血?dú)夥治龊退釅A平衡

1、血?dú)夥治龊退釅A平衡,,,初小麗,及時(shí)了解患者體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)、酸堿紊亂類型及肺內(nèi)O2與CO2的氣體交換及組織供氧情況，以給予最及時(shí)、最有效的治療。,血?dú)夥治龅哪康?,（一）判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^的指標(biāo)，根據(jù)血?dú)夥治鰧⒑粑ソ叻譃橐韵骂愋停孩裥秃羲ィ篜aO2 ＜60mmHg， PaCO2 正?；蛳陆怠＂蛐秃羲ィ篜aO2 ＜60mmHg， PaCO2＞50mmHg。,血?dú)夥治龅淖饔?（二）判斷酸堿平衡

2、類型 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡做出正確判斷。有單純性酸堿失衡四型（呼酸、呼堿、代酸、代堿），混合性酸堿失衡四型（呼酸并代酸、呼酸并代堿、呼堿并代酸、呼堿并代堿）。還有新的混合性酸堿失衡（高AG代酸＋高CL性代酸、代堿并代酸、三重酸堿失衡）。,血?dú)夥治龅淖饔?血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo),,血氧的指標(biāo),1.氧分壓（ PaO2 ）表示物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧氣分子所產(chǎn)生的壓力。正常值范圍：80～100mmHg (10.6 ～13.

3、3kPa),隨年齡增長(zhǎng)PaO2逐漸下降 PaO2 =100－0.3×年齡±5mmHg 或PaO2=（100－0.3×年齡±5）×0.133 kPa,,2.動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）,SaO2為動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能 結(jié)合的最大氧量之比，即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)。,正常值范圍：96±3%。,血氧的指標(biāo),3.氧解離曲線（ODC）和P50,ODC是表示 PaO2與S

4、aO2關(guān)系的曲線，該曲線呈S形。 兩者的關(guān)系大致如下：PaO2 100 80 60 40 20 SaO2 97 95 90 75 33,,,,40,60,90,75,血氧的指標(biāo),,P50是指在體溫37oC、pH7.4、PaCO25.3kPa(40mmHg) 的條件下,SaO2 50%時(shí)的PaO2。正常值范圍：24 ～ 28mmHg(3.2 ～

5、 3.7kPa) 它代表血紅蛋白和氧的親合力，與組織氧供直接相關(guān)，也可表示氧離曲線的位置。 P50 氧離曲線左移， P50 氧離曲線右移。,,,,血氧的指標(biāo),4.肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P（A-a）O2]或（A-aDO2）,正常值范圍：5～15mmHg (0.7～2.0kPa),此值隨年齡而增長(zhǎng),在50歲時(shí)<20mmHg (2.7 kPa)70歲時(shí)<28mmHg (3.7 kPa)，是判斷肺換氣功能的一個(gè)指

6、標(biāo)，有時(shí)較PaO2更為敏感。,血氧的指標(biāo),5.動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值(氧合指數(shù)),正常值范圍：400～500mmHg (53.3～66.6kPa),血氧的指標(biāo),酸堿平衡的常用指標(biāo),1.pH值（酸堿度）,是反映體液氫離子濃度[H+]的指標(biāo)。以氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示即pH=-lg[H+]pH值正常范圍：7.35～7.45，平均7.40。pH＜7.35 為酸血癥；pH＞7.45為堿血癥。 pH生理極限范圍為7.0～7.8，體內(nèi)對(duì)酸的緩

7、沖能力極強(qiáng)（堿儲(chǔ)備多） 而對(duì)堿的緩沖能力弱（酸儲(chǔ)備少）。即人體耐酸不耐堿。,,2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）,為物理溶解于血液中的CO2氣體所產(chǎn)生的分壓力。PaCO2為衡量肺泡通氣的可靠指標(biāo)。 正常值范圍：35～45 mmHg（4.7～6.0kPa）,,如PaCO2大于45mmHg，提示通氣不足或?yàn)楹粑运嶂卸?，如小?5 mmHg，提示通氣過(guò)度或?yàn)楹粑詨A中毒。,酸堿平衡的常用指標(biāo),3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）,SB是指隔

8、絕空氣的血標(biāo)本在37℃ PaCO240mmHg (5.3 kPa)、SaO2100%時(shí)測(cè)得的血漿HCO3～的含量。正常值范圍：22～27mmol/L，平均24 mmol/L。 SB排除了呼吸對(duì)HCO3-的直接影響，反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)備量的多 少，是反映代謝的指標(biāo)。,,酸堿平衡的常用指標(biāo),AB是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在實(shí)際條件下測(cè)得的 HCO3-的含量。正常SB=AB,4.實(shí)際碳酸氫根（AB）,雖為代謝指標(biāo)，但受呼

9、吸因素的影響，PaCO2增減時(shí)，亦要相應(yīng)增減。二者的差別即為呼吸對(duì)HCO3-的影響，如AB> SB，提示通氣不足，有呼吸性酸中毒存在；AB<SB時(shí)，說(shuō)明有通氣過(guò)度即呼吸性堿中毒。如兩者同時(shí)增高，為代堿。同時(shí)降低，為代酸。,,酸堿平衡的常用指標(biāo),5.剩余堿（BE）,指在37℃、PaCO240mmHg、SaO2100%時(shí)用酸 或堿滴定全血到pH7.40所需的酸或堿的量。正常值范圍：-3 ～ +3 血液偏

