冠心病(超聲)

1、冠心病,心臟的血供：左右冠狀動(dòng)脈→冠脈循環(huán) →冠狀靜脈竇→右心房,冠狀動(dòng)脈解剖,右冠狀動(dòng)脈 起自主動(dòng)脈右冠竇，沿冠狀溝向右下行。 主要分支：右圓錐動(dòng)脈、右室前支、右緣支、 右室后支、右房支、房室結(jié)動(dòng)脈、 后降支、左房后支、左室后支。 主要供應(yīng)：右房、右室、部分左室后壁、竇

2、 房結(jié)、房室結(jié)。,左冠狀動(dòng)脈 起自主動(dòng)脈左冠竇,行于肺動(dòng)脈與左心耳之間分為前降支和左旋支 前降支 主要分支：左圓錐動(dòng)脈、右室前支、左室前 支、前中隔動(dòng)脈及對(duì)角支 主要供應(yīng)：左室前壁、前外側(cè)壁、室間隔前 2/3—3/4、部分右室前壁、希氏

3、 束及左右束支,回旋支 主要分支：左室前支、緣支、左房支、左室 后支 主要供應(yīng)：部分左室前壁、左室高側(cè)壁及后 外側(cè)壁、左心房、竇房結(jié),歸納心臟各部血液供應(yīng),右心房：右冠狀動(dòng)脈右室前壁：右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支右室后壁：右冠狀動(dòng)脈及其后降支左心房：左回旋支、右冠狀動(dòng)脈左室前

4、壁：左冠狀動(dòng)脈旋支、前降支及其斜支左室高側(cè)壁：左旋支左室后壁：左旋支、右冠狀動(dòng)脈后降支室間隔：前2/3－3/4左冠狀動(dòng)脈前降支，后1/3 －1/4右冠狀動(dòng)脈后降支,歸納心臟各部血液供應(yīng),房室束及其左右束支：左冠狀動(dòng)脈中隔支竇房結(jié)：右冠狀動(dòng)脈或左冠狀動(dòng)脈房室結(jié)：右冠狀動(dòng)脈,室壁節(jié)段與冠脈供血關(guān)系,二維超聲心動(dòng)圖的室壁節(jié)段劃分方法九節(jié)段劃分法十六節(jié)段劃分法二十節(jié)段劃分法,左室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段的劃分（

5、16節(jié)段法）,用以判定心肌缺血時(shí)所出現(xiàn)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。將胸骨旁左室長軸切面分為三段，即基底段 （近1/3）、中間段（中1/3）及心尖段（遠(yuǎn)1/3）在基底段和中間段的左室短軸切面上的室壁分 為前間隔、前壁、側(cè)壁、后壁、下壁和后室間隔由于心尖范圍較小，將其短軸切面分為四個(gè)節(jié)段即前壁、室間隔、下壁和側(cè)壁。,上述室壁節(jié)段與冠脈分支的供血關(guān)系是粗略的、大致正確的,節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的觀察與分析,1. 目測定性分析

6、 運(yùn)動(dòng)正常 運(yùn)動(dòng)減弱(hypokinesis) 不運(yùn)動(dòng)(akinesis) 矛盾運(yùn)動(dòng)(dyskinesis) 運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)(hyperkinesis),2. 目測半定量法分析 采用室壁運(yùn)動(dòng)記分(wall motion score) 運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)記0分；運(yùn)動(dòng)正常記1分；運(yùn)動(dòng)減弱記2分；不運(yùn)動(dòng)記3分；矛盾運(yùn)動(dòng)記4分；室壁瘤記5分

7、 將所有節(jié)段的記分相加總和 除以所觀察的室壁總數(shù)即得“室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)”(wall motion index; WMI)。WMI=1為正常，WMI>1為異常，WMI>=2為顯著異常。,3. 組織多普勒成像對(duì)異常運(yùn)動(dòng)節(jié)段的分析4. 彩色室壁動(dòng)態(tài)技術(shù)對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)的分析,心肌缺血的病理生理,正常冠狀動(dòng)脈血流 休息時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流約為0.8－0.9mL/g.min 心臟總體冠狀動(dòng)脈血流約為250mL/min

