膽囊炎規(guī)培講課_第1頁(yè)
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1、膽囊炎的處理,,,Cholecystitis,膽囊炎,膽囊的解剖,膽囊炎的處理,膽囊炎的分類、病理、臨床表現(xiàn),Anatomy of Gallbladder,膽囊分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸、膽囊管四部分,膽囊為一囊樣器官,呈梨形,長(zhǎng)約5cm~8cm,寬為3cm~5cm,肝總管:長(zhǎng)約3cm,最長(zhǎng)可達(dá)7cm,直徑0.4~0.6cm膽總管:長(zhǎng)約7~9cm,直徑0.4 ~0.8cm,通常膽總管的長(zhǎng)度與直徑約是多少厘米?,G-桿菌厭氧菌,膽囊炎

2、Cholecystitis,病理改變,Pathology,Question:1、膽囊為空腔臟器,請(qǐng)問(wèn)膽囊壁由哪幾層組成?2、闌尾和膽囊都是盲端的空腔器官,以前學(xué)到的急性闌尾炎臨床病理分幾型?,病理改變,Pathology,,膽囊內(nèi)壓繼續(xù)增高,囊壁血液循環(huán)障礙,膽囊壁壞疽,引發(fā)急性壞疽性膽囊炎,可形成穿孔,多發(fā)生底部和頸部,波及周圍臟器,形成膿腫或內(nèi)瘺。,膽囊管梗阻,內(nèi)壓升高、粘膜充血水腫、滲出增多,膽囊增大,

3、引發(fā)急性單純性膽囊炎,粘 膜,,周圍臟器,臨床表現(xiàn),Clinical Mani- festations,女性多見(jiàn),50歲前為男性3倍,50歲后1.5倍。上腹部脹痛,陣發(fā)性絞痛,夜間好發(fā),飽餐、油膩飲食誘發(fā)。放散至右肩背部,伴惡心、嘔吐、厭食。輕至中度發(fā)熱,若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,表明病情 嚴(yán)重,如壞疽或穿孔等。10%~20%可出現(xiàn)輕度黃疸。,臨床表現(xiàn),體征:右上腹壓痛,有時(shí)可捫及腫大的膽囊,炎癥波及漿膜

4、時(shí)可有肌緊張伴反跳痛,肝區(qū)叩痛,Murphy征陽(yáng)性。穿孔出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞明顯增高,肝功能可能異常。影像學(xué):超聲首選,診斷率85%~95%。見(jiàn)膽囊增大,壁厚(>4mm),明顯水腫時(shí)呈“雙邊征” ,及膽囊內(nèi)結(jié)石。CT同樣改變,且能明確周圍病變。,Clinical Mani- festations,CASE 1,陳某某,女,35歲 主訴:間斷性右上腹脹痛7月,加重3天現(xiàn)病史:無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)發(fā)熱,伴

5、尿色加深,無(wú)身目黃染。既往:否認(rèn)肝炎病史。查體:心率84次/分,血壓135/80mmHg,右上腹壓痛無(wú)反跳痛,肝區(qū)叩痛,Murphy陰性。檢驗(yàn):肝功:ALT825U/L;AST352U/L;TBIL:90.2umol/L;DBIL54.8umol/L;IBIL35.40umol/L;PCT 0.06ng/ml,其余血常規(guī)、感染三項(xiàng)、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、腫瘤七項(xiàng)等基本正常;檢查:腹部彩超示:膽囊輕度增大,膽囊張力增高,壁輕

6、度增厚,內(nèi)壁粗糙模糊,膽囊腔內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等結(jié)石,最大直徑約6mm;,1.初步診斷?輕重程度?2.判斷依據(jù)?,急性膽道感染的診斷和治療指南,入院當(dāng)天: 血象正常,體征輕,無(wú)腹膜炎;考慮單純性膽囊炎,病情輕。,治療原則,Treatment,非手術(shù):急性單純性膽囊炎病情有緩解趨勢(shì)者,可采用禁食、解痙、輸液、抗生素等方法治療,待病情緩解后再擇期手術(shù)。手術(shù)治療:病情無(wú)緩解,或已診斷為化膿、壞疽、穿孔應(yīng)盡早手術(shù)治療,術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。

7、手術(shù)方式:1.膽囊切除術(shù):首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 2.部分膽囊切除術(shù):估計(jì)分離膽囊床困難或可能出血者 3.膽囊造口術(shù):高危病人或局部粘連解剖不清 4.PTGD:病情危重不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人膽囊切除時(shí)有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù):1.膽總管有梗阻;2.術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊;3.膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm;4.膽囊結(jié)石小,有可能通過(guò)膽

