膽囊炎規(guī)培講課

1、膽囊炎的處理,,,Cholecystitis,膽囊炎,膽囊的解剖,膽囊炎的處理,膽囊炎的分類、病理、臨床表現(xiàn),Anatomy of Gallbladder,膽囊分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸、膽囊管四部分,膽囊為一囊樣器官，呈梨形，長(zhǎng)約5cm～8cm，寬為3cm～5cm,肝總管：長(zhǎng)約3cm，最長(zhǎng)可達(dá)7cm，直徑0.4~0.6cm膽總管：長(zhǎng)約7~9cm，直徑0.4 ~0.8cm,通常膽總管的長(zhǎng)度與直徑約是多少厘米？,G-桿菌厭氧菌,膽囊炎

2、Cholecystitis,病理改變,Pathology,Question:1、膽囊為空腔臟器，請(qǐng)問(wèn)膽囊壁由哪幾層組成？2、闌尾和膽囊都是盲端的空腔器官，以前學(xué)到的急性闌尾炎臨床病理分幾型？,病理改變,Pathology,,膽囊內(nèi)壓繼續(xù)增高，囊壁血液循環(huán)障礙，膽囊壁壞疽，引發(fā)急性壞疽性膽囊炎，可形成穿孔，多發(fā)生底部和頸部，波及周圍臟器，形成膿腫或內(nèi)瘺。,膽囊管梗阻，內(nèi)壓升高、粘膜充血水腫、滲出增多，膽囊增大，

3、引發(fā)急性單純性膽囊炎,粘 膜,,周圍臟器,臨床表現(xiàn),Clinical Mani- festations,女性多見(jiàn)，50歲前為男性3倍，50歲后1.5倍。上腹部脹痛，陣發(fā)性絞痛，夜間好發(fā)，飽餐、油膩飲食誘發(fā)。放散至右肩背部，伴惡心、嘔吐、厭食。輕至中度發(fā)熱，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，表明病情 嚴(yán)重，如壞疽或穿孔等。10%～20%可出現(xiàn)輕度黃疸。,臨床表現(xiàn),體征：右上腹壓痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊，炎癥波及漿膜

4、時(shí)可有肌緊張伴反跳痛，肝區(qū)叩痛，Murphy征陽(yáng)性。穿孔出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞明顯增高，肝功能可能異常。影像學(xué)：超聲首選，診斷率85%～95%。見(jiàn)膽囊增大，壁厚（＞4mm），明顯水腫時(shí)呈“雙邊征” ，及膽囊內(nèi)結(jié)石。CT同樣改變，且能明確周圍病變。,Clinical Mani- festations,CASE 1,陳某某，女，35歲 主訴：間斷性右上腹脹痛7月，加重3天現(xiàn)病史：無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，伴

5、尿色加深，無(wú)身目黃染。既往：否認(rèn)肝炎病史。查體：心率84次/分，血壓135/80mmHg，右上腹壓痛無(wú)反跳痛，肝區(qū)叩痛，Murphy陰性。檢驗(yàn)：肝功：ALT825U/L;AST352U/L;TBIL:90.2umol/L;DBIL54.8umol/L;IBIL35.40umol/L;PCT 0.06ng/ml，其余血常規(guī)、感染三項(xiàng)、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、腫瘤七項(xiàng)等基本正常；檢查：腹部彩超示：膽囊輕度增大，膽囊張力增高，壁輕

6、度增厚，內(nèi)壁粗糙模糊，膽囊腔內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等結(jié)石，最大直徑約6mm；,1.初步診斷？輕重程度？2.判斷依據(jù)？,急性膽道感染的診斷和治療指南,入院當(dāng)天： 血象正常，體征輕，無(wú)腹膜炎；考慮單純性膽囊炎，病情輕。,治療原則,Treatment,非手術(shù)：急性單純性膽囊炎病情有緩解趨勢(shì)者，可采用禁食、解痙、輸液、抗生素等方法治療，待病情緩解后再擇期手術(shù)。手術(shù)治療：病情無(wú)緩解，或已診斷為化膿、壞疽、穿孔應(yīng)盡早手術(shù)治療，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。

7、手術(shù)方式：1.膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC） 2.部分膽囊切除術(shù)：估計(jì)分離膽囊床困難或可能出血者 3.膽囊造口術(shù)：高危病人或局部粘連解剖不清 4.PTGD：病情危重不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人膽囊切除時(shí)有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù):1.膽總管有梗阻；2.術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊；3.膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm；4.膽囊結(jié)石小，有可能通過(guò)膽

