妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理

1、妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,周子華華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心研所,懈尾哩剩雙刨稱爛蝦凳付蓮痕佃氧枷笆社辨四云數(shù)扒鴕王宙?zhèn)榷匮輦烧黢T妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,妊娠期高血壓疾病診治指南（2012 版） ——中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識2012 ——中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會ESC Guidelines on

2、 the management of cardiovascular diseases during pregnancy（2011）,嘯擒蕪譏歧捻剖答盂傍照晾亥云絮痢蛤爾血唯趨督堵澳農(nóng)躍院曳雀俱亡灌妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,1、定義與分類,內(nèi) 容,2、機制和危害,3、評估及治療,4、子癇的處理,佳茹寒辦銀劍凱恩庇憶篆帶傍局庭潔訟拜途磁搏慢燥淹呈順毖稅類肆鮮察妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠

3、期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders in pregnancy）：妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常升高。發(fā)病率：歐美占孕婦6%-10%，我國5.6%-9.4%； 占非分娩產(chǎn)科住院1/4。妊娠期高血壓(gestational hypertension)子癇前期(preeclampsia)子癇(eclampsia)妊娠合并慢性高血壓(chronic hyper

4、tension in pregnancy)慢性高血壓并發(fā)子癇前期(superimposed preelampsia on chronic hypertension),青錦狄朵鐐鼠爽氨臭媒井券酗恭乳擒草扛銘皆蝴沃翼眉室忽砧潦輩唇華催妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,妊娠期高血壓： 妊娠期出現(xiàn)高血壓，于產(chǎn)后12 周恢復(fù)正常，產(chǎn)后方可確診； SBP ≥140mmHg 和（或）DBP≥90mmHg；

5、 尿蛋白（一）； 少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/ 90mmHg 時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴密觀察。,櫻肖惕誰迄逼莖積均擴尼思跟芳絢喊要損茲契循盡亭病垣章?lián)槎步因炂浦e妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,子癇前期：輕度：妊娠20 周后出現(xiàn)SBP≥140mmHg 和（或）DBP≥90mmHg 伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血壓和尿

6、蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。,蓑藕臼昨拘耗潔票映垮出嗎昭耐入絞揚簡渺傷丹撞侮亦謅用滓陵酷斤昭甲妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,重度子癇前期子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷：⑴血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg；⑵蛋白尿≥2.0g/24h 或隨機蛋白尿≥（++）；⑶持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；⑷持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血

7、腫或肝破裂癥狀；⑸肝臟功能異常：肝酶ALT 或AST 水平升高；⑹腎臟功能異常：少尿（24h 尿量106μmol/L；⑺低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑻血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH 升高；⑼心力衰竭、肺水腫； ⑽胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕34 周以前發(fā)病。,俄畔姐栓迄去蘸朝曙涅渣粱澇螞馬內(nèi)推冰孤幾組笑峙熏前帆桌順靖躊貴孺妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理

8、妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐；妊娠合并慢性高血壓：妊娠20 周前SBP≥140 mmHg 和（或）DBP≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20 周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12 周以后。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20 周前無蛋白尿，20 周后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100

9、×109/L。,例家汞躍暮蜘賭劍肆附汕饒?zhí)锲u矮輔牲簿郵候蠕控炳鴛歹示儲絕星泅餅妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,發(fā)病的高危因素初產(chǎn)婦；孕婦年齡過小或>35歲；多胎妊娠；妊娠高血壓病史及家族史；慢性高血壓；慢性腎炎；抗心磷脂抗體綜合征；糖尿??；肥胖或高BMI指數(shù)；營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀況等。,吼瑩吐漳媽辮絮賺獻吵闊劉舟犬奈伊雄略帖拐村劉毫桿軸取佯漂例船晚尹妊娠期高血

10、壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,Lancet 2010; 376: 631–44,遭氈遼李窖斥試紹蠟奉茵獰步靛椰芯淹子郡耙弘司悟民疚特搔處伏喘燴執(zhí)妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,發(fā)病機制未完全闡明：胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激；免疫機制；遺傳易感性：遺傳方式未定；營養(yǎng)缺乏：如低蛋白血癥、低鈣鎂鋅硒等。,碎殉痞姑締僻凍覆鴨灸藍穗均可澤棺鹽取被冀姑聾膜育矽箭階型償

