沈潔中山一院血糖精細(xì)調(diào)節(jié)

1、2024/3/25,1,雙C法血糖精細(xì)調(diào)節(jié),,廣州南方醫(yī)院內(nèi)分泌科 沈 潔,2,雙C法血糖精細(xì)調(diào)節(jié),胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則,精細(xì)調(diào)整,快速達(dá)標(biāo),2024/3/25,3,胰島素泵劑量調(diào)節(jié)目標(biāo),通過設(shè)置、調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量和大劑量使糖尿病患者血糖在3---5天內(nèi)達(dá)到控制目標(biāo).,4,胰島素泵劑量調(diào)節(jié)三步驟,設(shè)定血糖控制目標(biāo),,設(shè)定胰島素泵初始劑量,,基礎(chǔ)量/大劑量設(shè)置及調(diào)節(jié),5,步驟一,設(shè)定血糖控制目標(biāo),,設(shè)定胰島素泵初始劑量,,基礎(chǔ)

2、量/大劑量設(shè)置及調(diào)節(jié),6,CSII的血糖控制目標(biāo)（一）,糖尿病患者血糖控制目標(biāo)：,7,CSII的血糖控制目標(biāo)（二）,,若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)放寬控制目標(biāo),若妊娠，需要更嚴(yán)格的控制目標(biāo),8,步驟二,設(shè)定血糖控制目標(biāo),,設(shè)定胰島素泵初始劑量,,基礎(chǔ)量/大劑量設(shè)置及調(diào)節(jié),9,設(shè)定胰島素泵初始劑量,,,,,設(shè)定胰島素泵初始總量,確定初始基礎(chǔ)量/大劑量分配比例,10,胰島素泵初始總量設(shè)定方法 --- 體重法,適用于哪些患者?如何設(shè)

3、定?,,11,胰島素泵初始總量設(shè)定方法一 (體重法),患者體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%：T＝體重（Kg）×0.5 ×80%患者體重是標(biāo)準(zhǔn)體重：T＝體重（Kg）×0.6 ×80%患者體重超重10%：T＝體重（Kg）×0.7 ×80%患者體重超重20%以上：T＝體重（Kg）×0.8 ×80% 同時(shí)考慮胰島素抵抗,根據(jù)體重計(jì)算 -----

4、 一般適用于裝泵前未使用過胰島素的患者; 一日總量(T)＝體重kg×（0.44┄0.8） ×80%,12,胰島素泵初始總量設(shè)定方法二 (用泵前胰島素用量參考法),適用于哪些患者?如何設(shè)定?,,13,根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可） 一日總量(T)＝用泵前胰島素用量×80%,根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制不佳） 一日總量(T)＝用泵前胰島素用量或適當(dāng)增加,胰島素泵

5、初始總量設(shè)定方法二 (用泵前胰島素用量參考法),14,基礎(chǔ)量/大劑量分配原則,,50:50原則: 基礎(chǔ)量/大劑量各占50%,適用于大多數(shù)成人糖尿病患者; 40:60原則: 適用于兒童及青少年糖尿病患者，因?yàn)樯L發(fā)育，需要攝入更多熱量,40%用于基礎(chǔ)率,60%用于餐前量。,對(duì)于特殊疾病狀態(tài)下的糖尿病患者,根據(jù)進(jìn)食情況決定基礎(chǔ)量/大劑量分配比例,15,步驟三,設(shè)定血糖控制目標(biāo),,設(shè)定胰島素泵初始劑量,,基

