濟(jì)南軍區(qū)冠心病會(huì)議新鄉(xiāng)盧才義

1、學(xué)習(xí)目的,掌握老年人急性冠脈綜合征的類型掌握診斷老年人急性胸痛的方法掌握老年重癥急性冠脈綜合征的介入時(shí)機(jī),是由于不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血或壞死的進(jìn)展性疾病譜。包括： 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 心臟性猝死(SD),老年人急性冠脈綜合征類型,冠心病進(jìn)展的病理過程,,動(dòng)脈粥樣硬化,Adapted from Stary HC

2、et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239.,,穩(wěn)定性心絞痛,血栓形成,,急性冠脈綜合征,,穩(wěn)定型心絞痛（SA）,急性冠脈綜合征不包括穩(wěn)定型心絞痛的原因：穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作可以預(yù)期發(fā)作誘因包括體力活動(dòng)、寒冷、進(jìn)食等持續(xù)大約5分鐘，休息緩解短暫性ST段壓低，胸痛緩解恢復(fù)正常,不穩(wěn)定斑塊(易損斑塊)特點(diǎn) 脂質(zhì)

3、含量多(占斑塊40%↑) 纖維帽薄 膠質(zhì)與血管平滑肌少 炎癥細(xì)胞多，易于破裂NSTEMI與STEMI血栓區(qū)別 NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板 周期性不完全閉塞病變 STEMI血栓： 紅血栓富含纖維蛋白 完全閉塞性病變,老年人急性冠脈綜合征特點(diǎn),老年ACS斑塊破裂因素,

4、危險(xiǎn)因素(五高) 高血壓、高血糖、高血脂、高體重、高吸煙相關(guān)機(jī)制 管壁炎癥：活化T細(xì)胞、激活巨噬細(xì)胞 內(nèi)皮受損：新生內(nèi)膜增生40% 血栓形成：從血小板血栓到紅細(xì)胞血栓 血管收縮：5-羥色胺、血栓素A2,各種癥狀 胸痛及其伴隨癥狀 既往史 陽(yáng)性家族史,老年ACS診斷方法：臨床表現(xiàn),老年ACS診斷方法：臨床表現(xiàn),典型缺血性胸痛靜息性胸痛(>20mi

5、n)新近發(fā)生明顯胸痛(2月內(nèi))惡化性胸痛不典型胸痛 靜息性刺痛上腹痛初發(fā)的消化不良癥狀胸部刺痛(22%)逐漸加重的呼吸困難胸部觸痛(7%),頭暈頭疼惡心出汗氣短,ACS 伴 隨 癥 狀,30% 無胸痛癥狀40% 癥狀不典型原因：糖尿病高血壓心衰卒中心肌梗死,老年ACS癥狀特點(diǎn),排除： 非心源性胸痛 非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)

6、 心外原因(氣胸痛),老年ACS診斷方法：體格檢查,就診10分鐘內(nèi)完成，并送資深醫(yī)生閱讀 首份ECG不能確診且仍有癥狀，應(yīng)重復(fù)ECG,老年ACS診斷方法：ECG檢查,如何做 發(fā)作癥狀時(shí)做 癥狀消失時(shí)再做 與以前ECG對(duì)比分析如何分析 ST移位/T波改變 2個(gè)或2個(gè)以上ST↑>1mm(胸導(dǎo)>2mm)提示STEMI 持續(xù)ST↑： MI進(jìn)展標(biāo)志 短暫ST↑： 變異性

7、心絞痛 ECG正常但癥狀可疑不能排除 胸導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄,老年ACS診斷方法：ECG檢查,肌鈣蛋白：cTNT（心肌特異） cTNI（心肌特異） cTNC（骨骼肌特異）STEMI 發(fā)病3-4h后 cTNT/cTNI↑，持續(xù)1-2wNSTEMI發(fā)病后3-4h cTNT/cTNI↑ 峰值12-24h，持續(xù)增高4-5d特異性：cTNI>cTNT (cTNT正