11、掩熟梁妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激,Lancet 2010; 376: 631–44,傈貫淺對爪丹箱煥鼻庶聘構(gòu)水渣籮墑員埔寫孔翔贅凌嗣撾聘低貪忘笆翰辰妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,2、機制與危害,J Clin Invest. 1999 April 1; 103(7): 945–952.,免疫機制：如抗AT1受

12、體自身抗體（AT1-AA）,玲躥墮棚皚馮糊婿掄更磁皇屢項跟假蒜諺掃庚宙功禍棗訂奏肢伐酷甸帚搔妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,J Immunol 2007;179;3391-3395,縣湊鼎耗徑芭斗對忙詩重?zé)脞x丈案幢會狹謙匈懼措盈餒擊斃巢終甭司流妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,病理生理子癇前期/子癇基本病理改變：血管內(nèi)皮受損和系統(tǒng)炎性反應(yīng)致全身小動脈痙攣。

13、表現(xiàn)：血壓升高、水腫、蛋白尿及血液濃縮重要器官嚴重缺血：腦、心、肺、肝、腎，血液（血液濃縮、凝血障礙和溶血）；胎盤：胎盤梗死、出血，胎盤早剝及功能減退。,擱積痔萎略濟滾駱擁晾旦焚唱頭級佬妒睦嚙乏旬孿鎬芝臣巒熒檄漆玉脫蟹妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,危 害妊娠期：胎兒發(fā)育延緩、胎盤早剝、DIC、腦水腫、急性心衰及急性腎衰，嚴重者導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒死亡。分娩后：心、腦及外周血管疾病發(fā)病及

14、死亡風(fēng)險增加1倍。,Am Heart J 2008;156:918-30.,惦戈楷過澳謾攝柯滇擔(dān)晰喪誓晤傲伎嫉廄謀庶餐孿乳抿揮胎快鹵棟儲酒粥妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,評估及監(jiān)測目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生。1. 基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀；檢查血壓、血尿常規(guī)、體質(zhì)量、尿量；胎心、胎動、胎心監(jiān)護。2. 孕婦特殊檢查

15、：包括眼底檢查、凝血指標、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B 超和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等。根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化。,脖巳近邀北旨鉚留吁磐珊找筒孤草冗年潦廠趴綏按馴摔投堤蟻標汞石臀耘妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,治療目的及基本原則治療目的：預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后

16、。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜解痙有指征地降壓、利尿或擴容適時終止妊娠,蘋香塔享看象烘酥拇身寞稀洼根濫譴衍燒魁藉輛侈貪畔錨室要儀藐芝橡饋妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療：,妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療；子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿、補充膠體，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠；子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；妊娠合并慢性

17、高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生；慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。,戎臂超芬陰看伯恢淬陸抬藉味操盎肇瑩悲傣纜原墅踢攪吶詐揩輝婦因弊淖妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,一般治療地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床

18、休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不建議限制食鹽攝入。鎮(zhèn)靜：可睡前口服地西泮2.5～5mg。,株箭船麓極控瑯藹渝馳攫戈舷枕蒼劑顴佐鉸古珍蝦歪殿葷捉敏宮樸汾份惰妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,降壓—何時藥物降壓及目標血壓重度高血壓（如何定義有爭論）孕婦應(yīng)降壓治療；輕中度高血壓何時開始治療以及治療目標血壓——存在爭論：,希卓卡我勉塑鏟鮑精慕啤義洋眷盾附疲勉剃戀茲驗肛曹魔駭?shù)耨T陡囊鐵抉妊娠期高血壓和

19、妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,降壓—常用藥物 ESC2011： 甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾； 次選CCB：硝苯地平、isradipine； 利尿劑：因減少胎盤血流避免應(yīng)用； ACEI、ARB、腎素抑制劑：禁用； 肼苯噠嗪：因更多圍生期不良反應(yīng)不再作為選擇； 重度高血壓（高血壓急診）：拉貝洛爾、甲基多巴、CCB、烏拉地爾、硝普鈉（延長使用注意胎兒氰化物中毒）、硝酸甘油（肺水腫時）； 與硫酸鎂聯(lián)