8、約占心臟每搏量的5％心肌缺血 冠脈狹窄<85%時(shí)冠脈流量相對(duì)穩(wěn)定，隨著狹窄程度進(jìn)一步增加冠狀動(dòng)脈血流急劇下降，冠狀動(dòng)脈血流減少到一定程度才出現(xiàn)二維超聲心動(dòng)圖異常。,心肌缺血的病理生理1,冠脈狹窄與側(cè)支循環(huán) 心肌缺血的病理改變和臨床表現(xiàn)與冠脈狹窄的程度并不完全一致，因心肌供血障礙的程度除與管腔狹窄的程度有關(guān)外，還與側(cè)支循環(huán)發(fā)展的情況有關(guān)。,心肌缺血的病理生理2,冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備及其臨床意義 休息時(shí)，流經(jīng)心肌

9、的血液中的75％－80％氧被細(xì)胞攝取，因此當(dāng)心肌氧耗量↑時(shí)只能通過增加冠脈血流以滿足心肌代謝的需要—冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（它降低時(shí)負(fù)荷超聲可檢出室壁異常）,心肌缺血,冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或血管 痙攣引起冠脈血流供需不平衡，導(dǎo)致心肌 缺血損害的疾病。㈠ 病理及病理生理 1.冠心病約1/3有心絞痛 2.狹窄<50％者多無心絞痛 3.冠脈病變

10、較輕＋冠脈痙攣出現(xiàn)心絞痛㈡ 超聲檢查方法 主要檢查節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn),二維超聲 1. 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常 正常時(shí)室壁各部位舒縮運(yùn)動(dòng)基本協(xié)調(diào)一致 心肌缺血表現(xiàn)為室壁運(yùn)動(dòng)減弱或不運(yùn)動(dòng) 2. 室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 可呈順時(shí)針或逆時(shí)針扭動(dòng) 3. 左室形態(tài)失常 心尖部擴(kuò)大、圓鈍 4. 心內(nèi)膜回聲增強(qiáng) 5. 左心房輕度擴(kuò)大 6.左室收縮功能降低,超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

11、,M型超聲 1. 室壁運(yùn)動(dòng)減弱 2. 室壁運(yùn)動(dòng)不一致 心肌缺血部位收縮時(shí)相較正常心肌延緩多普勒超聲 1. 二尖瓣血流頻譜 可出現(xiàn)E峰↓，A 峰↑ 2. 組織多普勒 室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)S峰↓E峰↓A ↑,心肌梗死,由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊出血、血栓形成或冠狀動(dòng)脈痙攣所致冠脈閉塞、血流中斷，引起其供血局部心肌缺血、壞死。,病理,心肌壞死，1周后肉牙組織長入，半年后修復(fù)形成疤痕。閉塞血管

12、供血的局部心肌收縮減弱、不運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)。室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，心功能減低，可導(dǎo)致心源性休克或心力衰竭。壞死心肌修復(fù)形成疤痕（陳舊性心肌梗死）。,超聲表現(xiàn),二維超聲 1. 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常 矛盾運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)減弱、無運(yùn)動(dòng) 2. 急性心梗早期心肌回聲減弱，以后逐漸增強(qiáng) 3. 室壁運(yùn)動(dòng)異常其相對(duì)的正常區(qū)運(yùn)動(dòng)可代償增強(qiáng) 4. 梗塞區(qū)局部心功能減弱，范圍較大時(shí)左室整體 收縮功能可降低 5. 部分患者可

13、有少量心包積液 6. 陳舊性心梗,超聲表現(xiàn),M型超聲 室壁運(yùn)動(dòng)減弱或消失或矛盾運(yùn)動(dòng)，室壁變 薄，收縮期無增厚多普勒 1. 乳頭肌功能不全時(shí) 二尖瓣反流 2. 右室心梗 出現(xiàn)三尖瓣反流,心肌梗塞并發(fā)癥,室壁瘤假性室壁瘤血栓室間隔穿孔乳頭肌斷裂乳頭肌功能不全,心肌梗死并發(fā)癥,一、室壁瘤 病理生理：一般在梗塞后3個(gè)月內(nèi)形成。較大面 積心梗后，壞死心肌由