6、礎(chǔ)量/大劑量設(shè)置及調(diào)節(jié),16,基礎(chǔ)量調(diào)整原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2—3小時(shí)（短效胰島素）或 1小時(shí)（速效胰島素）黎明現(xiàn)象，可將5am—7am基礎(chǔ)率調(diào)高,甚至加倍 考慮黃昏現(xiàn)象，此段基礎(chǔ)率相對(duì)高些，但低于黎明時(shí)分的基礎(chǔ)率每次調(diào)整基礎(chǔ)率增加或減少0.1u—0.4u/小時(shí),17,請(qǐng)各位老師分享基礎(chǔ)率設(shè)置調(diào)整的方法,,基礎(chǔ)率設(shè)置方法,18,基礎(chǔ)率設(shè)置方法,目前國內(nèi)常用的一些方法:,平均基礎(chǔ)率法系數(shù)法6段法,19,

7、基礎(chǔ)率設(shè)置方法(一) 平均基礎(chǔ)率法,第1天: 將基礎(chǔ)量平均分配到24小時(shí),設(shè)置平均基礎(chǔ)率;第2—5天: 進(jìn)行基礎(chǔ)率分段和劑量調(diào)整;,20,基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二) 系數(shù)法,根據(jù)正常人基礎(chǔ)胰島素分泌的峰時(shí)與谷時(shí), 綜合考慮:黎明現(xiàn)象;黃昏現(xiàn)象;夜間低血糖;將基礎(chǔ)量直接分段為,,21,（R表示平均每小時(shí)基礎(chǔ)率）,每日基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)系數(shù)法,步驟一: 計(jì)算R值,2

8、2,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,基礎(chǔ)率設(shè)置方法(二)系數(shù)法,步驟二: 導(dǎo)入系數(shù),23,基礎(chǔ)率設(shè)置方法(三) 六段法,,快速查表法,24,24小時(shí)六段法參考表,25,基礎(chǔ)率調(diào)整的2.0原則?,,26,基礎(chǔ)率調(diào)整方法,早餐后BG ← 午餐前B

9、G 午餐后BG ← 晚餐前BG 晚餐后BG ← 睡前BG 凌晨 3AM ← 早餐前BG 變化值>2.0mmol/L,調(diào)整該段基礎(chǔ)量,,--------基礎(chǔ)率調(diào)整的2.0原則,27,餐前大劑量調(diào)整原則,基礎(chǔ)量調(diào)整是餐前大劑量調(diào)整的基礎(chǔ); 餐前大劑量第1天初始劑量三餐分配比例: 早餐:中餐:晚餐 可為1/3:1/3:1/3餐前大劑量第2—5天調(diào)整方法: ISF法----胰島素敏感系數(shù)

10、法 ICR法----碳水化合物系數(shù)法不同的大劑量輸注方式運(yùn)用于不同的進(jìn)餐情況和糖尿病疾病狀態(tài);,矯正大劑量的調(diào)整 餐前大劑量的調(diào)整,胰島素泵大劑量調(diào)整,矯正大劑量的調(diào)整 餐前大劑量的調(diào)整,胰島素泵大劑量調(diào)整,30,請(qǐng)介紹什么是胰島素敏感系數(shù)和計(jì)算方法?,,31,敏感系數(shù)： 定義： 注射1單位胰島素血糖降低的數(shù)值 x（mmol/L),胰島素敏感系數(shù)(I

11、SF),Skyler JS et，Diabetes Care 1982,x =,32,敏感系數(shù)： 1500原則 － 短效胰島素 1800原則 － 速效胰島素,胰島素敏感系數(shù),Skyler JS et，Diabetes Care 1982,33,胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則,34,通過胰島素敏感系數(shù)如何計(jì)算胰島素泵矯正大劑量?,,35,補(bǔ)充量 = BG = 實(shí)際血糖Y = 理

12、想血糖（目標(biāo)血糖范圍的中間值或自己設(shè)定的值）X = 胰島素敏感系數(shù)（ISF）,計(jì)算公式,胰島素泵矯正大劑量,36,餐前測(cè)得高血糖，將該補(bǔ)充劑量100%加入餐前量餐后2小時(shí)測(cè)得高血糖，60%給予（避免低血糖）睡前測(cè)得高血糖，50%-60%給予（避免低血糖）,使用矯正大劑量時(shí)的注意事項(xiàng),37,矯正大劑量胰島素敏感系數(shù)(ISF),1. 確定ISF，需要對(duì)比: 輸注矯正大劑量前的血糖與輸注后的血糖2. 2-3小時(shí)內(nèi)再測(cè)一

