酸堿平衡失常

1、圍術(shù)期酸堿失衡的診治 (Acid-base disturbances),臨沂市人民醫(yī)院劉景艷,,,第一節(jié) 酸堿平衡的基本概念 (Acid-base balance),,酸與堿的概念：酸是指能釋放出H+的物質(zhì)，如H2CO3 HCl、H2SO4等。 酸(A) ? 堿(B-) + 質(zhì)子(H+) HCl ? Cl- + H+堿是指能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO42-等。,酸堿平衡紊

2、亂(Acid-base disturbance),酸中毒：凡是由原發(fā)HCO3-下降或PaCO2升高，引起［H＋］升高的病理生理過(guò)程堿中毒：凡是由原發(fā)HCO3-升高或PaCO2下降，引起［H＋］下降的病理生理過(guò)程,因酸堿負(fù)荷過(guò)度、不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過(guò)程。,酸堿平衡的調(diào)節(jié) (Regulation of acid-base balance),1.體液緩沖系統(tǒng)2.肺調(diào)節(jié)3.腎臟調(diào)節(jié)4.組織細(xì)胞的調(diào)節(jié),

3、體液緩沖系統(tǒng),(Buffer systems in body fluid),(bicarbonate / carbon dioxide buffer system),1. 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng),HCO3-/H2CO3,特點(diǎn): HCO3-與H2CO3的濃度比決定血pH高低,,,Henderson-Hasselbalch equation,2. 磷酸鹽緩沖系統(tǒng),(phosphate buffer system),Na2HPO4/NaH2PO4

4、,特點(diǎn): 主要在腎和細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用,特點(diǎn): 主要在細(xì)胞內(nèi)緩沖,3. 蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng),(protein buffer system),Pr－/HPr,Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2,4. 血紅蛋白緩沖對(duì),(hemoglobin buffer system),特點(diǎn): RBC特有 緩沖揮發(fā)酸,緩沖機(jī)制(Mechanism of buffer),HCl+NaHCO3→NaCl+H2CO3→CO2+H2O,NaOH

5、+ H2CO3→NaHCO3 + H2O,接受H+或釋放H+ ，減輕pH變動(dòng)的程度。,肺的調(diào)節(jié): 調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的深度和頻率控制H2CO3釋放CO2的排除量，使[HCO3-]/ [H2CO3]比值接近正常,以保持pH相對(duì)恒定。,腎臟的調(diào)節(jié)：排酸或保堿維持HCO3-濃度，調(diào)節(jié)pH相對(duì)恒定①NaHCO3的再吸收②酸化尿液（磷酸鹽酸化）③生成和排泌NH4+：NH3+H++Cl+=NH4Cl④離子交換和排泌：遠(yuǎn)曲小管同時(shí)排泌

6、Ｈ＋、Ｋ＋，是產(chǎn)生低鉀堿中毒，堿中毒低鉀，酸中毒高鉀的生理基礎(chǔ)。,組織細(xì)胞對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié),3K+,,,,2Na+,1H+,1K+2Na+,３H+,,,,酸中毒,堿中毒,3H+,,,,2Na+,1Ｋ+,酸堿平衡時(shí)機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制,,,,細(xì)胞外液（血液）,緩沖,立刻不持久第一道防線,呼吸調(diào)節(jié),數(shù)分鐘,反映酸堿平衡的主要指標(biāo),pH…………………………………………體液酸堿度的指標(biāo)PaCO2.......................

7、......................................呼吸因素的指標(biāo)實(shí)際HCO3-(acute bicarbonate, AB)標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(standard bicarbonate, SB)緩沖堿(buffer base, BB) 堿剩余(base excess, BE)陰離子間隙(anion gap, AG),,代謝因素,酸堿度（pH）概念：溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。動(dòng)脈血正常值：7.35 ~ 7

8、.45意義：7.45 失代償性堿中毒 正常？ 無(wú)酸堿平衡紊亂 代償性酸堿平衡紊亂 酸堿中毒并存相互抵消,動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (partial pressure of carbon dioxide，PaCO2),物理溶解的CO2,正常值,35～45 mmHg,意義,反映呼吸性因素,>45

