病理與臨床關(guān)系

1、病理與臨床,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科 王朝夫,病理學(xué)的基本概念 研究疾病的形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝和功能等方面的改變，從而揭示疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和轉(zhuǎn)歸的一門學(xué)科,病理學(xué)的范疇,,人體病理學(xué),,實(shí)驗(yàn)病理學(xué),,尸體剖驗(yàn),,診斷病理學(xué),,細(xì)胞學(xué),病理學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),臨床醫(yī)學(xué),在臨床醫(yī)學(xué)中，病理診斷是迄今診斷疾病的 最可靠的方法,?,在

2、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中，病理學(xué)是重要的支掌點(diǎn),?,?,William Osler: As is our pathology, so is our medicine（病理是醫(yī)學(xué)之本）,疾病診斷的形式 臨床診斷 生化診斷 超聲診斷 影像學(xué)診斷 細(xì)胞病理學(xué)診斷 組織病理學(xué)診斷

3、,,１、明確疾病的性質(zhì) 內(nèi)窺鏡活檢　　 穿刺活檢　　 手術(shù)活檢　　 術(shù)中冰凍,病理診斷在臨床中的作用,２、判斷腫瘤的來(lái)源　 幾個(gè)基本概念　 （1）癌（carcinoma） 來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤 （2）肉瘤（sarcoma） 來(lái)源于間葉組織的惡性腫瘤

4、 （3）癌肉瘤（carcinosarcoma） 腫瘤內(nèi)同時(shí)含有癌和肉瘤兩種成分 （4）癌癥（cancer） 所有惡性腫瘤的總稱,3、對(duì)腫瘤進(jìn)行分類、分型 例如，淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤？霍奇金淋巴瘤？,,B細(xì)胞性？T細(xì)胞性？NK/T細(xì)胞性？,前軀B細(xì)胞源性？成熟B細(xì)胞源性？,B小細(xì)胞性？B大細(xì)胞性？,,套細(xì)胞性？其它B

5、小細(xì)胞性？,套區(qū)型？結(jié)節(jié)型？彌漫型？,4、評(píng)價(jià)腫瘤的分化程度 例如 （鼻咽）鱗狀細(xì)胞癌,（鼻咽）低分化鱗狀細(xì)胞癌,（右卵巢）漿液性腺癌,（右卵巢）漿液性腺癌，3級(jí),5、幫助對(duì)腫瘤分期,例如，賁門表淺潰瘍型管狀腺癌，2級(jí)，癌腫大小為2.3×1.5×0.2cm ，侵至黏膜下層。脈管內(nèi)未見(jiàn)癌栓，神經(jīng)無(wú)癌侵犯。賁門左淋巴結(jié)（0/6）、賁門右淋巴結(jié)（0/3）、胃小彎淋巴結(jié)（0/8）和胃大彎淋巴結(jié)（0/4）

6、均無(wú)癌轉(zhuǎn)移,分期的原則：原發(fā)腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度、范圍、是否累及臨近器官、有無(wú)局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)血路或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等,6、為腫瘤的治療提供分子生物學(xué)依據(jù),例如，右乳外上象限浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，2級(jí)，瘤 體大小為 3.4 × 2.5 × 2.0cm 。脈管內(nèi)查見(jiàn)癌 栓，神經(jīng)有癌侵犯。乳頭、皮膚及上、下、 內(nèi)、外和基底切緣均未有癌侵犯。右腋窩淋 巴結(jié)（6/17）有癌轉(zhuǎn)移免疫組化標(biāo)記結(jié)果癌細(xì)胞顯示：

7、ER－，PR－，CerBb2＋＋＋,7、為可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛提供物證,闌尾一條，長(zhǎng)5.5cm，直徑0.6~0.8cm，表面充血； 切面，腔內(nèi)有淡黃色膿液流出 病理診斷：急性化膿性闌尾炎,,病理科保存有臨床送檢的所有標(biāo)本的送檢時(shí)間、大體記錄、病理診斷、石蠟包埋的病變組織和切片,再如，某患者右乳腺有一結(jié)節(jié)，術(shù)后病理診斷為 纖維腺瘤，術(shù)后18月，患者在原部位旁出現(xiàn)一腫 塊，并伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，再次手術(shù)后， 經(jīng)

8、病理證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查,1.概念 在手術(shù)過(guò)程中，取病變組織的部分或全部，在最短時(shí)間內(nèi)送至病理科，立即取材、冷凍、制片、光鏡觀察，病理醫(yī)生在最短時(shí)間內(nèi)作出病理診斷 2.目的 （1）快速獲得病變的性質(zhì) （2）初步判斷腫瘤的來(lái)源 （3）判斷切緣是否有腫瘤累及 （4）選擇合理的手術(shù)方案,3.術(shù)中冰凍病理診斷的指征和客觀要求 ① 實(shí)體病變組織 ② 確保送檢組織

9、有代表性 ③ 送檢組織不能太小，一是組織太小對(duì)病變 的觀察不全面，容易給診斷造成困難或誤 診，二是冰凍切片后沒(méi)有足夠的組織進(jìn)行 石蠟切片檢查（如免疫組化及激素受體檢 查等）,④ 冰凍組織要用干紗布包裹，不能沾水或固定 ⑤ 淋巴結(jié)的冰凍病理檢查，要了解臨床意圖， 可疑淋巴瘤不能靠冰凍切片診斷，因淋巴瘤 的診斷要有優(yōu)質(zhì)的石蠟切片作保證，淋巴結(jié) 的冰凍