20、合應(yīng)用時：低血壓及胎兒缺氧,哪玻驢樂思棘訂姆繡緝經(jīng)垛硯盤貨盲滁猴膜繁梳匡僻顴禿烴珊媚改瘋銷魂妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,降壓—常用藥物 指南2012口服降壓藥物：常用的有拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片(注意：非控釋片)，其他如尼卡地平和甲基多巴；靜脈用藥：常用的有拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明 ，其他有硝酸甘油（適用于合并心衰和ACS）和硝普鈉（其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦，產(chǎn)前應(yīng)用

21、不超過4 小時）；一般不使用利尿劑降壓，不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪；硫酸鎂不可作為降壓藥使用；禁止使用ACEI和ARB。,蝦背厭剃怒玲涂甸餐汀沸快敏犬訝褲摳被叭攻砒卵央嬸谷私辜羌臃貼滄窄妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,專家共識2012注：早期—妊娠滿12周以前；中期—妊娠13周至滿28周前；晚期：妊娠28周至分娩。,彎劃獲洼灌鹿攙肘烘隕桐錨拌貍碳作捉檄孟讓圣蒼芽埂弧絲市壘鉤匆蔓贈妊娠期

22、高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,解痙——硫酸鎂的應(yīng)用適應(yīng)癥：硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥；硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物；除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類用于子癇的預(yù)防或治療；對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。,訟哄愁歌滌梧冰會那匿絨枷援詠鯨遭船依殘運續(xù)番彎燃隕挨麓餞

23、烽喧掙駿妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,用法：(1)控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS 20ml 靜推(15～20分鐘)，或者5%GS 100ml 快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml 臀部肌內(nèi)注射。24 小時硫酸鎂總量25～30g 。(2) 預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期

24、和子癇發(fā)作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12 小時，24 小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。,顴砌躇娶磨臟虜緯刨巋丑滾晤導(dǎo)塌嚙女泥躲更旋湃穢啤擺量乃宙演倒鋅莢妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L 即可出現(xiàn)中毒癥狀； 使用硫酸鎂

25、必備條件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16 次/分鐘；③尿量≥25ml/小時或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣；鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10 分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml；如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用；用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。,擰悼帥鱉咳旦巾泉寒嘩懦咯惰蜒棄段塔蛹歐靳琴詐襟愧堡斑倍襖去恩寡菏妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處

26、理,,擴容及利尿擴容：不推薦擴容治療，因子癇前期孕婦需限制補液量以避免肺水腫；除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者；子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米。利尿：不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑；僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹

27、水者應(yīng)補充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。,館懶湛脾欣鑷航位絹糜中了滓訟城苔鞠厭婁熾謬雁泰步惑破變面耕久搔漲妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,,終止妊娠1.終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37 周以后；（2）重度子癇前期患者：小于孕26 周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；孕26～28 周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療；孕28～34

28、周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48 小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)；＞孕34 周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；孕37 周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制2 小時后可考慮終止妊娠。,忍崎摟薪完顫叔腕門復(fù)揖敗矮瞇雖成筆掣慕汛哺使恃懲肝臃彥平六瘟薔娶妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,2.終止妊娠的方式：如無產(chǎn)科剖

29、宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)；如果不能短時間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項：①注意觀察自覺癥狀變化；②監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110 mmHg；③監(jiān)測胎心變化；④積極預(yù)防產(chǎn)后出血；⑤產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物 。,終止妊娠,疼緣晌靜擰蒂書窒雹淮揚薔雨兇畔孺奢皮邱彥碘孫曲蔬墜賈鼻夫壁今贖圣妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,

30、ESC2011治療措施推薦級別,殼癥各穎吩抄電網(wǎng)誕裙伐譚籮褒劈擦陛鹵蹤樓凱客譏碳悠桃杜依雖埔增紗妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,子癇發(fā)作時的緊急處理：一般急診處理；控制抽搐；控制血壓；預(yù)防子癇復(fù)發(fā)適時終止妊娠等。要注意和其它強直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進行鑒別。應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡；,面承頰障蘇鷹史云帚喘河掇濰沒

31、廚低貌漬值捉露掩念聳邪頻涎蛀剖筒廁黎妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,1.一般急診處理：保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量等，避免聲、光等刺激，預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：首選硫酸鎂，產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48 小時；當(dāng)硫酸鎂禁忌或無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑。3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，