8、常值<0.1?g/L),老年ACS診斷方法：心肌標(biāo)志物,CK、CK-MB (>正常值2倍)纖維蛋白原D-二聚體CRP (<10ng/L),老年ACS診斷方法：心肌標(biāo)志物,心肌酶標(biāo)時(shí)程變化,心肌標(biāo)志物釋放規(guī)律,,排除下列診斷 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 肺栓塞 心包炎，心包積液LVEF是ACS重要預(yù)后變量LV室壁暫時(shí)局限性運(yùn)動(dòng)↓或消失有無LVH或退行性瓣膜病變,老年ACS診斷方法：U

9、CG檢查,其他診斷性檢查,ECG和酶學(xué)檢查不能確診者，應(yīng)選擇其他檢查靜息心肌灌注顯像原理 注射鉈-201和锝99聚集在心肌 缺血部位顯示放射性計(jì)數(shù)值下降靜息心肌灌注顯像限制 對(duì)已經(jīng)存在心肌損傷者診斷意義有限 胸痛已緩解3h以上者假陰性率高 必須隨到隨做,CAG血流TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：無灌注 1級(jí)：無灌注有滲透 2級(jí)：部分灌

10、注 3級(jí)：完全灌注,老年ACS診斷方法：CAG檢查,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 肺栓塞張力性氣胸 消化性潰瘍穿孔食道穿孔,老年ACS診斷方法：鑒別診斷,不穩(wěn)定性心絞痛（UA）,出現(xiàn)下列情況提示不穩(wěn)定：心絞痛持續(xù)20分鐘以上 新發(fā)生的明顯限制活動(dòng)的心絞痛心絞痛較以前頻發(fā)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、閾值降低,不穩(wěn)定性心絞痛：癥狀,胸骨后疼痛/壓迫感放射到下頜和前臂惡心呼吸困難出汗含服硝酸甘油不能完全緩解,NSTEMI 與

11、 UA,NSTEMI與UA有時(shí)只能通過血清標(biāo)志物（如CKMB和肌鈣蛋白）加以鑒別仔細(xì)觀察12導(dǎo)心電圖有幫助診斷NSTEMI抑或UA要有客觀證據(jù)UA和NSTEMI的處理取決于TIMI積分,NSTEMI 與 UA,缺血性ST段壓低>0.5mm動(dòng)態(tài)T波倒置伴有胸痛或胸部不適非持續(xù)性ST段抬高>0.5mm不超過20分鐘,STEMI,AHA確定的STEMI：ST段抬高或新發(fā)LBBB兩個(gè)以上相鄰胸導(dǎo)或肢導(dǎo)ST段抬高&g

12、t;1mm,相鄰導(dǎo)聯(lián)的定義,STEMI體征,胸部或上身嚴(yán)重不適氣短 出汗 頭昏持續(xù)15分鐘以上,下壁STEMI,右心室受累 對(duì)硝酸鹽類敏感 容易發(fā)生低血壓 II、III和AVF 導(dǎo)聯(lián)ST抬高加做右胸導(dǎo)聯(lián)ECG,下壁STEMI右胸導(dǎo)聯(lián)ECG,V3、V4、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)在右胸的鏡像位置在ECG上標(biāo)明右胸導(dǎo)聯(lián),后壁 STEMI,V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴有大R波V4左腋后線，V5左肩胛外緣，V6接近脊柱在ECG

13、上重新標(biāo)明是V7、V8、V9,迅速處理 盡早擬診STEMI，直到ECG和酶學(xué)確診強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層 高危患者作PCI或CABG 中低?；颊叻e極藥物治療 仍然不穩(wěn)定者PCI或CABG無論選擇何種治療方法，積極藥物治療穩(wěn)定病變和病情是基礎(chǔ)UAP/NSTEMI禁用纖溶劑(溶栓藥物),老年急性冠脈綜合征治療：原則,NSTEMI和UA的TIMI積分,用于UA 和NSTEMI 早期危險(xiǎn)性分層根據(jù)TIMI 11

