中山一院職工患重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助申請表

1、1中山一院職工患重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助申請表中山一院職工患重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助申請表存檔號：填表時間：患病職工姓名工號所屬部門聯(lián)系電話賬單周期從20年月日至20年月日來院工作時間年月日性質(zhì)□公費□醫(yī)?！踝再M□其他申請人確認(rèn)簽名：申請人確認(rèn)簽名：部門工會（在職）老干科（退休）意見審批所需的相關(guān)材料于年月日收齊，共收到票據(jù)張。負(fù)責(zé)人簽名：年月日醫(yī)保科、保健門診部門意見賬單內(nèi)住院總發(fā)生費用：元自付（含自費）費用：元符合補(bǔ)助申請費用元賬單內(nèi)按規(guī)定范圍門診

2、發(fā)生費用：元自付（含自費）費用：元，符合補(bǔ)助申請費用元外購藥品費用元，符合補(bǔ)助申請費用元使用蛋白制品費用元，符合補(bǔ)助申請費用元合計元納入補(bǔ)助申請，核準(zhǔn)后，醫(yī)院按自費部分最高%分段給予補(bǔ)助金元元醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人簽名：日期保健門診負(fù)責(zé)人簽名：日期人事部門審核意見經(jīng)審核，是我院的職工。人力資源處負(fù)責(zé)人簽名：年月日補(bǔ)助金管理委員會審核管理委員會意見：負(fù)責(zé)人簽名：年月日實付金額：金額大寫：萬仟佰拾元角分財務(wù)部門審核意見經(jīng)辦人：財務(wù)與資產(chǎn)管理處負(fù)責(zé)人簽

3、名：年月日執(zhí)行情況（工會）年月日填表說明：申請人填寫以上表格的前三行并且提供（患病職工）以下材料；填表說明：申請人填寫以上表格的前三行并且提供（患病職工）以下材料；21.相關(guān)?？浦髟\主任醫(yī)師簽發(fā)的疾病診斷證明；2.出、入院記錄；3.代辦人與患病職工關(guān)系證明（復(fù)印件）4.補(bǔ)助對象屬于享受公費醫(yī)療的，提供經(jīng)保健體檢中心審核的醫(yī)療費用收據(jù)復(fù)印件及醫(yī)療費用清單；5.補(bǔ)助對象屬于參加職工醫(yī)保的，提供經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室審核的醫(yī)療費用收據(jù)復(fù)印件及醫(yī)