8、囊管進(jìn)入膽總管。,CASE 1,陳某某,女,35歲 主訴:間斷性右上腹脹痛7月,加重3天現(xiàn)病史:無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)發(fā)熱,伴尿色加深,無(wú)身目黃染。既往:否認(rèn)肝炎病史。查體:心率84次/分,血壓135/80mmHg,右上腹壓痛無(wú)反跳痛,肝區(qū)叩痛,Murphy陰性。檢驗(yàn):肝功:ALT825U/L;AST352U/L;TBIL:90.2umol/L;DBIL54.8umol/L;IBIL35.40umol/L;PCT 0.06ng/m

9、l,其余血常規(guī)、感染三項(xiàng)、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、腫瘤七項(xiàng)等基本正常;檢查:腹部彩超示:膽囊輕度增大,膽囊張力增高,壁輕度增厚,內(nèi)壁粗糙模糊,膽囊腔內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等結(jié)石,最大直徑約6mm;,患者訴反復(fù)上腹部疼痛,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,要求手術(shù)治療。作為主管醫(yī)師:下一步如何處理?,查明肝功能異常情況,入院后1-2天:治療:低脂低膽固醇飲食 天晴甘美200mg+5%GS 250mg qd ivgtt 頭孢替安2

10、g+0.9%NS 100ml bid ivgtt 鹽酸屈他維林注射液40mg+0.9%NS 10ml qd iv復(fù)查:甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病毒均陰性腹部MR平掃+增強(qiáng)+MRCP提示: 1.膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎; 2.考慮膽總管下段結(jié)石伴膽總管、肝總管擴(kuò)張;,下一步治療?,入院第3~7天:行ERCP術(shù):術(shù)中見(jiàn)約0.5cm黑色結(jié)石1枚及大量黃褐色泥沙樣結(jié)石,術(shù)后放置鼻膽引流管;治療:善寧0.1m

11、g q12h iH 奧美拉唑40mg+0.9%NS 100ml bid ivgtt術(shù)后第1次復(fù)查指標(biāo):WBC 10.87X109/L 中性比 0.78 淀粉酶 169U/LALT583U/L;AST152U/L;TBIL:55.4umol/L;DBIL34.5umol/L;IBIL20.9umol/L;第2次復(fù)查:WBC 8.4X109/L 中性比 0.685 淀粉酶 153U/LALT319U/L

12、;AST53U/L;TBIL:36.6umol/L;DBIL22.2umol/L;IBIL14.40umol/L;入院第8~12天第8天 全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)復(fù)查:WBC 6.83X109/L 中性比 0.556 ALT125U/L;AST30U/L;TBIL:28.4umol/L;DBIL18.2umol/L;IBIL14.40umol/L;,CASE 2,劉某某,男,76歲 主訴:反復(fù)右上腹脹痛6月,嘔吐5

13、天現(xiàn)病史:嘔吐*胃內(nèi)容物,尿色加深,外院保守治療無(wú)效,伴有咳嗽咳痰,咳大量白痰。既往:2年前體檢發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石”;高血壓病史10年余;查體:心率84次/分,血壓92/54mmHg,T 38.7℃,右上腹壓痛反跳痛,腹肌稍緊,肝區(qū)叩痛,Murphy陽(yáng)性。檢驗(yàn):WBC 14.58X109/L 中性比 0.927 血?dú)猓篜O268.7mmHg ;PCO227.0mmHg 肝功:ALT41U/L;AST57U/L;TBI

14、L:140.5umol/L;DBIL117.7umol/L;IBIL22.80umol/L;PCT 60.76ng/ml,肌酐201umol/L,其余淀粉酶、血糖、電解質(zhì)、凝血功能正常。檢查:門診腹部彩超示:膽囊增大,壁增厚,膽囊多發(fā)結(jié)石,膽總管上段增寬,肝內(nèi)膽管增寬; 急診腹部CT平掃:考慮:膽總管下段結(jié)石伴其水平以上肝內(nèi)、外膽管明顯擴(kuò)張。膽囊多發(fā)結(jié)石,膽囊炎。,腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù),膽囊

15、切除術(shù),,腹腔鏡膽囊切除術(shù)LaparoscopicCholecystectomy(LC)1987 法國(guó)里昂Philipe Mouret,,小切口膽囊切除術(shù)Open Minichole-cystectomy,開(kāi)腹膽囊切除術(shù)Open Chole-cystectomy(OC),有創(chuàng),微創(chuàng),,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間大大縮短康復(fù)快,住院天數(shù)少無(wú)明顯手術(shù)疤痕,切口并發(fā)癥少術(shù)后腸粘連腸梗阻少,

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