董金輝講稿

1、鼻 竇 炎(sinusitis),河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 董金輝,鼻竇的面部投影,定義,鼻竇炎(sinusitis)是指鼻竇粘膜的炎癥性疾病。其發(fā)病率占鼻科總發(fā)病率1/4-1/5。,鼻腔粘膜與鼻竇粘膜相連續(xù)，故鼻腔炎癥常累及鼻竇粘膜，鼻竇炎癥同時伴有鼻腔粘膜的炎癥。他們的發(fā)病機制及病理生理過程相同。目前將鼻竇炎的病名更改為鼻-鼻竇炎。,解剖特點與鼻竇炎發(fā)生關系,竇口小,竇口鼻道復合體的通道狹窄，易阻塞。鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù),易

2、互相累及。各竇口彼此毗鄰，一竇發(fā)病多可累及他竇。,各竇解剖特點與鼻竇炎發(fā)生關系,▲上頜竇(maxillary sinus) : 發(fā)育早，竇腔大 ,底 低， 自然開口高 ，處于額篩引流通道 下方，發(fā)病率最高?！Y 竇(ethmoid sinus) ：發(fā)育早，呈蜂房結構, 是吸入氣流的首先沖擊部（前篩）, 其發(fā)病率次于上額竇

3、?！~ 竇(frontal sinus) ：位于篩竇之上，感 染來源于額隱窩，發(fā)病率位于第三?！?竇(sphenoid sinus) ：位置最深，單獨開 口，發(fā)病率最低。,竇口鼻道復合體(ostiomeatal complex.OMC)的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎發(fā)生的重要機制,,鼻竇炎分類（從病理生理角度）,●急 性 鼻竇炎(acute sinusitis ) ：可經藥物

4、 治愈不留明顯竇粘膜損傷?！駨桶l(fā)性鼻竇炎(recrudescent sinusitis) ：反復 發(fā)作的急性鼻竇炎，炎癥可治愈 不留竇粘膜損傷?！衤?性 鼻竇炎(chronic sinusitis) ：單純藥物 治療無法緩解的鼻竇疾患。,急性鼻竇炎 (acute sinusitis ),定義,多繼發(fā)于急性鼻炎，是鼻竇粘膜的急性

5、卡他性炎癥或化膿性炎癥。,病因學(etiology),全身抵抗力下降+感染 竇源性 鼻腔源性感染分 鄰近組織源性 血源性 創(chuàng)傷性,,全身因素，過度疲勞，受寒受濕，營養(yǎng)不良等引起全身抵抗力下降。全身的疾病如貧血，糖尿病，上呼吸道感染和急性傳染病等。,病因學(etiology),1.竇源性感染：鼻竇之所以容易罹患炎癥，重要原因之一在于其解剖學上

6、的特殊性：,,,2.鼻源性疾?。骸　〖甭员茄?，鼻息肉，中鼻甲肥大，鼻中隔偏曲等．,3.臨近器官的感染病灶4.直接感染5.鼻腔填塞物留置過久6.鼻竇氣壓驟變，氣壓創(chuàng)傷性鼻竇炎 (baro-traumatic sinusitis)。7.血源性感染8.全身因素,致病菌： 多見化膿性球菌（主）如肺炎雙球菌及溶血性鏈球菌、桿菌（次）如流感桿菌及變形桿菌、 近幾年厭氧菌發(fā)病率比較高，注意混合感染,病理(pat

7、hology),1.初期為卡他期(catarrhal stage)血管擴張，粘膜水腫致漿液性滲出。2.化膿期(suppurative stage)上皮壞死脫落分泌物轉為膿性。3.并發(fā)癥期少數(shù)炎癥可侵及骨質或經血道擴散引起骨髓炎或眶內、顱內并發(fā)癥。,臨床表現(xiàn),1.全身癥狀： 因常繼發(fā)上呼吸道感染或急性鼻炎，故原有癥狀加重，患者出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，食欲減退及周身不適等。,臨床表現(xiàn),2 局部癥狀：（1）鼻塞(nasal obs