8、囊管進(jìn)入膽總管。,CASE 1,陳某某，女，35歲 主訴：間斷性右上腹脹痛7月，加重3天現(xiàn)病史：無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，伴尿色加深，無(wú)身目黃染。既往：否認(rèn)肝炎病史。查體：心率84次/分，血壓135/80mmHg，右上腹壓痛無(wú)反跳痛，肝區(qū)叩痛，Murphy陰性。檢驗(yàn)：肝功：ALT825U/L;AST352U/L;TBIL:90.2umol/L;DBIL54.8umol/L;IBIL35.40umol/L;PCT 0.06ng/m

9、l，其余血常規(guī)、感染三項(xiàng)、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、腫瘤七項(xiàng)等基本正常；檢查：腹部彩超示：膽囊輕度增大，膽囊張力增高，壁輕度增厚，內(nèi)壁粗糙模糊，膽囊腔內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等結(jié)石，最大直徑約6mm；,患者訴反復(fù)上腹部疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，要求手術(shù)治療。作為主管醫(yī)師：下一步如何處理？,查明肝功能異常情況,入院后1-2天：治療：低脂低膽固醇飲食 天晴甘美200mg+5%GS 250mg qd ivgtt 頭孢替安2

10、g+0.9%NS 100ml bid ivgtt 鹽酸屈他維林注射液40mg+0.9%NS 10ml qd iv復(fù)查：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病毒均陰性腹部MR平掃+增強(qiáng)+MRCP提示： 1.膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎； 2.考慮膽總管下段結(jié)石伴膽總管、肝總管擴(kuò)張；,下一步治療？,入院第3~7天：行ERCP術(shù)：術(shù)中見(jiàn)約0.5cm黑色結(jié)石1枚及大量黃褐色泥沙樣結(jié)石，術(shù)后放置鼻膽引流管；治療：善寧0.1m

11、g q12h iH 奧美拉唑40mg+0.9%NS 100ml bid ivgtt術(shù)后第1次復(fù)查指標(biāo)：WBC 10.87X109/L 中性比 0.78 淀粉酶 169U/LALT583U/L;AST152U/L;TBIL:55.4umol/L;DBIL34.5umol/L;IBIL20.9umol/L;第2次復(fù)查：WBC 8.4X109/L 中性比 0.685 淀粉酶 153U/LALT319U/L

12、;AST53U/L;TBIL:36.6umol/L;DBIL22.2umol/L;IBIL14.40umol/L;入院第8~12天第8天 全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）復(fù)查：WBC 6.83X109/L 中性比 0.556 ALT125U/L;AST30U/L;TBIL:28.4umol/L;DBIL18.2umol/L;IBIL14.40umol/L;,CASE 2,劉某某，男，76歲 主訴：反復(fù)右上腹脹痛6月，嘔吐5

13、天現(xiàn)病史：嘔吐*胃內(nèi)容物，尿色加深，外院保守治療無(wú)效，伴有咳嗽咳痰，咳大量白痰。既往：2年前體檢發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石”；高血壓病史10年余；查體：心率84次/分，血壓92/54mmHg，T 38.7℃，右上腹壓痛反跳痛，腹肌稍緊，肝區(qū)叩痛，Murphy陽(yáng)性。檢驗(yàn)：WBC 14.58X109/L 中性比 0.927 血?dú)猓篜O268.7mmHg ；PCO227.0mmHg 肝功：ALT41U/L;AST57U/L;TBI

14、L:140.5umol/L;DBIL117.7umol/L;IBIL22.80umol/L;PCT 60.76ng/ml，肌酐201umol/L,其余淀粉酶、血糖、電解質(zhì)、凝血功能正常。檢查：門診腹部彩超示：膽囊增大，壁增厚，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管上段增寬，肝內(nèi)膽管增寬； 急診腹部CT平掃：考慮：膽總管下段結(jié)石伴其水平以上肝內(nèi)、外膽管明顯擴(kuò)張。膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎。,腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù),膽囊

15、切除術(shù),,腹腔鏡膽囊切除術(shù)LaparoscopicCholecystectomy(LC)1987 法國(guó)里昂Philipe Mouret,,小切口膽囊切除術(shù)Open Minichole-cystectomy,開(kāi)腹膽囊切除術(shù)Open Chole-cystectomy(OC),有創(chuàng),微創(chuàng),,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間大大縮短康復(fù)快，住院天數(shù)少無(wú)明顯手術(shù)疤痕，切口并發(fā)癥少術(shù)后腸粘連腸梗阻少,