冠心病課件

1、第三章 第五節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,教學(xué)要求,掌握:心絞痛和心肌梗死的的癥狀、體征； 心肌梗死的并發(fā)癥、實驗室及其他檢查。 心絞痛和心肌梗死的治療要點及護理。熟悉:心絞痛的病因及發(fā)病機制。了解:冠心病的病因及分型； 心絞痛的實驗室及其他檢查； 心絞痛和心肌梗死

2、的診斷要點。,概述,冠狀動脈硬化性心臟病，簡稱冠心病， 也稱缺血性心臟病冠狀動脈粥樣硬化——血管狹窄、閉塞冠狀動脈功能改變（痙攣） ——心肌缺血、缺氧甚至壞死好發(fā)于40歲以上，男性>女性，腦力勞動者多見在我國，冠心病成為主要的死亡原因,,,從動脈內(nèi)膜開始，局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸退變，繼發(fā)病變有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血

3、栓形成。 累及主動脈、冠狀動脈、腦、腎、腸動脈等。,(一) 動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化的過程,（二）冠狀動脈功能改變（痙攣）,臨床分型,隱匿型 無癥狀,心絞痛型 包括慢性穩(wěn)定和不穩(wěn)定型,心梗型 包括ST段抬高與不抬高型,缺血性心肌病型 診斷應(yīng)慎重,猝死型 原發(fā)性心臟驟停,1979年WHO將冠心病分為五型：,不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗

4、死,穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥(ACS)?,,病理分型,ACS的病理基礎(chǔ),斑塊內(nèi)出血,,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊纖維帽破裂,血小板在局部激活聚集,,紅色血栓,,血管痙攣,,一、心絞痛病人的護理,在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧,引起發(fā)作性胸痛或胸部不適為特點的臨床綜合征。其根本是心肌供氧與需氧間的矛盾,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛,定義,,冠狀動脈粥樣硬化 （基本病因）重度主動脈

5、瓣狹窄 或關(guān)閉不全肥厚型心肌病、 先天性冠狀動脈畸形,1.病因,勞累 情緒激動 飽餐 寒冷刺激 吸煙,常見誘因,病因與發(fā)病機制,供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,2.發(fā)生機制,臨床表現(xiàn),癥狀,部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時間 緩解方式,,體征,發(fā)作性胸痛 特征：,發(fā)作時：皮膚蒼白、發(fā)冷、

6、出汗血壓升高、心率增快，可聞及S3、S4、奔馬律,,部位,胸骨體上、中段后，波及心前區(qū) 常放射至：左肩左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指頸、咽或下頜部。,,性質(zhì),壓迫、緊縮、發(fā)悶、燒灼感，但不尖銳偶伴瀕死感發(fā)作時常不自覺地停止原來的活動,,誘因,體力活動情緒激動飽餐,寒冷吸煙心動過速休克,,持續(xù)時間,常呈陣發(fā)性、逐漸加重，輕者3～5min消失重者10～15min內(nèi)逐漸消失. 數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。

7、,,緩解方式,休息或含服硝酸甘油后1-5min內(nèi)可緩解,,輔助檢查,心電圖　超聲心動圖放射性核素檢查?冠狀動脈造影?,,靜息或發(fā)作時心電圖?運動負荷心電圖? (踏板、蹬車、二級梯)24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測 Holter,心電圖,,,ST段及T波缺血性改變,心電圖運動試驗,出現(xiàn)典型心絞痛或/及典型心肌缺血性心電圖改變,,心電圖運動試驗結(jié)果,,2．放射性核素檢查,放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損，提示心肌血流供血不足或消失區(qū)

8、域 。 假陽性率高,,3．冠狀動脈造影,確診的金標(biāo)準(zhǔn)明確診斷指導(dǎo)治療 （介入、手術(shù)）,,處理要點,一、原則1、增加冠脈血供、減少心肌氧耗2、治療動脈粥樣硬化二、目標(biāo) 緩解急性發(fā)作，預(yù)防再發(fā)作和并發(fā)癥三、治療措施：“555療法”五個治療方法：一般治療、運動療法、藥物療法、 機械療法、介入(手術(shù))療法。五類治療藥物：降脂藥、抗凝藥、擴冠藥、減少心