9、 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代償后代堿,<35 mmHg: CO2 不足,呼堿,代償后代酸,SB (standard bicarbonate)AB (actual bicarbonate),SB: 排除呼吸性 因素影響，反映代謝性因素,AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代謝影響,AB－SB: 反映呼吸因素影響,正常人,AB=SB,SB and AB,正常值,24 mmol/L（21～26）,意義,AB=SB,PaCO

10、2正常,AB>SB,PaCO2增高,AB<SB,PaCO2 減少,BB (buffer base),意義: 原發(fā)性?－代酸 原發(fā)性?－代堿,正常值: 48 mmol/L,概念:血液中一切具有緩沖 作用的陰離子總量。,BE (base excess),意義:BE正值增大－代堿 BE負(fù)值增大－代酸,正常值: 0±3 mmol/L,概念:標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血 或血漿滴定到 pH

11、 7.4所 需的酸或堿的量。,概念：血清中所測(cè)得的陽(yáng)離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。單位：mmol/L臨床意義：鑒別不同類型的代謝性酸中毒和三重酸堿失衡。公式：正常值：12±4mmol/L AG>16考慮代酸存在,AG=Na+ - (CI-+HCO3-),陰離子間隙（AG),AG (anion gap),血Na+濃度減去血Cl－和HCO3－的濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子(

12、UC)的差值。,,,AG 示意圖,,,,,,UC,,Na+,HCO3 －,可測(cè)定的 陽(yáng)離子,,未測(cè)定的 陽(yáng)離子,,可測(cè)定的 陰離子,,,未測(cè)定的 陰離子,,UA,AG = UA - UC,Na++ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L),正常范圍 10～14 mmol/L

13、,意義: 反映血漿固定酸含量、 區(qū)分代酸的類型和混 合型酸堿平衡紊亂。,AG異常的原因,★ 代酸 脫水 某些抗生素 堿中毒 低鉀血癥 低鎂血癥 實(shí)驗(yàn)誤差,未測(cè)定陰離子濃度降低 細(xì)胞外液稀釋 低蛋白血癥未測(cè)定陽(yáng)離子濃度增加 高鉀、鈣、鎂血癥 多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)誤差 低估血鈉 高估血氯`,,,第二節(jié) 酸堿

14、失衡的診斷,,(Classification of acid-base disturbances),pH,酸中毒 堿中毒,酸堿平衡紊亂的分類,代謝性 呼吸性,原因,酸堿平衡紊亂的類型,1.單純型,代謝性堿中毒,代謝性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性堿中毒,代償性,失代償性,2.混合型,臨床混合性酸堿失衡的主要類型,雙重性酸堿失衡 呼酸合并代酸 呼酸合并代堿 呼堿合并代酸 呼堿合并代堿

15、 代酸合并代堿三重性酸堿失衡 呼酸合并高AG代酸 + 代堿 呼堿合并高AG代酸 + 代堿,代謝性酸中毒臨床特點(diǎn),代謝性酸中毒可發(fā)生在H+產(chǎn)生增多(如休克)和(或)排出受阻并積聚時(shí)見(jiàn)于腎功能不全或衰竭。代謝性酸中毒亦可發(fā)生在HCO3–丟失過(guò)多時(shí)，例如腸瘺、腸液丟失過(guò)多以及急性腹瀉時(shí)。 體內(nèi)緩沖堿(Buf-、HCO-3、BE)減少。作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，導(dǎo)致PaCO2下降，AB、S

16、B均下降，但AB<SB。,代謝性堿中毒臨床特點(diǎn),代謝性堿中毒可發(fā)生在H+丟失過(guò)多時(shí)，例如嘔吐。 代謝性堿中毒亦可見(jiàn)于HCO3–增多時(shí)，例如口服或輸入碳酸氫鈉過(guò)多，或大量輸入ACD血液后枸櫞酸經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3–等。體內(nèi)緩沖堿增加。 作為代償，呼吸淺慢，導(dǎo)致PCO2升高，pH通常隨著[HCO3–]增加而升高。這種病人的AB、SB增加，但是AB＞SB。,呼吸性酸中毒臨床特點(diǎn),呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通氣量不足使體內(nèi)CO