13、次血糖,以確認(rèn)血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)3. 當(dāng)符合下列條件時(shí)，ISF已被正確調(diào)整 :調(diào)整后2hr血糖不超過目標(biāo)值2mmol/L,,矯正大劑量的調(diào)整 餐前大劑量的調(diào)整,胰島素泵大劑量調(diào)整,39,,餐前大劑量調(diào)整的3.0原則?,,40,餐前大劑量調(diào)整---ISF法,每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比，調(diào)整餐前量: a. 增高: >3mmol/L 增加餐前量 b. 平衡: 3mmol/L 減少餐前量

14、 -----餐前大劑量調(diào)整的3.0原則,41,根據(jù)碳水化合物的量來調(diào)整,（一）計(jì)算碳水化合物的系數(shù)（ICR） （二）根據(jù)ICR，按照每餐攝入的碳水化合物的量來計(jì)算每餐所需的餐前大劑量。 （三）如需加餐，則根據(jù)攝入量CHO給予一個(gè)加餐前胰島素大劑量。,餐前大劑量調(diào)整---ICR法,42,碳水化合物系數(shù)Insulin-to-Carbohydrate Ra

15、tio (ICR),定義: 1單位胰島素涵蓋的碳水化合物量ICR =,450/500,,TDD,TDD: 每日胰島素總量,500法則(速效胰島素，Lispro/Aspart)450法則(短效胰島素，RI),43,碳水化合物系數(shù)（ICR）——500/450 法則,44,,餐前大劑量舉例一： 早餐前血糖達(dá)標(biāo)，早餐后2小時(shí)血糖為15mmol/L,,45,該患者餐前目標(biāo)值為6mmol/L;餐后目標(biāo)值為8mmol/L.,餐前大劑

16、量舉例一： 早餐前血糖達(dá)標(biāo)，早餐后2小時(shí)血糖為15mmol/L,假設(shè)該患者胰島素總量為30Ｕ/日：,敏感系數(shù),46,如5月8日早餐前血糖為5.5mmol/L,餐后血糖為15.0mol/L． 餐前大劑量是5Ｕ補(bǔ)充劑量=(15mmol/L-8mmol/L)÷2.8=2.5即該患者5月9日早餐前大劑量可調(diào)整為 （5＋2.5）＝7.5Ｕ,餐前大劑量舉例一： 早餐前血糖達(dá)標(biāo)，早餐后2小時(shí)血糖為15

17、mmol/L,注:前提是該患者與5月8日攝入相同熱量的飲食,47,餐后臨時(shí)追加舉例二： 餐后血糖升高，餐后2小時(shí)臨時(shí)追加胰島素劑量,,48,測(cè)得該患者早餐后血糖15mmol/L若使該患者短時(shí)間(2-3h)內(nèi)降到目標(biāo)值7mmol/L需早餐后2小時(shí) 臨時(shí)追加量=(15-7)/2.8 = 2.8u,餐后臨時(shí)追加舉例二： 餐后血糖升高，餐后2小時(shí)臨時(shí)追加胰島素劑量,49,餐前大劑量追加舉例三：

18、晚餐前血糖為12mmol/L，晚餐前要增加胰島素劑量,,,50,該患者餐前目標(biāo)值為6mmol/L;餐后目標(biāo)值為8mmol/L.,餐前大劑量追加舉例三：晚餐前血糖為12mmol/L，晚餐前要增加胰島素劑量,51,餐前大劑量追加舉例三：晚餐前血糖為12mmol/L，晚餐前要增加胰島素劑量,如3月8日晚餐前血糖為12mmol/L晚餐前大劑量是5Ｕ補(bǔ)充劑量=(12mmol/L-6mmol/L)÷2.8= 2.1　即該患者3