9、 肌做功藥、對癥支持藥(包括中藥)五種給藥途徑：靜脈、噴霧、舌下、口服、帖劑。,處理要點,發(fā)作時的治療緩解期治療,（一）藥物治療,擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量,擴張周圍血管，減輕心臟負荷,①休息②鎮(zhèn)痛：硝酸甘油或硝酸異山梨酯鎮(zhèn)靜吸氧,硝酸酯類制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑,其他抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療吸氧、體外反搏,,緩解期治療,β受體阻滯劑,作用降低血壓—減慢心率，降低心肌收縮力——

10、 降低心肌氧耗量,注意事項小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應(yīng)逐步減量,常用藥物美托洛爾、阿替洛爾比索洛爾、普奈洛爾,,鈣通道阻滯劑,作用擴張冠脈，增加血供,常用藥物心痛定、地爾硫卓維拉帕米、波依定,,處理要點,經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）,（二）介入治療,（三）外科手術(shù)治療,主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）,常用護理診斷/問題,疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧有關(guān)知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素潛在并發(fā)癥

11、：心律失常、心肌梗死,護理措施,一般護理疼痛觀察用藥護理心理護理健康指導(dǎo),發(fā)作時：立即停止活動 不穩(wěn)定型心絞痛: 臥床休息,1.休息與活動,,避免競賽活動和屏氣用力動作避免精神過度緊張的工作和長時間工作,緩解期：適當(dāng)運動，有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高活動耐力。,（一）一般護理,控制總熱量 脂肪低于總熱量的30% 蛋白質(zhì)占15% 碳水化合物占55% 控制飲酒低脂低鹽限制高糖食物

12、戒煙,2.飲食,,（一）一般護理,總熱量攝入約9.3～10.1MJ,50%～60%,,碳水化合物,,總脂肪,<30%,按時排便增加食物中纖維素含量多飲水增加活動,3.保持大便通暢,,（一）一般護理,心絞痛發(fā)作時觀察 胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間 監(jiān)測生命體征、心電圖變化 并發(fā)癥：心律失常、心梗,（二）病情觀察,含服硝酸甘油片后1～2min見效使用注意事項：,（三）用藥護理,易發(fā)病者應(yīng)隨身攜藥，注意藥物有

13、效期活動后易發(fā)生心絞痛者，可預(yù)防性用藥連服3片未見效，應(yīng)警惕心肌梗死發(fā)生服藥后最好平臥，必要時吸氧靜脈滴注時須控制滴速，防止低血壓青光眼、低血壓忌用,專人守護，心理安慰,（四）心理護理,1、改變生活方式,合理休息與活動減輕精神壓力 正確用藥,（五）健康指導(dǎo),2、防止再發(fā)作 避免誘發(fā)因素 減少危險因素 定期復(fù)查,二、心肌梗死病人的護理,(myocardial infarction),在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動

14、脈供血急劇減少或中斷，引起心肌嚴(yán)重持久缺血致心肌缺血性損傷和壞死。,,概述,心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)致心肌壞死,,持久而劇烈的胸痛,心肌酶增高,心電圖進行性改變,,,心律失常休克心力衰竭,可發(fā)生,,概述,原因 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥,病因和發(fā)病機制,基本病因,冠狀動脈粥樣硬化,管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足,側(cè)枝循環(huán)未充分建立,冠脈血流量銳減

15、或中斷,心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血>1h,休克、脫水、手術(shù)等晨6時至12時飽餐特別大量脂肪餐重體力活動、情緒激動,,,,,,管腔狹窄>75％,,持續(xù)痙攣,,病因,冠狀動脈閉塞：粥樣硬化、斑塊破裂、血栓形 成、血管痙攣心排血量驟減：手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常心肌需氧量猛增：飽餐、勞累,病理生理,左心室收縮功能、舒張功能障礙（泵衰竭）心衰按Killip分級Ⅰ 無明顯心力衰竭Ⅱ 有

