冠心病預(yù)防

1、冠心病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防,,歐洲聯(lián)合工作小組冠心病預(yù)防建議強(qiáng)調(diào),一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的差別是人為的二級(jí)預(yù)防是整個(gè)心血管病預(yù)防工作的重點(diǎn)一般人群中的高危者的生活方式改善目標(biāo)和危險(xiǎn)因子的處理目標(biāo)應(yīng)與患有冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化患者相同重點(diǎn)保護(hù)的人群由已患冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化癥--到人群中僅具有危險(xiǎn)因子尚未有臨床心血管病表現(xiàn)的高危健康者,預(yù) 防 策 略,第一重點(diǎn)是已確診的冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化癥病人第二重點(diǎn)是人群中的高危健康者第三

2、重點(diǎn)是早發(fā)性冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化癥患者的親屬,冠心病一級(jí)預(yù)防,高危者以絕對(duì)危險(xiǎn)性高但尚未出現(xiàn)冠心病表現(xiàn)者為目標(biāo)高危指的是LDL水平明顯增高，或LDL水平中等度增高并伴發(fā)其他冠心病危險(xiǎn)因素高危者10年內(nèi)發(fā)生冠心病的絕對(duì)危險(xiǎn)＞20%（心絞痛、非致命性MI、冠心病死亡） 中度危險(xiǎn)者人群比高危組大，多數(shù)為青年或中年男女，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，近期（10年內(nèi)）無(wú)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性 終身預(yù)防目標(biāo)是預(yù)防危險(xiǎn)因子的發(fā)生包括除了上述兩類以外的

3、其余人群,,CVD disease risk factors,,,,,,,,,,,,高齡,,Hyper-,肥胖,家族史,高血脂,吸煙,糖尿病,高血壓,缺乏運(yùn)動(dòng),臨床應(yīng)用 — 一級(jí)預(yù)防,冠心病一級(jí)預(yù)防,高危者一級(jí)預(yù)防,降低血膽固醇若患者有少于2種（0-1）危險(xiǎn)因素，LDL應(yīng)用35 mg/dl，TG<200 mg/dl,,其他預(yù)防措施,合理膳食戒煙限酒控制血壓適量運(yùn)動(dòng)控制肥胖心理平衡雌激素,中度危險(xiǎn)的一級(jí)預(yù)防,預(yù)防對(duì)

4、策是延緩動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展措施檢出血膽固醇異常，并使之降低，有指導(dǎo)的改善膳食習(xí)慣和增加體力活動(dòng) 雌激素替代療法 大量攝入蔬菜和水果可能有助于減少心血管病危險(xiǎn)，但尚無(wú)臨床試驗(yàn)資料足以證實(shí)流行病學(xué)的提示性結(jié)果?？寡趸瘎┮嗫赡苡幸?終身預(yù)防,從兒童（或青少年期）開(kāi)始有效的預(yù)防 減少吸煙控制體重減少攝入膽固醇和飽和脂肪有規(guī)律地參加體育活動(dòng)或體力活動(dòng),冠心病的二級(jí)預(yù)防策略,評(píng)估全身綜合危險(xiǎn)因素控制和干預(yù)危險(xiǎn)因素生活方式的

5、改變,降低膽固醇的臨床益處,38 個(gè)臨床研究的 meta - 分析證實(shí)總膽固 醇每下降 10% － CHD 死亡危險(xiǎn)下降達(dá) 15% （P < 0.001） － 總死亡率下降達(dá) 11% （P < 0.001） 所有的治療形式下降是相似的 降低膽固醇不增加非冠心病死亡Gould AL et al. Circulation. 1998; 97: 946-952.,最新薈萃分析的結(jié)果58 項(xiàng)

6、他汀臨床試驗(yàn)（治療者 76359；安慰者 71962）Law MR. BMJ, 2003; 326: 1423,2003 歐洲高血壓指南的降脂治療的建議首次將 LDL-C／TC的降幅作為治療目標(biāo),二級(jí)預(yù)防：對(duì)象為冠心病、外周動(dòng)脈疾病、缺血 性腦卒中、> 50歲糖尿病或 > 10年病史 起始值：TC > 3.5mmol/L，他汀類降脂治療 目標(biāo)值（1）：TC 降