14、B 和ESSENCE 試驗(yàn)推廣采用7個(gè)變量預(yù)測(cè)預(yù)后,根據(jù)7個(gè)危險(xiǎn)因素確定TIMI積分,年齡>65歲 1心臟危險(xiǎn)因素3個(gè)以上 1最近7天內(nèi)阿司匹林使用情況 1最近24h心絞痛發(fā)作2次以上 1當(dāng)前ECG存在ST段偏移 1心臟酶學(xué)標(biāo)記物增高 1既往發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄>50% 1總分

15、 7,TIMI積分預(yù)測(cè)理論病死率,TIMI積分：高危病人,TIMI積分>5根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀況收入CCU病房血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)胸痛者急診PCI,TIMI積分：中危病人,TIMI積分3-4 收入胸痛中心或床旁監(jiān)護(hù),TIMI積分<2系列血清標(biāo)志物正常 系列心電圖正常 留觀72h后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常者出院,TIMI積分：低危病人,ACS(臨床、ECG、檢驗(yàn)),持續(xù)ST↑,溶栓或PCI

16、,無持續(xù)ST ↑,三抗(抗凝、抗缺血、抗脂),CTnT↑CTnI↑反復(fù)缺血、血流動(dòng)力學(xué)/心律不穩(wěn)定、MI后AP,PCICABG,入院時(shí)和12h后CTnT、CTnT正常,出院前/后行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),門 診隨 訪,,,,,,,,,,,老年急性冠脈綜合征治療：策略,嗎啡 硝酸鹽制劑阿司匹林考慮用替羅非班,氯吡咯雷Beta阻滯劑雷米普利他汀類,老年ACS初步處理,提醒注意,保持血氧飽和度90%以上 對(duì)所有胸痛病人頭6h吸氧

17、系列12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查急救復(fù)蘇設(shè)備 兩個(gè)大號(hào)靜脈通路床旁心電血壓監(jiān)護(hù),硝酸鹽制劑,作用: 有效緩解缺血性胸痛機(jī)理：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加側(cè)支循環(huán) 擴(kuò)張靜脈，前負(fù)荷與LVDEV ↓ ，心肌氧耗↓ 抑制血小板聚集種類：三硝：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯 二硝：NG、硝酸異山梨醇酯(愛信、消心痛) 一硝：長(zhǎng)效異樂定、異舒吉、欣康NG： 0.5mg含服

18、，5min一次，直到緩解或達(dá)3次,謹(jǐn)慎使用硝酸鹽制劑,收縮壓低于90mmHg者不要使用收縮壓比基礎(chǔ)血壓下降30%者不要使用慎用于低血壓和心動(dòng)過緩者 下壁STEMI，可能伴有低血容量使用偉哥者不要用硝酸鹽，可引起嚴(yán)重低血壓,嗎 啡,用于對(duì)硝酸鹽無反應(yīng)的ACS病人 每次增加2-4mg目的是止疼 能減輕肺水腫 擴(kuò)張血管，降低氧需 減輕前負(fù)荷,阿司匹林,詢問阿司匹林過敏病史300mg嚼服低劑量(80-325mg)與大劑量

19、（500-1000mg) 同樣有效與氯吡格雷聯(lián)用對(duì)支架病人有協(xié)同作用,氯吡格雷,通過與阿司匹林不同的機(jī)制減少血小板聚集 PCI前口服600mg負(fù)荷量最好在負(fù)荷量后90分鐘內(nèi)行PCI,肝 素,直接抑制凝血酶可用低分子肝素有效替代缺點(diǎn)： 需要監(jiān)測(cè)PTT 抗凝強(qiáng)度難以預(yù)測(cè) 需靜脈用藥 可發(fā)生血小板減少癥,低分子肝素,缺血發(fā)作控制率和存活率優(yōu)于肝素推薦用于<75歲以下的