8、truction)多為持續(xù)性鼻塞（2）多膿涕(mucopurulent rhinorrhea)可引起咽癢咳嗽等（3）頭痛(rhinogenic headache) 或局部疼痛為本病最常見癥狀，機制是膿性分泌物及細菌毒素刺激和壓迫神經末梢所致。,鼻竇源性頭痛特點●部位性： 前組鼻竇-位于頭顱表面 后組鼻竇-位于頭顱深部●時間性：呈周期性 額竇炎-上午重，下午輕 上頜竇炎-晨起輕，午后重,檢查與診斷,病史：急性鼻炎后

9、癥狀加重（全身、局 部）檢查： 1.鼻竇體表投影區(qū)檢查：局部紅腫壓痛。 2.前后鼻鏡檢查：鼻道可見膿性分泌物 3.鼻內窺鏡檢查：中鼻道可見大量的膿性分泌物。 4. 影像學的檢查：鼻竇CT顯示粘膜增厚，竇內積膿。X線對診斷鼻竇炎的意義不大，現(xiàn)在臨床已很少用。 5. 上頜竇的穿刺沖洗：為診斷治療性穿刺。,鼻竇炎檢查,鼻窺器檢查,鼻內窺鏡檢查,中鼻道有膿,

10、急性鼻竇炎檢查,,前 鼻 鏡 像,后 鼻 鏡 像,,,4.口腔檢查：單側鼻腔膿性分泌物惡臭， 應考慮牙源性上頜竇炎。 齒源性上頜竇炎查出病齒,5.鼻竇CT檢查,6.上頜竇穿刺沖洗法,穿刺沖洗法,鑒別診斷,急性鼻炎血管神經性頭痛,并發(fā)癥,扁桃體炎喉炎中耳炎氣管、支氣管炎眶內、顱內并發(fā)癥,由于診斷技術的進步和抗生素的廣泛應用，近年來已

11、較少見。,治 療(treatment),原則：根除病因，通暢引流， 控制感染， 預防并發(fā)癥。1.一般治療：適當注意休息。2.控制感染：及時全身應用足量抗生素，這是最重要的治療方法，以防轉為慢性，避免產生并發(fā)癥。對特異性體質者（變應性鼻炎，哮喘）全身應用抗變態(tài)反應藥物。,3.局部治療:血管收縮劑 糖皮質類固醇激素4.體位引流：引流出鼻竇內分泌物。,正確的滴鼻方法,5

12、.物理療法：局部熱敷短波照射。6.上頜竇穿刺沖洗：生理鹽水+激素+抗生素沖洗。于全身癥狀消退及局部炎癥基本控制后進行。 此方法既有助于診斷，也可用于治療. 注意方法、并發(fā)癥以及注意事項,慢性鼻竇炎(Chronic Sinusitis),概述,● 定義：急性鼻竇炎反復發(fā)作未徹底治愈而遷延所致。故其病因和致病菌與急性鼻竇炎者相似。 ● 特異性體質與本病關系密切。 ● 也可慢性起病,如牙源性上頜竇炎。 ●

13、真菌感染,病理(pathology),黏膜病理水腫、增厚、血管增生;淋巴細胞和漿細胞浸潤;上皮纖毛脫落或鱗狀化生以及息肉樣變. 分泌腺管阻塞-囊性改變, 骨膜增厚或骨質被吸收-竇壁骨質疏松 或變薄. 黏膜纖維組織增生-血管阻塞和腺體萎 縮,進而黏膜萎縮.,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)：輕重不等，時有時無，較常見者精神不振，易倦，頭痛頭暈，記

