呼吸機基礎(chǔ)知識筆記

1、機械通氣基礎(chǔ)知識,,呼吸概念及其意義： 機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程.,呼吸過程：,,,,,,,,,,,,,,,O2,CO2,O2,CO2,肺,血液循環(huán),組織細胞,,,,,肺通氣 肺換氣 氣體運輸 組織換氣,,,外呼吸,內(nèi)呼吸,,肺容量,人患者應(yīng)用機械通氣的生理學指標(括號內(nèi)為正常值范圍 通氣力學 潮氣量(ml／kg)

2、35 (12～20) 每分通氣量(L／min) 20 (6—10) 肺活量(mil/kg) -1．96~-2．45 (-7．35~-9．8) 生理死腔氣量／潮氣量 >0．6 (0．25～0．4) 氣體交換指標 Pa02(吸氧濃度>0．5)

3、 10．7kPa) P(A-a)D02(吸氧濃度1．0)a >46～60kPa (3．3—8．6kPa) PaC02b) >6．7～8kPa (4．6～6．0kPa) 循環(huán)指標 心輸出量(L／min) <2 心臟指數(shù)[L／(min／m2)]

4、 <1．2 a)P(A-,)D02：肺泡—動脈血氧分壓差． b)掌握P,C02指標尚需根據(jù)臨床情況，已如上述。 (引自JDYoung，1990．Thorax，45：886) ’,6,什么是呼吸機?,呼吸機是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置—生理學的定義呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)?/p>

5、的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置—力學的定義,7,,,呼吸機發(fā)展歷史---負壓,1928年研制成的“鐵肺（iron lung）”，這種呼吸機的使用使當時脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低。由于當時脊髓灰質(zhì)炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應(yīng)用和負壓通氣的發(fā)展.,呼吸機發(fā)展歷史---正壓,正壓呼吸機---高級打氣筒,靠自身動力和控制能力來實現(xiàn)呼吸功能的機器?！艿碾娮託獗茫?11,負壓呼吸機VS

6、正壓呼吸機,,,,,,,負壓缺點不能接受：一、是療效極低，其治療呼吸衷竭的總死亡率高達80%，對戰(zhàn)傷所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療未獲成功；二、是氣道管理困難，氣道分泌物難以排出；三、是不能應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中。,,氣管插管有個氣囊，氣囊壓力應(yīng)在25-30cmH2O（指南上是25-30cmH2O ，但有的資料是小于25cmH2O ），我們一般用注射器往里面注氣7-10ml就行，不需常規(guī)定期放氣，但需

7、常規(guī)監(jiān)測氣囊壓，,,,18,,時間觸發(fā),IPPV小結(jié)：一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3 cmH2O或1～2L/min。,容控,,,壓控,,容 控VS壓控,容控：潮氣量、吸氣流速/流速波形、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度壓控：吸

8、氣壓力、吸氣時間、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度,容 控—吸氣時間調(diào)節(jié),自動變流(autoflow),,,當阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時, 每次供氣時的氣道壓力變化幅度在±3cmH2O, 不超過報警高壓限-5cmH2O, 適用于各種VCV的各種通氣模式.,是VCV吸氣流速的一種功能, 根據(jù)當時的肺順應(yīng)性和阻力及預(yù)設(shè)潮氣量而自動控制吸氣流速(似遞減波形),在剩余的吸氣時間內(nèi)以最低的氣道壓力輸送潮氣量.,25,壓控--吸氣時

9、間設(shè)置,,呼吸模式----A/C,CV(即IPPV控制通氣)：吸氣動作由呼吸機觸發(fā)（時間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。AV（即SIPPV輔助通氣）：吸氣動作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機決定。A/C：是將CV和AV特點結(jié)合起來。簡單地說，當自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機的設(shè)置可能會不同。,,呼吸模式

10、---- IMV,IMV（間歇性指令通氣） 病人能自主呼吸，同時得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機械通氣支持。實際上就是Spont+IPPV模式。,,,,,10S,10S,IPPV,Spont,Spont,IPPV,Spont,IPPV,時間,壓力,IMV頻率=6次/分,,,③SIMV（同步間歇性指令通氣） 與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實際上就是Spont+同步

11、IPPV模式。,,,,,,,,,,,,,,,Tb,Tm,Ts,Tm,Ts,,Tb,壓力,時間,0或CPAP/PEEP,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,Tm(強制通氣時間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時給一次VIM，VIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb 結(jié)束。,呼吸模式----S IMV,SIMV,SIMV有三種形式:A(assii

12、t). C(control) .S(spont) ，這里有時間窗這個概念，如果在時間窗外病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸就是S，潮氣量的產(chǎn)生數(shù)值由病人自己的努力加上psv輔助的大小量共同決定。如果在時間窗里病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸是A，潮氣量值就是設(shè)定的值。如果在時間窗里病人都沒觸發(fā)呼吸，那機器按設(shè)定的時間點送一次氣，這次呼吸是C，氣量就是設(shè)定的。其實后面兩種送的氣量是一樣，只是機器表示的不同，一種是A，一種是

