呼吸機入門基礎(chǔ)培訓(xùn)

1、呼吸二區(qū)-盧健聰,機械通氣,1830s專家利用風(fēng)箱對人肺進行吹氣.1876發(fā)明第一臺”間歇負壓呼吸機”. (INPV) e.g. 鐵肺 Iron lung 1952脊髓灰骨質(zhì)炎在北歐蔓延, 產(chǎn)生大量“呼吸衰竭. →負壓呼吸機不足應(yīng)用. →死亡率上升.1953 產(chǎn)生第一臺”間歇正壓呼吸機” (IPPV) “Radcliffe” 呼吸機.現(xiàn)在IPPV “

2、間歇正壓呼吸機”成為現(xiàn)今主流之通氣 方式.,呼極機發(fā)展的歷史背景,,,Which One…,,,機械通氣是在病人自然通氣和氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（呼吸機）使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法,一、定義,有創(chuàng)機械通氣,無創(chuàng)機械通氣,,有創(chuàng)機械通氣,,（一）定義指通過建立人工氣道（經(jīng)鼻、經(jīng)口、氣管切開）進行機械通氣,,,,,減輕呼吸作功和氧耗,,,,,,,,,改善氧合和通氣,,,,,,二 呼吸機的連接方式,無創(chuàng)呼吸機：呼吸機通過面罩

3、、鼻罩與患者連接有創(chuàng)呼吸機：呼吸機通過氣管插管、氣管切開造口置管連接到患者,,,呼吸機的連接方式,,面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,三 適應(yīng)證,1. 適應(yīng)證阻塞性通氣功能障礙 COPD 哮喘限制性通氣功能障礙 神經(jīng)肌肉病變 間質(zhì)性肺疾病肺實質(zhì)病變 ARDS 重癥肺炎心肺復(fù)蘇需強化氣道管理外科手術(shù)后,,2.禁忌癥 無絕對禁忌癥伴有肺大皰的呼吸衰竭未經(jīng)引流的氣胸、縱隔氣腫嚴重肺出血急性心肌梗死低血

4、容量休克未補足血容量,,3. 機械通氣對生理功能的影響對呼吸功能的影響①呼吸?、诜闻?肺泡復(fù)張 改善肺順應(yīng)性③氣道 降低氣道阻力④呼吸機制 缺氧、CO2改善⑤VA/Q 不定,,3. 機械通氣對生理功能的影響對循環(huán)功能的影響回心血量減少 心排心量下降 血壓下降,1.人機連接方式,四 機械通氣的實施,,氣管插管,氣管切開,2.經(jīng)口插管、經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點比較,,經(jīng)口插管,經(jīng)鼻插管,3. 通氣模式,,,,間隙正壓通氣（IP

5、PV）,,,,是指機械控制呼吸的方式吸氣時以正壓送氣入肺呼吸機自動控制呼吸,,適應(yīng)癥無自主呼吸、呼吸中 樞抑制、呼吸衰竭、臨床麻醉及術(shù)后,同步間隙指令通氣(SIMV),在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每分鐘插入幾次有規(guī)律的、間隙的指令性通氣適應(yīng)征：有自主呼吸的病人，已成為撤離呼吸機的常用手段．,持續(xù)正壓氣道通氣（ CPAP）,于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使氣道保持正壓作用與PEEP相似適用于：自主呼吸的病人，AR

6、DS、肺水腫等．,壓力支持通氣（PSV）,在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每次呼吸 得到一定壓力的呼吸支持呼吸頻率由病人自主呼吸決定鍛煉病人的呼吸肌準備撤離呼吸機,4.通氣參數(shù)設(shè)置,五大參數(shù),,五大參數(shù):吸氣時間: 0.8-1.2s,吸氣時間: 0.8-1.2s,呼吸末正壓（PEEP） 維持呼氣末時的氣道正壓,5～10cmH2O,作用： (1)減少肺泡萎陷，減少肺內(nèi)分流；(2)使肺泡始終膨脹狀態(tài)，增加彌

7、散面積；(3)肺泡充氣的改善，肺順應(yīng)性增加，同時減 少呼吸功,通氣壓力,連接管路近患者端的壓力，其代表大氣道的壓力 峰壓（Ppeak）： ≤40cmH2O 平臺壓（Pplat）:≤35cmH2O),,觸發(fā)靈敏度： 壓力觸發(fā)：-0.5～-1.5 cmH2O 流量觸發(fā)： 1.0 ～3.0L/min吸入氧濃度（FiO2):維持SaO292%-94%,,,由于ARDS病變的不均勻和“小肺”特點，因此ARDS的機械通氣