14、憶力減退，注意力不集中等。,臨床表現(xiàn),●局部癥狀：▲膿涕(mucopurulent rhinorrhea): 為粘液膿性或膿性涕，從前鼻孔擤 出，或經后鼻孔抽吸吐出，齒源性鼻 涕有腐臭味。▲鼻塞(nasal obstruction): 因鼻粘膜腫脹、中鼻甲息肉樣變、息肉形成，或分泌物潴留所致。,▲面部不適或頭痛(headache) ：鼻源性頭痛( rhinogenic headache)的特

15、點●伴鼻塞，流膿涕,嗅覺減退等癥狀?！裼幸欢ǖ臅r間性與部位性,多為鈍痛或隱痛、悶痛、無搏動性；白天加重，臥床休息減輕；●休息、滴鼻藥、通鼻，引流改善則頭痛 減輕；咳嗽、低頭彎腰、吸煙飲酒、情 緒激動時，頭痛加重；,▲嗅覺障礙(olfactory disturbance)： 鼻粘膜肥厚的機械阻塞； 嗅區(qū)粘膜變性萎縮。 多為暫時性?！暪δ苷系K：引起眶并發(fā)癥所致。,檢查及診斷,1.病史：有無濃涕頭痛

16、及鼻塞的病史 2.鼻腔檢查：前鼻鏡、鼻內窺鏡 3.口腔和咽部檢查 ：是否為牙原性鼻竇炎 4.鼻竇的影像學檢查,CT（冠狀位、軸位 ） 5.上頜竇穿刺沖洗,鼻竇炎檢查,正常中鼻道,中鼻道有膿,慢性鼻竇炎檢查,,慢性鼻竇炎軸位CT,慢性鼻竇炎冠位CT,鑒別診斷,慢性非變應性鼻炎,治 療(treatment),治療原則： 慢性鼻-鼻竇炎首選藥物治療，無改善者可考慮手術治療。 慢性鼻-鼻竇炎伴息肉或有解

17、剖異常的首選手術治療。但圍手術期仍需藥物治療。,治 療(treatment),(一)保守治療1.消除病因2.藥物治療:減充血劑如苯麻滴鼻劑 抗組胺藥物 局部類固醇激素藥物 改善粘膜纖毛傳輸系統(tǒng)功能3.上頜竇沖洗：可每周一次，也可放置硅膠管，以便每日沖洗。,上頜竇穿刺沖洗法,4.置換法,用負壓吸引法，

18、使藥液進入鼻竇，用于額竇炎、篩竇炎和蝶竇炎，尤其用于慢性全鼻竇炎的治療，小兒鼻竇炎也有療效。,(二)手術治療 鼻腔手術：鼻中隔偏曲，泡性中鼻甲，中鼻道息肉，肥厚性鼻炎等。 鼻竇手術分：①根治術（傳統(tǒng)） ②內窺鏡鼻竇手術,鼻內鏡手術 (nasal endoscopic surgery,NES),借助鼻內鏡和其特殊的配套手術器械經鼻內進行鼻腔鼻竇、鼻顱底和鼻眼區(qū)域的外科技術。

19、 內窺鏡鼻竇手術(ESS)是近10年來鼻科領域最引人注目的進展，已成為治療慢性鼻竇炎的發(fā)展趨勢。,鼻內鏡手術較之傳統(tǒng)手術的優(yōu)點,手術適應癥,鼻腔手術鼻竇手術鼻咽部,鼻顱底及鼻眼相鄰結構和器官手術,功能性鼻內鏡鼻竇手術的基本原理:,▲重建竇口鼻道復和體(ostiomeatal omplex) 的通氣和引流功能. 即以篩漏斗為中心的鄰近區(qū)域，包括中鼻甲、鉤突、半月裂、篩泡、鼻丘以及上頜竇自然開口和鼻囟門等，