10、堿需酸時(shí)，BE為正值；血液偏酸需堿時(shí)，BE為負(fù)值。測(cè)定時(shí)排除了呼吸因素的影響，是反映代謝性酸堿紊亂的重要指標(biāo)， 因其反映了總的緩沖堿變化，故較SB更全面些。,酸堿平衡的常用指標(biāo),其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),由于電解質(zhì)與體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)密切相關(guān)，尤其是陰 離子間隙概念的引入，使電解質(zhì)測(cè)定成為判斷混合酸 堿失衡必不可少的指標(biāo)。,1.電解質(zhì),正常值范圍： K+3.5 ～ 5.5mmol

11、 Na+132 ～144mmol Cl-96 ～ 108mmol,2.陰離子間隙（anion gap，AG）,AG系指血漿中未測(cè)陰離子（undetermined anion，UA）與 未測(cè)陽(yáng)離子（undetermined cation，UC）的差值。即： AG=UA-UC ＝Na+－（Cl-＋HCO3-） 正常值范圍：8～16mmol/L，平均12mmol/

12、L,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),,3.潛在HCO3-,指排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-,代酸必然要消耗一部分HCO3-，而實(shí)測(cè)HCO3-只反映了患者當(dāng)時(shí)實(shí)際的HCO3-并未考慮代酸所消耗的HCO3-。而代酸患者真正的堿儲(chǔ)備為實(shí)測(cè)HCO3-+代酸所消耗的HCO3-即潛在HCO3-。用公式表示為:潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3 - +△AG（高AG代酸） 潛在HCO3-

13、=實(shí)測(cè)HCO3 - +△CL-（正常AG代酸）意義在于判斷高AG代酸合并代堿及三重酸堿紊亂中的代堿存在。,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),,酸堿紊亂類型,,,二重紊亂,三重紊亂,單純酸堿紊亂混合酸堿紊亂,類型 原發(fā)變化 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限急性呼酸 PaCO2 ↑ HCO3- ↑ △HCO3-＝△PaCO2×

14、;0.2 30mmol慢性呼酸 PaCO2 ↑ HCO3-↑ △HCO3-＝0.35×△PaCO2±5.58 45mmol急性呼堿 PaCO2 ↓ HCO3 ↓ △HCO3-＝0.2×△PaCO2±2.5 18mmol慢性呼堿 PaCO2 ↓ HCO3- ↓

15、△HCO3-=0.5×△PaCO2±2.5 12mmol代 酸 HCO3- ↓ PaCO2 ↓ PaCO2＝1.5×HCO3-＋8±2 10mmHg代 堿 HCO3- ↑ PaCO2 ↑ △PaCO2＝0.9×△HCO3-±5 55mmHg,預(yù)計(jì)代償公

16、式,,,,一、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒的病理生理特點(diǎn)： 血漿H2CO3（CO2）濃度原發(fā)性增高， PaCO2升高，AB、BE可代償性升高，pH下降（失代償性），PH正常（代償性）。,單純酸堿紊亂,舉例：肺心病患者，PH7.36，PCO260mmHg，HCO3-32mmol結(jié)論：代償性呼酸,,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),二.呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒的病生理特點(diǎn)： 血漿H2CO3（CO2）濃度原發(fā)性減少，PaC

17、O2降低， AB、BE可代償性降低，pH升高（失代償性），pH正常（代償性）。,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),舉例：支氣管哮喘患者，PH7.47，PCO228mmHg，HCO3-18mmol結(jié)論：失代償性呼堿,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),三、代謝性酸中毒,代謝性酸中毒的病生理特點(diǎn)： 血漿HCO3-原發(fā)性減少，致使SB、AB均降低，BE負(fù) 值增大；PaCO2可代償性降低，pH下降（失代償性）， PH正常（代償性）。,其他

18、酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),舉例：糖尿病酮癥患者，PH7.32，HCO3-15mmol/L，PCO230mmHg結(jié)論：失代償性代酸,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),,高AG型代酸,正常AG型代酸,此型特點(diǎn)為AG值升高，血氯正常，見(jiàn)于,,乳酸酸中毒 酮癥酸中毒急慢性腎功能衰竭,,此型特點(diǎn)為AG值正常，血氯代償性增高，見(jiàn)于,,,腎小管酸中毒 消化液丟失HCO3-,四、代謝性堿中毒,代謝性堿中毒的病生理特點(diǎn)： 血漿HCO3－濃

19、度原發(fā)性升高，致使血漿中SB、AB 均增高，BE正值增大，PaCO2可代償性增高，pH升 高（失代償性）， pH正常（代償性）。,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),2.舉例：幽門(mén)梗阻，劇烈嘔吐，PH7.45，HCO3-32mmol/LPCO250mmHg結(jié)論：代償性代堿,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),混合型酸堿紊亂,一、呼酸合并代酸,PaCO2增高，HCO3－降低或正常，AG值增高，PH下降,病生理特點(diǎn)：,舉例：肺心病

20、并腎功能不全，PH7.22， PCO265mmHg ，HCO3-23mmol/L，AG值21mmol/L,,二、呼酸合并代堿,病生理特點(diǎn)： PaCO2增高，HCO3－增高，PH不確定,舉例：肺心病大量用利尿劑后，PH7.42， PCO270mmHg ，HCO3-46 mmol/L。,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),三、呼堿合并代堿,病生理特點(diǎn)：,PaCO2降低，HCO3－增高或正常， PH增高,,舉例：肝硬化腹水大量用利尿劑后，PH7.