7、 30%；LDL-C 降 40% 目標(biāo)值（2）：TC：4.0mmol/L（155mg/dl）； LDL-C：2.0mmol/L（77mg/dl）J Hypertension, 2003; 21: 101.,冠心病的二級(jí)預(yù)防,大規(guī)模人群的一級(jí)和二級(jí)長(zhǎng)期預(yù)防研究中降低LDL-C對(duì)冠心病事件和總死亡率有顯著影響冠心病人可能需要將LDL-C降至更低降脂治療可使一部分冠狀動(dòng)脈

8、粥樣斑塊進(jìn)展減慢或回縮,調(diào)脂（降脂）的目標(biāo)水平我國(guó)《血脂異常防治建議》規(guī)定二級(jí)預(yù)防TC40mg/d1，,國(guó)內(nèi)外血脂治療指南均將固定的 LDL-C／TC 值作為治療目標(biāo),Guy De Backer, et al. Europe Heart Joumal. 2003; 24: 1601-1610. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001; 285: 2486-2497.National Heart Found

9、ation of Australia and The Cardiac Society of Australia and New Zealand Med J Aust. 2001; 175 (suppl): S57-S85.中華心血管雜志 1997 年 6 月第 25 卷第 3 期,血脂異常何時(shí)開(kāi)始藥物治療血脂異常的治療包括非藥物治療及藥物治療冠心病的一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防都需要非藥物治療要視患者發(fā)生冠心病或冠心病事件的危險(xiǎn)程度及其基

10、礎(chǔ)血脂異常的水平開(kāi)始藥物治療,,是否LDL-C降得越低越好？（TNT，SEARCH）血脂隨訪監(jiān)測(cè)是否必要？有無(wú)意義？（MIRACL，HPS）高?；颊咂鹗贾委熐笆欠翊_定基線血脂水平？間隔多久復(fù)查？高?；颊撸繕?biāo)水平有無(wú)意義？,美國(guó)Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn)冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)性在LDL-C水平固定情況下HDL-C水平的下降冠心病危險(xiǎn)性增加HDL-C水平增加冠心病危險(xiǎn)性下降前瞻性心血管疾病研究報(bào)道，4407例男性患者，年齡4

11、0—65歲根據(jù)HDL-C水平評(píng)估冠心病危險(xiǎn)性HDL-C水平小于0.9mmol/L（35mg/d1），6年中每1000人心血管事件發(fā)生110例HDL-C>1.4mmol/L(55mg/d1)時(shí)只有21例,美國(guó)退伍軍人的臨床研究（VA-HIT）唯一的以干預(yù)HDL-C低下為目標(biāo)的冠心病二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)2531例患者隨機(jī)分為服吉非羅齊（貝特類調(diào)脂藥）及安慰劑，觀察5年結(jié)果LDL-C無(wú)變化，吉非羅齊組HDL-C上升7.5%，TG下降

12、24.5%，冠心病死亡率及心肌梗死下降22%HDL-C升高對(duì)防治冠心病的重要意義,阿司匹林一級(jí)預(yù)防,阿司匹林降低健康人群心梗的發(fā)生,心血管終點(diǎn)（每1000病人年）,ASA,Placebo,p=0.00001,p=0.007,p<0.00001,Physicians’ Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:129–35.,,,,,,,,,0,50,100,150,20

13、0,250,總心梗,致死心梗,非致死心梗,325mg,N=22,071,163/11,037(1.48),44 % reduction in the risk of myocardial infarction,266/11,034(2.41),Risk for Coronary Heart Disease,Placebo,ASA 325mg,阿司匹林降低高危人群心血管事件和心血管死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40

14、,60,80,100,120,140,160,180,200,心血管終點(diǎn)（每1000病人年）,ASA,No ASA,de Gaetano G. Lancet 2001;357:89–95.,心血管性死亡,心血管事件,P=0.049,P=0.014,,,,,,100mg,N=4,495(PPP),阿司匹林降低高血壓患者心血管事件,主要心血管事件/1,000 病人年,ASA,Control,Hansson L, et al. Lancet

15、 1998;351:1755–63.,主要心血管事件,心梗,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,,p=0.03,p=0.002,,,N=18,790,75mg,HOT study,ASA 禁忌,不用ASA,,計(jì)算10年CHD風(fēng)險(xiǎn),,No,風(fēng)險(xiǎn) 0.7-1.4%/yr,,病人強(qiáng)烈用藥傾向治療的高血壓并伴伴器官損傷或 糖尿病臥床,,風(fēng)險(xiǎn) ?0.6%/yr,風(fēng)險(xiǎn)? 1.5%/yr,,,不用ASA,ASA(? 10