16、左心衰竭Ⅲ 有急性肺水腫Ⅳ 有心源性休克,發(fā)熱、WBC增高常在痛后24～48h出現(xiàn)出汗、虛弱、恐懼,癥狀體征,1、先兆2、疼痛3、全身癥狀4、胃腸道癥狀,5、心律失常6、低血壓和休克7、心力衰竭,臨床表現(xiàn),心臟體征血壓↓,,惡心、嘔吐、上腹脹痛,先兆,50~70%病人發(fā)病前有前驅(qū)癥狀（乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁）。心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變（較以往更劇烈、頻繁，持續(xù)時間更長）硝酸甘油療效差，誘發(fā)

17、因素不明顯。 心電圖較原有明顯改變,疼痛,(1)最早出現(xiàn)：性質(zhì)部位類似心絞痛(2)多無誘因: 常發(fā)生于凌晨，安靜時(3)程度更劇烈:出汗、恐懼或頻死感(4)持續(xù)時間更長：達數(shù)小時-數(shù)天(5)休息或硝酸甘油多不能緩解,,少數(shù)以休克和心力衰竭起病，可無胸痛。 警惕上腹部痛(多見下壁心梗),,,,室性多見，室顫是急性心梗早期主要死因前壁心梗易發(fā)生室性心律失常下壁心梗易發(fā)生AVB及竇緩。,,(24h內(nèi)最多見),心律失常,低血

18、壓和休克,20%患者疼痛緩解而收縮壓仍<80mmHg心源性休克死亡率達80-90%表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細快、大汗、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟?。多在起病后?shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生,,心力衰竭,主要為急性左心衰竭，起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在梗死演變期出現(xiàn)表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。發(fā)生率達32-48%,,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂?

19、心臟破裂 栓塞? 心室壁瘤? 心肌梗死后綜合征,,少見，常在1周內(nèi)出現(xiàn)，多為游離壁破裂，可至心包填塞，猝死,10%，梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，胸痛，反復(fù)發(fā)生心包炎、胸膜炎、肺炎。,,臨床表現(xiàn),50%,可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，肺水腫,,1%-6%，起病后1-2周左室附壁血栓脫落引起動脈栓塞;下肢靜脈血栓形成引起肺栓塞。,,5%-20%，主要見于前壁心梗后，可引起附壁血栓，心力衰竭，心律失常。,,輔助檢查,（一）心電圖（二

20、）實驗室檢查 (三) 放射性核素檢查（四）超聲心動圖,輔助檢查,（一）心電圖,1、特征性改變,壞死性改變的 病理性Q波,損傷性改變 ST段弓背向上抬高,缺血性改變 T波對稱性倒置（冠狀T）,輔助檢查,心電圖,2、動態(tài)性演變,ST段抬高，可在數(shù)日至2周 內(nèi)逐漸回到基線水平,T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸 變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立,Q波大多永久存在,輔助檢查,（一）心電圖,ST段抬高 AMI,數(shù)周至數(shù)月后，T

21、波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。,（一）心電圖,心肌梗死的圖形演變及分期,ST段抬高性AMI的定位診斷,3、定位診斷,輔助檢查,（一）心電圖,Ⅱ、Ⅲ、 aVF,,下壁,,Ⅰ、aVL,,高側(cè)壁,,,前間壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,,,,局限前壁,,,,,,,,廣泛前壁,,,正后壁

22、,,心肌梗死的定位診斷,早期急性前間壁、心尖部心肌梗死,,V1～V4導(dǎo)聯(lián)無Q波，ST段抬高，與高尖的T波形成單向曲線,急性期急性下壁心肌梗死,II、III、aVF出現(xiàn)病理性Q波，ST段高呈單向曲線,近期急性下壁心肌梗死,II、III、aVF出現(xiàn)病理性Q波，ST段已回復(fù)至等電位線，仍有T波倒置,陳舊期下壁心肌梗死,起病1.5年后，II、III、aVF存在病理性Q波，T波僅淺倒,V1～V5導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死,（二）實驗室檢查,