20、 ▲恢復鼻竇黏膜的纖毛清除功能,鼻內鏡手術的基本術式： 1、Messerklinger術式2、Wigand術式,切除鉤突,擴大竇口,上頜竇內囊腫,鼻中隔矯正,切除鼻息肉,●眶并發(fā)癥●顱內并發(fā)癥●大出血●其他輕微并發(fā)癥,鼻內鏡手術的并發(fā)癥,影像引導定位手術（導航手術） image-guided surgery,鼻－鼻竇惡性腫瘤(Nose and Sinuses malignant tumor),概述,惡性

21、腫瘤包括鼻腔的惡性腫瘤和鼻竇的惡性腫瘤，鼻腔的惡性腫瘤多繼發(fā)鼻竇的惡性腫瘤的直接擴散，原發(fā)鼻腔的較少見。 都統(tǒng)稱為鼻-鼻竇惡性腫瘤。,概述,鼻-前顱底惡性腫瘤中，鼻-鼻竇惡性腫瘤最常見，其中，上頜竇惡性腫瘤發(fā)病率最高，篩竇次之。,好發(fā)年齡: 癌-40至60歲， 肉瘤-多見于青年人， 男性多于女性。病理: 在鼻-鼻竇癌中，鱗狀細胞癌最 為多見，常見于上頜竇，

22、 腺癌次之，多見于篩竇。 在肉瘤中，以惡性淋巴瘤最為 多見。,病因(etiology),▲長期慢性炎癥刺激：可使鼻竇粘膜上皮大面積鱗狀上皮化生，如慢性鼻-鼻竇炎等；▲經常接觸致癌物質：如鎳、砷、鉻及 其化合物；▲良性腫瘤惡變：如鼻息肉、內翻性乳 頭狀瘤反復發(fā)作、鼻硬結病、混合瘤 等▲放射性物質：良性的鼻竇病變而行放療者，若干年后有可能誘發(fā)惡性腫瘤。,上頜竇癌(carcinom

23、a of maxillary sinus),早期癥狀:▲單側膿血鼻涕：晚期可有惡臭味?！鴨蝹让骖a部疼痛或麻木感：侵犯眶 下神經所致?！鴨蝹缺侨憾酁檫M行性?！鴨蝹壬狭心パ捞弁椿蛩蓜樱呵旨把?槽所致。,晚期腫瘤侵及臨近器官,晚期癥狀,▲ 面頰部隆起▲ 眼部癥狀：溢淚，眼球突出。▲ 硬腭隆起▲ 侵入翼腭窩和翼內?。簭埧诶щy▲ 顱底擴展：頭痛▲ 頸淋巴結轉移,上頜竇或篩竇癌,上頜竇癌侵犯硬腭,檢查及診斷,●由于因解剖

24、位置深，早期常無明顯臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者就診時鼻腔鼻竇常合并出現(xiàn)，故診斷較難，容易誤診。1.病史2.鼻腔檢查：前鼻鏡、鼻內窺鏡可見菜花樣的新生物表面有潰瘍和壞死，易出血。3.腫瘤組織活檢及鼻竇穿刺細胞涂片 病理學檢查4.鼻竇CT或MRI檢查。5.手術探查,鑒別診斷,鼻腔鼻竇各種囊腫鼻竇良性出血性新生物鼻竇真菌病上頜骨骨纖維異常增殖征,治療(treatment) ：,可選擇手術、放射治療和化學治療。一般首選手術治療，并可

25、于術前或術后輔以放射治療或化學治療。 預后： 因早期診斷困難，預后多不良。,篩竇惡性腫瘤多為腺癌，可侵入鼻腔，侵入眼眶及顱內。 額竇及蝶竇惡性腫瘤極少見。,小結,●鼻竇炎癥性疾?。?1.掌握鼻竇炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療 2.學會上頜竇穿刺療法●鼻內鏡手術： 1.掌握鼻內鏡手術的原理、方法 2.掌握其并發(fā)癥●鼻-鼻竇惡性瘤： 1.熟悉上頜竇癌的早期癥狀和早期診斷 2.掌握其治