒；無理取鬧病人引起憤怒情緒；對自

3、身工作前途的悲觀情緒；將個人的情緒帶到工作中等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,調(diào)配被打斷,身體原因,情緒原因,業(yè)務(wù)技術(shù)不熟,,,,,,,,,,,,,不嚴(yán)格審查處方，見方就發(fā)藥,處方不清晰，估計發(fā)藥，最后發(fā)錯藥,發(fā)藥時憑經(jīng)驗，顏色大小相似，擺放相鄰,不經(jīng)醫(yī)生同意，隨意更改處方發(fā)藥,把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時思想不集中,,責(zé)任心不強,設(shè)備因素,,,,環(huán)境因素,藥品因素,藥名相似,同名不同劑型,包裝相似,一品多規(guī),拆零后藥

4、品后不易分辨,方法及管理,,一人同時拿多人的藥物一個人的藥物被多人拿,新進藥品未及時通知,退藥過程中出現(xiàn)錯誤,調(diào)劑出現(xiàn)差錯,差錯預(yù)防,,,,,,,,,藥師,設(shè)備,藥品,方法及管理,調(diào)劑嚴(yán)格執(zhí)行四查十對制度；情緒產(chǎn)生波動時及時調(diào)整；出現(xiàn)差錯立即糾正并上報，總結(jié)原因改進措施。時刻保有對病人用藥安全的責(zé)任心,設(shè)備出現(xiàn)故障時及時修理更換，并有備用設(shè)備。,音似形似一品多規(guī)等藥品分開擺放并貼上標(biāo)示警示，拆零藥品后有單獨的存放地點