23、1、血液檢查2、血清心肌壞死標(biāo)記物增高,輔助檢查,血清酶學(xué),血清酶 開始時間 高峰時間 持續(xù)時間肌紅蛋白 <2h 12h 1~2d肌鈣蛋白I 3~4 h 11~24h 7~10d 肌鈣蛋白T 3~4 h 24~48h 10~14d CK

24、-MB <4 h 16~24 h 3~4 dCK <6 h 24 h 3~4 dAST 6~12 h 24~48 h 3~6 dLDH 8~10 h 2~3 d 1~2w,,,,,血心肌壞死標(biāo)記物增高

25、時間表,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,5×,10×,15×,酶活性,心梗后時間（天）,CK-MB,,GOT,CK,LDH1,,,,肌酸激酶（CK-MB）乳酸脫氫酶（LDH1）肌鈣蛋白（cTn-I，cTn-T）肌紅蛋白天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）,（三）放射性核素檢查,顯示灌注缺損心肌梗死的部位與范圍,輔助檢查,（四）超聲心動圖,輔助檢查,了解室壁的運動情況，評估左心室梗死面積

26、，測量左心功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全,診斷要點,典型臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變 血清心肌標(biāo)記物動態(tài)改變上述三項中具備二項即可確診,心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點,治療要點,原則 保護和維持心功 挽救瀕死心肌 縮小梗塞及缺血范圍 防止并發(fā)癥和猝死,,1.一般治療,休息吸氧監(jiān)測阿司匹林,2.解除疼痛,治療要點,哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨酯,靜脈途徑，冠脈途徑,3.溶栓治療（心肌再灌注治療）?,,Ⅰ rt

27、-PA： 100mg，90分鐘內(nèi)靜脈滴注Ⅱ 鏈激酶(SK)：150萬U，60min內(nèi)滴注 Ⅲ 尿激酶(UK)：100-150萬U，30min內(nèi)滴注,常用溶栓藥物：,治療要點,,再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病3～6h最多在12h內(nèi),,,閉塞的冠狀動脈再通,,,心肌再灌注,,治療要點,作用機制,,血栓中纖維蛋白溶酶原,,,,激活,,纖維蛋白溶酶,纖維蛋白溶酶原激活劑,溶解冠脈內(nèi)血栓,,,,（1） PTCA（經(jīng)皮

28、腔內(nèi)冠狀動脈介入治療）+支架 目前最安全有效恢復(fù)心肌再灌注的手段，再通率高于溶栓。,治療要點,4.介入治療,PTCA,,,（2）CABG（冠狀動脈旁路手術(shù)） 介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭取6-8小時內(nèi)施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù),治療要點,治療要點,5.消除心律失常　6.控制休克7.治療心力衰竭　8.其他治療9.預(yù)防,ß受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑極化液療法

29、 氯化鉀1.5g + 胰島素10U + 10%GS500ml,抗凝療法,控制冠心病的關(guān)鍵——三級預(yù)防,干預(yù)危險因素，防止發(fā)生,提高早期檢出率，加強治療，預(yù)防病變發(fā)展，爭取逆轉(zhuǎn),及時控制并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，延長病人壽命,針對全人群和高危人群的預(yù)防策略,不可忽視三級預(yù)防,重視二級預(yù)防,加強一級預(yù)防,,,,,A. 抗血小板聚集B. 減輕心臟負荷：心律失常、血壓C. 控制危險因素：血脂、戒煙、飲食D. 糖尿病治療E. 教育