19、月8日晚餐前大劑量可調(diào)整為 （5＋2.1）＝7.1Ｕ,52,胰島素泵大劑量調(diào)整還需要考慮些什么?,53,影響血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白質(zhì)=Protein 脂肪=Fat,54,,根據(jù)不同的食物成分轉(zhuǎn)化為血糖速度的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)不同的餐前大劑量輸注方式,,55,胰島素大劑量輸注方式選擇,可以采用三種方式中的任何一種輸注大劑量，使之符合各種情況,,56,胰島素泵中大劑量輸注方式,

20、正常波在短時(shí)間內(nèi)釋放特定的劑量對(duì)高CHO含量,低脂,低蛋白質(zhì),少纖維素的餐或零食方波在30min- 8 小時(shí)內(nèi)延長胰島素的釋放參加宴會(huì),配合延遲的葡萄糖釋放,胃輕癱,57,胰島素泵中大劑量輸注方式,雙波常規(guī)波 + 方波當(dāng)患者進(jìn)食包括快速吸收和緩慢吸收食物的“混合餐”時(shí)發(fā)揮最佳作用.如高CHO + 高蛋白質(zhì)脂肪 +高纖維素,58,胰島素作用和碳水化合物吸收相匹配,對(duì)于進(jìn)餐時(shí)間的延長，正常波的胰島素作用曲線過早發(fā)揮作用來應(yīng)付

21、碳水化合物的吸收了。這樣就會(huì)發(fā)生餐后高血糖。,59,對(duì)于有胃輕癱的患者（消化緩慢），胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提前。這樣也會(huì)發(fā)生餐后高血糖。,胰島素作用和碳水化合物吸收相匹配,60,如果使用方波，胰島素作用曲線和延長進(jìn)餐或是胃輕癱患者的CHO吸收相吻合。這樣就會(huì)更好的控制餐后血糖。,胰島素作用和碳水化合物吸收相匹配,61,高脂飲食雙波功能的國外報(bào)導(dǎo),62,Adapted from Chase HP et al: Diabetic M

22、edicine 2002;19:317-321 Dual Wave and Square Wave are trademarks of Medtronic Diabetes.,該采用何種模式的大劑量?,9名接受CSII治療的1型糖尿病患者連續(xù)4個(gè)周六吃了匹薩、提拉米蘇和可樂雙波模式? 大劑量 (餐時(shí)70%, 余下30% 采用2小時(shí)方波):血糖升高9 mg/dl單次（一般）模式大劑量: 血糖升高33 mg/dl雙次大劑量：分別在

23、10分鐘和90分鐘時(shí)給予 血糖升高66 mg/dl方波模式? 大劑量:超過2小時(shí)血糖升高80 mg/dl,63,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基線的變化,毫克/分升,,,,方波,,,2 大劑量,,,1 大劑量,,,雙波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基線起經(jīng)過的小時(shí)數(shù),食用高碳水化合物和高脂肪食物時(shí),雙波?

24、 大劑量對(duì)血糖的控制最好.,Adapted from Chase HP et al: Diabetic Medicine 2002;19:317-321 Dual Wave and Square Wave are trademarks of Medtronic Diabetes.,64,正常波的餐后血糖 (高脂對(duì)比低脂飲食),Lee et al. Dual Wave Bolus Controls Hyperglycemia Diab

25、etes and Nutrition, in press. 2002 poster ADA,65,雙波對(duì)比正常波,高脂餐后血糖,Lee et al. Dual Wave Bolus Controls Hyperglycemia Diabetes and Nutrition, in press. 2002 poster ADA,66,合理使用雙波/方波大劑量,雙波輸注方式： 1）Bolus的70-30%量通過常規(guī)波給予