14、瘢痕組織修復(fù) 代替，在心腔內(nèi)壓作用下，局部室壁 向外膨出形成室壁瘤。 室壁瘤好發(fā)部位：心尖部 室壁瘤內(nèi)易形成血栓,室壁瘤超聲表現(xiàn),1. 局部室壁向外膨出（無論收縮期或舒張期） 2. 膨出部分多呈矛盾運(yùn)動(dòng) 3. 膨出部分與心腔交通口大，與膨出部分內(nèi)徑近似,心肌梗死并發(fā)癥,二、假

15、性室壁瘤 病理生理：由于心肌梗死后左室游離壁破裂、 穿孔，局部心包、血栓或纖維組織 包裹，形成的局限性包裹囊腔。 超聲表現(xiàn)：左室壁與心包之間有一無回聲腔， 其壁為心包層，無回聲腔與左室之 間有一狹窄小孔；瘤內(nèi)常有血栓；

16、 彩色多普勒顯示左室腔通過狹窄孔 向無回聲區(qū)射流。,心肌梗死并發(fā)癥,三、血栓形成 病理生理：血栓常發(fā)生于急性心?；蚴冶诹龌?者，多發(fā)生于心尖。 超聲表現(xiàn)：左室腔內(nèi)出現(xiàn)異?；芈暎吘壝鞔_ 形態(tài)不規(guī)則；附壁血栓不活動(dòng)基底

17、 部較寬廣，突出性血栓可隨心動(dòng)周 期來回?cái)[動(dòng)；以心尖部多見，血栓 附著處左室壁常有明顯運(yùn)動(dòng)異常。,心肌梗死并發(fā)癥,四、室間隔穿孔 病理生理：于胸骨左緣出現(xiàn)收縮期雜音 超聲表現(xiàn)：肌部室間隔回聲中斷（多位于室間 隔下部）；穿孔內(nèi)徑收縮期大于舒

18、 張期；穿孔附近室壁運(yùn)動(dòng)異常；左 室及右室擴(kuò)大；彩色多普勒顯示收 縮期多彩血流信號(hào)由左室經(jīng)穿孔處 射入右室（高速血流）。,心肌梗死并發(fā)癥,五、乳頭肌斷裂 病理生理：突然出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音 超聲表現(xiàn)：斷裂的乳頭肌連于腱索隨心搏來回

19、 運(yùn)動(dòng)；二尖瓣出現(xiàn)連枷樣運(yùn)動(dòng)；左 房、左室增大；二尖瓣反流,心肌梗死并發(fā)癥,六、乳頭肌功能不全 病理生理：乳頭肌缺血、心腔明顯擴(kuò)大、室壁 瘤牽拉乳頭肌造成二尖瓣關(guān)閉不全。 超聲表現(xiàn)：乳頭肌回聲增強(qiáng)；二尖瓣脫垂；左 室擴(kuò)大或室壁瘤牽拉二尖瓣瓣尖下

20、 移造成二尖瓣關(guān)閉不全；二尖瓣反 流。,缺血性心肌病,病理生理 冠狀動(dòng)脈廣泛受累導(dǎo)致的心肌廣泛缺血、壞死、纖維化，繼而心臟明顯擴(kuò)大，心功能明顯受損的心臟病。,缺血性心肌病,超聲表現(xiàn) 1. 全心擴(kuò)大，以左心室為著呈球形 2. 室壁回聲增強(qiáng)，部分室壁可變薄、膨出 3. 室壁運(yùn)動(dòng)普遍性減弱，呈節(jié)段性分布 4. 二尖瓣活動(dòng)度降低，呈“大心腔，小瓣口” 5. 心功能明顯