30、,護理評估,病史,患病及治療經(jīng)過目前病情與一般狀況心理-社會資料,身體評估,意識狀態(tài)生命體征心臟聽診,實驗室及其他檢查,常用護理診斷/問題,,,疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)；自理能力缺陷 與急性期醫(yī)療限制活動有關(guān)；活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時間 長，虛弱、疲乏有關(guān)；有便秘的危險 與進食少、活動少、不習(xí)慣床 上排便有關(guān)；潛在并發(fā)癥： 心力衰竭、心律失常。,護理措施及依據(jù),

31、一般護理病情觀察疼痛護理溶栓治療的護理心理護理康復(fù)護理健康指導(dǎo),,護理措施及依據(jù),一般護理,休息與活動飲食指導(dǎo)保持大便通暢,流質(zhì)→半流質(zhì)低鹽、低脂、低膽固醇易消化、多維生素忌刺激性食物,了解排便習(xí)慣、次數(shù)及形態(tài)指導(dǎo)病人正確采取通便措施,,,急性期24小時內(nèi),絕對臥床休息,無并發(fā)癥，24h后,床上腹式呼吸,協(xié)助床上洗漱,床上坐起進餐,關(guān)節(jié)被動運動,若無低血壓,坐椅上活動 床邊活動,,第4天,

32、第5-7天,逐步增加活動,若有并發(fā)癥,適當(dāng)延長臥床時間,,休息與活動,護理措施及依據(jù),一般護理病情觀察疼痛護理溶栓治療的護理心理護理康復(fù)護理健康指導(dǎo),,監(jiān)測生命體征、心電圖血流動力學(xué)監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,護理措施及依據(jù),一般護理病情觀察疼痛護理溶栓治療的護理心理護理康復(fù)護理健康指導(dǎo),,及早采取有效止痛 注意有無呼吸抑制、 脈搏加快等不良反應(yīng) 隨時監(jiān)測血壓變化,護理措施及依據(jù),一般護理病情觀察疼痛護理

33、溶栓治療的護理心理護理康復(fù)護理健康指導(dǎo),,禁忌證：出血史、手術(shù)史等檢查血常規(guī)、出凝血時間等，配備血；準(zhǔn)確、迅速配制和輸注藥物；監(jiān)護：有無出血傾向，低血壓，過敏反應(yīng)或再灌注心律失常；判斷：溶栓是否成功。,護理措施及依據(jù),一般護理病情觀察疼痛護理溶栓治療的護理心理護理康復(fù)護理健康指導(dǎo),,協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對危機的能力，維持心理健康。解釋、疏導(dǎo)、滿足,護理措施及依據(jù),一般護理病情觀察疼痛護理溶栓治療的護理

34、心理護理康復(fù)護理健康指導(dǎo),,住院期：2周內(nèi)臥床→床下活動減少并發(fā)癥恢復(fù)期：3月內(nèi)逐步增加體力活動防止意外發(fā)生維持期：至終生二級預(yù)防適當(dāng)鍛煉提高生活質(zhì)量，延長壽命,護理措施及依據(jù),一般護理病情觀察疼痛護理溶栓治療的護理心理護理康復(fù)護理健康指導(dǎo),,運動指導(dǎo)生活指導(dǎo)避免危險因素用藥指導(dǎo)*心梗發(fā)作時自救立即就地休息呼救吸氧含服硝酸甘油,心絞痛與心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。心絞痛與心

35、肌梗死疼痛的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間、緩解方式的異同。心肌梗死有體征及并發(fā)癥。肌鈣蛋白T、CK-MB測定對心梗診斷氣重要作用?？剐慕g痛的用藥有硝酸酯制劑 ，β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。心肌梗死治療重點為心肌再灌注。心絞痛與心肌梗死病人主要護理問題為疼痛、活動無耐力，后者還有便秘的危險及潛在并發(fā)癥等，相應(yīng)的護理措施不同。,小 結(jié),思考題,1.典型心絞痛的臨床表現(xiàn)？2.終止心絞痛發(fā)作的護理措施？3.心絞痛應(yīng)用硝酸甘油時的護理要