20、病人監(jiān)測(cè)血肌酐水平速避凝、克賽、法安明、低分子肝素鈣0.4ml 腹壁皮下Bid,肽類： RGD肽：Eptifibatide bitistatin 環(huán)狀：埃替巴肽 KG肽：Integzelin非肽類：　 替羅非班(Tirofiban) 塞米非班(xemilofiban),血小板IIb/IIIa受體拮抗劑,β受體阻滯劑,推薦用于大多數(shù)STEMI監(jiān)測(cè)心功能惡化 能減少梗死面積、心臟破裂、病死率減少室速和室顫

21、,β受體阻滯劑：禁忌癥,嚴(yán)重左心衰肺水腫心率<60bpm, 收縮壓<100mmHg外周灌注不良 2度、3度房室傳導(dǎo)阻滯活動(dòng)性氣道疾病可卡因吸食者,選擇性 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)、醋丁洛爾非選擇性 普奈洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾、氧烯洛爾?、β-阻滯劑 卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛),β受體阻滯劑：選擇,HR↑收縮壓高者效果好脂溶性美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛可減少心臟事件小劑

22、量開始，24-48h調(diào)整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒時(shí)HR<50次/分安全,β受體阻滯劑：經(jīng)驗(yàn),調(diào)脂治療：他汀類,調(diào)脂作用：膽固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白非調(diào)脂作用 改善內(nèi)皮功能 減輕炎癥反應(yīng) 穩(wěn)定斑塊 抑制脂質(zhì)氧化 改善糖耐量 減少血小板聚集 逆轉(zhuǎn)LVH,,

23、洛伐他汀(美降之) 20-40mg QN普伐他汀(普拉固) 10-20mg QN辛伐他汀 (舒降之) 20-40mg QN氟伐他汀(來適可) 40-80mg QN阿托伐他汀(立普妥，阿樂) 10-40mg QN 瑞舒伐他?。啥ǎ?0mg QN西立伐他汀(拜斯亭) 0.3-0.8mg QN血脂康 3-6# tid脂必妥 2# tid,調(diào)脂治療：他汀類,非諾貝特(力平酯) 0.2 QN,

24、 0.1 Tid益多脂(特調(diào)脂) 0.25 Bid吉非貝齊(諾衡) 0.6 Bid苯扎貝特(必陰脂) 200mg Bid-Tid,調(diào)脂治療：貝特類,ACEI治療ACS效果,心功能不全： SAVE、SOLVD: 明顯降低心臟事件心功能正常： HOPE: 降低死亡率25%, AMI20%,① 二苯四咪唑 科素亞50-100mg Qd 海捷亞(科素亞+HCT)1# Q

25、d 坎地沙坦(Candesartan) 伊貝沙坦(安博維 Aprovel) 150-300mg Qd,ARB: 沙坦類,② 非二苯四咪唑類: Eprosartan③ 非雜環(huán)類: 纈沙坦(代文Diovan)80-160mg QdVal-HeFT：降低死亡率、病殘率13.3% 降低住院率27.5% 明顯延緩HF進(jìn)展 改善生活質(zhì)量,ARB: 沙坦類,再灌注治療,P

26、CI優(yōu)于溶栓癥狀發(fā)生后12h以內(nèi)就診后90分鐘內(nèi)能夠開通罪犯血管,STEMI者PCI病死率,低于溶栓治療早期PCI者6月內(nèi)病死率明顯降低 (50% 比 63%)<75歲亞組早期 PCI者30天病死率降低15%，1年存活率提高,Andreas Grüntzig,德國(guó)人，1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用自制球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張一例冠狀動(dòng)脈狹窄病變,- 1984,Coronary Int