21、51，PCO230mmHg ， HCO3-22mmol/L。,,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),四、呼堿合并代酸,病生理特點(diǎn)：,PaCO2降低，HCO3－降低， AG值增高， PH不確定,舉例：肝硬化腹水并急性腎衰，PH7.34， PCO228mmHg HCO3-10mmol/L ,AG值22mmol/L。,,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),五、代酸合并代堿,病生理特點(diǎn)：,PaCO2 、 HCO3－ 、 PH不確定， AG值增高，,舉例：糖尿病酮癥酸

22、中毒并劇烈嘔吐，PH7.37， PCO236mmHg ，HCO3-23mmol/L ,AG值26mmol/L， CL- 88mmol/L ，潛在HCO3－ 26mmol/L,CL-下降，潛在HCO3－增高,其他酸堿平衡相關(guān)指標(biāo),六、呼酸合并代酸代堿,病生理特點(diǎn)：,PaCO2增高、 HCO3－ 、 PH不確定，,AG值增高，潛在HCO3－增高,,三重酸堿紊亂,七、呼堿合并代酸代堿,病生理特點(diǎn)：,PaCO2 下降、 HCO3－ 、 PH不確

23、定，,AG值增高，潛在HCO3－增高,,三重酸堿紊亂,首先看pH值，了解是偏酸或偏堿，是代償性或失代償性。 了解反映呼吸及代謝因素的指標(biāo)是否正常，各自的變化應(yīng)引起何種酸堿紊亂。 區(qū)分原發(fā)變化和繼發(fā)代償變化。一般pH是由原發(fā)紊亂所決定的，即pH的方向與原發(fā)變化的方向相一致。 通過(guò)對(duì)代償程度的判斷，診斷有無(wú)其它混合型酸堿紊亂，主要通過(guò)各項(xiàng)酸堿紊亂的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算來(lái)實(shí)現(xiàn)。若實(shí)測(cè)值在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，則為單

24、純型酸堿紊亂；若超過(guò)預(yù)計(jì)代償范圍，則為混合型酸堿紊亂。如果HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿紊亂存在；PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿紊亂存在的可能。,,,,,判斷酸堿紊亂步驟,,,測(cè)量AG值對(duì)判斷是否存在高AG型代酸合并代謝性堿中毒有一定幫助。單純AG增高型代酸時(shí)，AG的增大部分與HCO3-減少部分相等，即△AG=△HCO3-，若△AG＞△HCO3-，則為代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒

25、。AG正常型代酸合并代謝性堿中毒診斷有一定困難。復(fù)雜的酸堿紊亂需借助電解質(zhì)、AG、病史綜合判斷，如三重酸堿紊亂。結(jié)合臨床情況具體分析化驗(yàn)單，不能單憑一張血?dú)饨Y(jié)果得出診斷。,,,,病例一,男性22歲，糖尿病病史，伴有嚴(yán)重上呼吸道感染,酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)酸堿失衡是什么？是原發(fā)性還是代謝性？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？

26、如何解釋酸堿失衡？,Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×15 / 6 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45 堿中毒pH ＜ 7.35 酸中毒pH = 7.19 ＜ 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了

27、pH的變化方向 pH = 7.19 酸中毒 PCO2 = 15 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,Step 4,代償情況如何？,PaCO2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 17 ± 2患者paco2 為 15mmHg ，在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是

28、生理性代償變化,,,Step 5 - AG,陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。Na++UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 128 – 94 – 6 = 28高AG代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Step 6 - △

29、AG,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3-△AG = 28 – 12 = 16 預(yù)計(jì)HCO3- = 16 + 6 = 22 單純性代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,Step 7 – 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒臨床原因： 糖尿病酮癥酸中毒,病例二,男性32歲，長(zhǎng)

30、期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。,酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？,Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3-

31、 = 24 ×10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45 堿中毒pH ＜ 7.35 酸中毒pH = 7.25 ＜ 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿

32、 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,Step 4,代償情況如何？,PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒,,,Step 5 - AG,陰離子間隙（ AG ）：未測(cè)定陰離子（ UA ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（

33、UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。Na++UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 – 82 – 4 = 46高AG代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Step 6 - △AG,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2

34、 A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3-△AG = 46 – 12 = 34 預(yù)計(jì)HCO3- = 34 + 4 = 38 代謝性堿中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,Step 7 – 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒臨床原因： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過(guò)度代償。,Thank You