8、須采用保護性肺通氣，主要措施包括：,5 ARDS機械通氣,①PEEP的調(diào)節(jié)適當?shù)腜EEP可使萎陷的小氣道和肺泡重新開放血容量不足病人，應(yīng)補足血容量PEEP從低水平開始，開始先用5cmH2O,逐漸增加到合適水平，一般為8~18cmH2O，以維持PaO2>60mmHg而Fio2<60%,5 ARDS機械通氣,,5 ARDS機械通氣,②小潮氣量：潮氣量設(shè)在6~8ml/kg,吸氣平臺壓在30~35cmH2o可允許一定

9、程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.25~7.30）,5 ARDS機械通氣,③通氣模式的選擇壓力控制模式：（IPPV CVC）壓力控制通氣保證氣道吸氣壓不超過預(yù)設(shè)水平，避免肺過度擴展致肺損傷，較常用④俯臥位通氣,報警參數(shù),潮氣量：上、下限30%呼吸頻率：上限35次/分；下限10次/分壓力：不超過35 cmH2O分鐘通氣量：上、下限50%,呼吸機報警識別及處理,,氣囊漏氣、充氣不足或破裂造成,A,氣源不足造成通氣量

10、下降,C,呼吸機管路斷裂或接頭銜接不緊,B,病人通氣量不足時，設(shè)置方式不正確,D,低壓報警,呼吸機報警識別及處理,,病人煩躁激動，呼吸道分泌物過多,A,病人呼吸道痙攣或病情變化（氣胸、肺水腫等）,C,濕化效果不好刺激呼吸道,B,呼吸機管道內(nèi)積水過多、管道受壓、打折等,D,高壓報警,5.并發(fā)癥,,,,,,,,,07 呼吸機故障所致的并發(fā)癥,,,,,,①1）,,,,,氣管插管脫出和管道脫開,氣管插管滑入右主支氣管,人工氣道堵塞,呼吸機管道堵

11、塞,其他：斷電,五、呼吸機的輔助裝置,呼吸機的霧化吸入呼吸機的濕化360度轉(zhuǎn)接頭細菌過慮器,,呼吸機的霧化吸入,呼吸機霧化注意事項：霧化器接在送氣管上關(guān)閉濕化罐加熱開關(guān)取下流量傳感器關(guān)閉流量監(jiān)測供氧濃度調(diào)至60%以上,水由濕化罐加熱蒸發(fā)成水蒸氣在吸氣期送入氣道．呼吸機濕化液每日在400ml左右 濕化罐水溫控制：50—70℃出口處氣體溫度: 32—37 ℃ 避免溫度＞ 37℃→防止燙傷氣道． 避免溫度＜

12、32℃→導(dǎo)致細菌滋生 、氣管痙攣 脫呼吸機后濕化:0.45%NS2-6ml/h氣道泵入 或使用人工鼻.,,呼吸機的濕化,突然停電呼吸機故障意外拔管,,應(yīng)用呼吸機意外情況的處理,,,應(yīng)用呼吸機病人的床頭“三件寶”呼吸囊　　氧氣　　負壓吸引,六 機械通氣的護理,(一)病人的監(jiān)測,SPO2、自主呼吸、分泌物、胸部X、動脈血氣、呼末CO2,1.記錄24小時出入

13、量。尿量增加，水腫消退--腎功能改善；尿量減少、無尿--體液不足，低血壓、腎功能不全,1.無有腹?jié)q、腸鳴音2.胃內(nèi)容物,1.氣切口周圍皮膚粘膜2.口腔情況3.皮膚的顏色、彈性、溫度,HR、心律、BP,1.感染2.意識改善，通氣改善；煩煩不安--通氣不足；興奮、多語--堿中毒,五 機械通氣的護理,（二）呼吸機參數(shù)及功能監(jiān)測,a.最高吸氣壓力.(PIP) 一般在35 cmH2O 以下．b.吸氣平臺壓（IPP)

14、 IPP 反映肺部順性. c.平均氣道壓力（MAP） 　　　MAP 反映胸腔內(nèi)壓力．,五 機械通氣的護理,（三）人工氣道護理,,,,,,,,,,,,,1. 呼吸機相關(guān)肺炎定義: 使用機械通氣（mechanical ventilation）48小時后發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染（hospital-acquired infection）.,,發(fā)病機制,,VAP的后果,,,機械通氣時間延長,,,,死亡率高,,

15、,住院時間延長,,費用大大增加,,,方法,,呼吸機集束化護理（ventilator bundle care）------以實證為依據(jù)的有關(guān)機械通氣的護理措施集中在一起實施，從而更好地提高病人的預(yù)后。,集束化護理措施,,1.抬高床頭30°-45°2.消化性潰瘍(PUD)的預(yù)防3.每天喚醒計劃,評估拔管的可能性4.深靜脈血栓(DVT)形成的預(yù)防5.口腔護理（oral care)6.手衛(wèi)生7.人工氣道的護理