16、0 mg/天),,,No,Yes,,,Yes,一級(jí)預(yù)防權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)效益比,降低健康人群心梗的發(fā)生 應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)效益比,降低高危人群心血管事件和心血管死亡,降低高血壓患者心血管事件,阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中,二級(jí)預(yù)防血栓形成或復(fù)發(fā),需進(jìn)行抗栓治療包括： 抗血小板治療抗凝治療溶栓治療三種治療方式機(jī)制不同 治療有相互交叉互補(bǔ)之處,降低穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件的發(fā)生降低急性冠脈綜合征患者心肌梗死和死亡

17、的發(fā)生用于急性心肌梗死具有與華法令聯(lián)合用藥相同的 功效聯(lián)合使用氯吡格雷心血管事件減少16%（CURE試驗(yàn)）降低陳舊性心肌梗死患者再梗死和死亡的發(fā)生阿司匹林為抗血小板治療的首選藥物急性期用量150-300mg/d3天后改為50-150mg/d,阿司匹林二級(jí)預(yù)防,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的應(yīng)用,心肌梗死后早期用于高危者，如前壁MI、既往有過(guò)MI、Killip分類為II級(jí)（有S3奔馬律、肺部羅音、X線上有充血性

18、心衰征象）所有的伴左心室功能障礙者（LVEF≤0.40）或有心衰癥狀伴高血壓需加以控制者。,β受體阻滯劑的應(yīng)用,MI后的高危者，包括有心律失常、左心室功能障礙、可誘發(fā)的心肌缺血等早期使用伴有需治療的心絞痛或高血壓,控制高血壓減輕體重　超過(guò)理想體重120%的患者應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)格的飲食控制和增加體力活動(dòng)，伴高血壓、高甘油三酯或血糖者尤需減肥增加體力活動(dòng) 至少每周3-4次，每次30分鐘適當(dāng)?shù)慕槿胄灾委煟欣谘\(yùn)重建，減少左室重構(gòu)，它與

19、開(kāi)展二級(jí)預(yù)防并無(wú)矛盾早期檢出冠心病--可以最有效的治療時(shí)間內(nèi)開(kāi)展二級(jí)預(yù)防，從而減少M(fèi)I和冠心病死亡,雌激素　女性在絕經(jīng)期前比男性患心血管的幾率低，在絕經(jīng)后如接受雌激素替代治療，這種保護(hù)作用將持續(xù)存在。因此，所有絕經(jīng)后婦女都應(yīng)考慮雌激素替代治療,什么樣的冠心病適合運(yùn)動(dòng)鍛煉,病情穩(wěn)定的冠心病人均可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，隱匿型冠心病人運(yùn)動(dòng)量可稍大，其次是穩(wěn)定型心絞痛病人不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭和心律失常型冠心病以及急性心梗后的高危病人，病情

20、尚未控制到理想水平時(shí)暫不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，待病情穩(wěn)定后，必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下從低運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始運(yùn)動(dòng),冠心病人運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)該注意的問(wèn)題,個(gè)體化原則，因人而異運(yùn)動(dòng)地點(diǎn)離家庭或工作單位較近方便易行經(jīng)常監(jiān)督，相互鼓勵(lì)，持之以恒運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，先從輕、中強(qiáng)度開(kāi)始，逐漸加大運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)前要有5-10分鐘的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，如伸展肢體、慢跑等運(yùn)動(dòng)后要有5-10分鐘的松弛減速運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油制劑或冠心保健盒，以備急用和防意外的發(fā)生,如何選擇運(yùn)

21、動(dòng)方式,動(dòng)力運(yùn)動(dòng)有步行、跑步、騎自行車、游泳、活動(dòng)平板等，可使肌肉血液供應(yīng)增加，靜脈回流量增加，而心率增加與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一致。中青年人以增加心臟搏出量明顯，老年人以增加心率為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓與運(yùn)動(dòng)前血壓相比，收縮壓升高，舒張壓稍下降，脈壓差增大，有利于增加冠脈血流量，故動(dòng)力運(yùn)動(dòng)適合冠心病人等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)如拉力運(yùn)動(dòng)、握力運(yùn)動(dòng)、舉重等對(duì)心率和心輸出量增加很小，而且顯著升高收縮血壓，不適合于冠心病人,如何控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,每位冠心病人均應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度即運(yùn)動(dòng)