10、病理檢查主要用于確定有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移 ⑥ 嚴(yán)重物理性損傷組織、液體、鈣化灶、骨不 宜作術(shù)中冰凍病理診斷（若骨內(nèi)有“軟組織” 病灶例外）,4. 術(shù)中冰凍病理診斷的特點(diǎn)和主觀要求 （1）冰凍診斷快，但準(zhǔn)確率較石蠟診斷低，國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院 冰凍切片與石蠟切片診斷的符合率在９７％～９９％之間 可能的原因：冰凍切片診斷時(shí)間倉(cāng)促、取材局限、固定時(shí) 間短、有冰晶出現(xiàn)等因素，制片質(zhì)量不如石蠟切片，往往 有假象（陷

11、阱），診斷有其局限性；病理醫(yī)生對(duì)冰凍切片 的特征認(rèn)識(shí)不足和對(duì)少數(shù)病變解釋錯(cuò)誤。然而，需要說(shuō)明 的是無(wú)論多么精明和富有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師，總會(huì)有少數(shù)冰 凍切片不能確診，甚至偶有誤診，對(duì)此臨床醫(yī)師要給予理 解，并應(yīng)于術(shù)前告知患者及其家屬 （2）當(dāng)冰凍診斷與術(shù)中所見(jiàn)對(duì)病變良惡性認(rèn)識(shí)不一致時(shí)， 應(yīng)坦誠(chéng)地反饋給病理醫(yī)師，必要時(shí)重取組織,正確的病理診斷對(duì)臨床醫(yī)師的要求,1、活檢代表性的標(biāo)本①取最可疑的病灶；多發(fā)性病灶應(yīng)分別取

12、材②在病變與正常組織交界處取材③要避開(kāi)壞死或明顯繼發(fā)感染區(qū)④不要沿病灶做水平切取，而應(yīng)垂直切取，有 一定深度，胃腸道黏膜活檢應(yīng)包括黏膜肌層,⑤活檢取材應(yīng)避免擠壓或用無(wú)齒鑷鉗夾⑥大體標(biāo)本宜對(duì)解剖位置標(biāo)志⑦淋巴結(jié)活檢應(yīng)切除完整的淋巴結(jié)送檢。視檢查目 的選取不同部位的淋巴結(jié)：欲了解轉(zhuǎn)移情況應(yīng)取 引流區(qū)域淋巴結(jié)；如懷疑淋巴瘤則應(yīng)首先選取頸 部淋巴結(jié)，并且深部者比表淺者好；除非下有肢 惡

13、性腫瘤，一般不取腹股溝淋巴結(jié),,,,,2、病理檢查申請(qǐng)單的填寫 內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、病房、床 號(hào)、住院號(hào)、或門診號(hào)、臨床病史、有關(guān)的影像 學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、取材部位、手術(shù)所見(jiàn)、臨 床診斷等。如患者以往曾作過(guò)病理檢查，應(yīng)注明 以往的病理診斷及病理檢查號(hào)。如需較快地知道 結(jié)果，最好注明送檢醫(yī)師的聯(lián)系方式。申請(qǐng)單一 定要與標(biāo)本一起送達(dá),,,,,,,,3、病理標(biāo)本的

14、及時(shí)固定與送檢 如能及時(shí)送達(dá)，可將新鮮標(biāo)本放在不加任何 液體的玻璃、塑料、金屬容器中或塑料袋中，避 免用紗布包裹（易造成標(biāo)本干枯）。不能及時(shí)送 達(dá)的標(biāo)本則應(yīng)及時(shí)固定。活檢的小組織應(yīng)立即放 入固定液中。固定液常規(guī)使用4%的中性甲醛，固 定液要充分（應(yīng)達(dá)到固定組織的5倍以上），如組 織漂浮，則在組織上覆蓋厚厚的紗布。送檢標(biāo)本 上應(yīng)標(biāo)有患者的姓名、性別、年齡、病房

15、、床號(hào)、 住院號(hào)、或門診號(hào),4、熟悉各種病理診斷方法的適用范圍及局限性 例如，對(duì)于一個(gè)淋巴結(jié)腫大的病人，如懷疑淋巴瘤，最 好完整切取淋巴結(jié)活檢；如懷疑轉(zhuǎn)移癌則細(xì)胞穿刺常可 獲得足夠的標(biāo)本 病理診斷也有局限性，這一點(diǎn)臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解并對(duì)病 人及其家屬作解釋,病理診斷的幾種形式,（1）明確診斷 例如，（胃小彎潰瘍，活檢）印戒細(xì)胞癌（2）不能完全肯定或有所保留的診斷

16、 原因：一般是由于病變不夠典型，性質(zhì)難定；或雖能 肯定病變的性質(zhì)，但來(lái)源難定。此類報(bào)告中，會(huì)出現(xiàn) “考慮為……”、“傾向?yàn)椤?、“可能性……”等字?例如，（喉部，活檢）鱗狀上皮中-重度不典型增生， 局部癌變可能 又如，（腹膜后腫塊）小圓細(xì)胞惡性腫瘤，傾向神經(jīng) 源性,（3）描述性診斷 原因：病變無(wú)特異性 例如，（右小腿）送檢組織部分為壞死物，部分為肉芽

17、 組織，其中有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，邊緣的鱗狀上皮呈假 上皮瘤樣增生（4）陰性診斷 原因：多是人為因素 例如，送檢組織3粒，有嚴(yán)重的機(jī)械性擠壓傷，細(xì)胞形 態(tài)無(wú)法辨認(rèn),病理報(bào)告的要求,（1）有形態(tài)學(xué)依據(jù)（2）免疫表型支持（3）與臨床不矛盾（4）必要時(shí)有基因異常的證據(jù),及時(shí)與病理科溝通,（1）病理診斷與臨床不符 例如，（右頸部淋巴結(jié)）T淋巴母細(xì)胞 性淋巴瘤(T lymphoblastic l