13、C。,A/C和SIMV,A/C和SIMV都會設(shè)定一個最低的呼吸頻率，假設(shè)這個呼吸頻率為12次/分。在病人沒有自主呼吸時，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸觸發(fā)時，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機就給一次強制通氣，也就是說，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為22次/分時，這22次都是強制通氣，但都應(yīng)該是病人觸發(fā)的強制通氣PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為22次/分時，

14、這22次里只有12次（也就是設(shè)定的那個最低的呼吸頻率，但也是病人自主呼吸觸發(fā)的，即病人觸發(fā)的強制通氣PIMB）是強制通氣，其余10次則是病人的自主呼吸。因此說A/C比SIMV對病人的支持程度要強一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸時只要病人的呼吸頻率超過設(shè)定的最低呼吸頻率，在A/C時就都會是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。還舉例說，呼吸機上顯示都是20次/分，設(shè)定的最低頻率都是10次/分。,呼吸模式----PSV,

15、PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道正壓，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當流速下降到峰值的25%時壓力支持停止。,,,,,,壓力支持水平,PEEP,觸發(fā)水平,,0,25%峰流速,與PCV比：PSV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定,,,壓力,流速,BIPAP （雙相正壓通氣模式）,附加通氣模式,（1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力

16、不降到0，從而使整個呼吸過程中氣道保持正壓。 （2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。,,,,PIM,Spont,Spont,VIM,Spont,PIM,0,時間,壓力,PEEP/CPAP,,PEEP,CPAP,CPAP,PEEP,CPAP,PEEP,SIMV,PEEP和CPAP比較,,與呼吸有關(guān)的幾個參數(shù),38,常用參數(shù)設(shè)置,一、呼吸頻率（f）：CMV或A/C

17、模式按照正常人呼吸頻率設(shè)置，SIMV模式控制呼吸的頻率應(yīng)小于15次/分（若高于15次/分，則與A/C模式一樣）。      二、吸入氧濃度（FiO2）：50-60%，在滿足病人需要情況下，盡可能降低氧濃度。機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO

18、2>90%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；應(yīng)保持最低的FiO2。,常用參數(shù)設(shè)置,三、呼氣末正壓（PEEP）：通過增加功能殘氣量，可增加肺泡穩(wěn)定性、改善氧合、延長氣體交換時間、增加閉合氣量、保持肺泡在呼氣相的容積、增加小氣道內(nèi)壓力、防止氣道早閉、提高平均氣道壓力、抵消內(nèi)源性呼氣末正壓。按壓力-容量曲線下拐點以上2-3 cmH2O設(shè)置PEEP。也可從3-5 cmH2O開始

19、，20-30分后測PaO2，如達不到預(yù)計氧合目標值，每次增加2-3cmH2O，逐步提高，最高不超過15 cmH2O。大多數(shù)病人可在機械通氣開始時至少使用3-5 cmH2O的PEEP。   胸部或上腹部手術(shù)病人，術(shù)后機械通氣采用3-5 cmH2O的PEEP，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。ARDS可用較大PEEP，COPD及哮喘用較小的PEEP。,常用參數(shù)設(shè)置,四、 

20、;吸呼比（I：E）：1：1.5~1：2，吸氣時間0.8-1.2秒。吸氣時間長，可提高平均氣道壓，改善氧合，但病人不易耐受，而且呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)干擾。,常用參數(shù)設(shè)置,五、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)為-0.5到-1.5 cmH2O，流量觸發(fā)為2-5升/分。流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)敏感，呼吸機反應(yīng)時間較短，更易實現(xiàn)人機同步，流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功，故流量觸發(fā)較常用；但若觸發(fā)敏感度過高，會引起與病人用

21、力無關(guān)的自動觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。,常用參數(shù)設(shè)置,六、峰流速：40-60L/min之間，流速波形常用減速波。容控時才需要設(shè)置流速，壓控不需設(shè)置。,常用參數(shù)設(shè)置,七、潮氣量（VT）：6-12ml/kg,,,,,監(jiān)測,1、氣道峰壓（PIP）：指呼吸機送氣過程中的最高壓力，容量控制通氣時取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式，壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。一般

22、限制在45 cmH2O內(nèi)，減少氣壓傷。       與吸氣峰壓相關(guān)的報警有兩種：壓力過高報警。如果突然出現(xiàn)氣道壓過高報警，一般考慮氣道阻塞，如管道和插管扭曲打折，管道內(nèi)冷凝水過多而未及時清除，氣道分泌物過多阻塞氣管導(dǎo)管，還有一種可能就是報警設(shè)定值不合適。出現(xiàn)氣道壓過低報警。最常見的原因就是漏氣，因此要詳細檢查呼吸機管道的各個連接點，還有一個很重要的地方