17、2蓄積。結(jié)果會(huì)導(dǎo)致Buf-減少，AB升高，SB及BE無(wú)明顯改變，而AB>SB。 作為代償，當(dāng)PaCO2升高時(shí)，通過(guò)腎臟H+被排出，HCO3–則被再吸收，因此體內(nèi)HCO3–增加，但這一作用的完成需要時(shí)間，急性PaCO2增加時(shí)HCO3–無(wú)顯著改變，pH常隨著的PaCO2增加而相應(yīng)下降。當(dāng)慢性PaCO2增加時(shí)，因HCO3–增加，pH的下降幅度翻刻減少，此時(shí)SB升高，BE增加，但AB仍大于SB。,呼吸性堿中毒臨床特點(diǎn),呼吸性堿中毒起因

18、于過(guò)度通氣，此時(shí)體內(nèi)CO2排出增多，PaCO2下降。因此體內(nèi)HCO3–減少(AB)，而Buf-會(huì)則會(huì)增加，因此AB下降，AB<SB。由于臨床上慢性呼堿是很少見(jiàn)的，因此腎的代償作用常不明顯，所以pH常隨PaCO2的下降而上升。當(dāng)[HCO3–]無(wú)改變時(shí)，PaCO2每下降10mmHg，pH大致升高0．08單位。,,各型酸堿平衡紊亂指標(biāo)的變化,代酸,呼酸,代堿,呼堿,,血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用,酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn),酸血癥 pH7.4

19、5代謝性酸中毒 BE3mmol/L或SB>27mmol/L呼吸性酸中毒 PaCO2>45mmHg呼吸性堿中毒 PaCO2<35mmHg,酸堿失衡的判斷方法,判斷血?dú)鈭?bào)告有無(wú)誤差判斷急性或慢性改變分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化分析單純性和混合性酸堿失衡用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,,,,,首先核對(duì)實(shí)驗(yàn)有無(wú)誤差,pH、PCO2、HCO3-符合公式（Henderson)：

20、 H+=24×PCO2/HCO3-,,HCO3-、PCO2任何變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化　　原發(fā)HCO3-↑，必有代償PCO2 ↑ 　　原發(fā)HCO3-↓，必有代償PCO2↓　　反之亦相同,分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化,HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在。HCO3-和PCO2明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。,單純型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式及其應(yīng)用

21、　　　?。ā啊鳌笔緦?shí)測(cè)值與正常值之差）　1  單純型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式———————————————————————————— 原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 　　預(yù)計(jì)代償公式 代償極限———————————————————————————— 代酸 HCO3-↓↓ 　PCO2↓ 　 PCO2=1

22、.5×HCO3-+8±2 10mmHg 代堿 HCO3-↑↑ 　PCO2↑ PCO2=40+0.9×△HCO3-±5 55mmHg 急呼酸 PCO2↑↑ HCO3-↑ HCO3-=24+0.07×△PCO2±1.5 30m

23、mHg 慢呼酸 PCO2↑↑ HCO3-↑ HCO3-=24+0.35×△PCO2±5.58 45mmHg急呼堿 PCO2↓↓ HCO3-↓ HCO3-=24+0.2×△PCO2±2.5 18mmol/L 慢呼堿 PCO2↓↓ HCO3-↓ H

24、CO3-=24+0.５×△PCO2±2.5 12mmol/L———————————————————————————————————,7.40 < pH < 7.40,原發(fā)失衡：堿中毒,原發(fā)失衡：酸中毒,,,原發(fā)失衡變化必大于代償變化,,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿。,例１：pH 7.32、HCO3- 15mmol/L、PaCO2 30mmHg,分析：PaCO2

25、 30mmHg<40mmHg………..　可能呼堿 HCO3- 15<24mmol/L………………..可能代酸 Ph 7.32 < 7.40 偏酸 結(jié)論：代酸,例２：pH 7.45 、HCO3- 32mmHg、PaCO2 48mmHg,分析：Pa

26、CO2 48mmHg > 40mmHg………可能呼酸 HCO3- 32 > 24mmol/L……………..可能代堿 Ph 7.45 > 7.40…………………………...偏堿 結(jié)論： 代堿,,分清單純性和混合性酸堿失衡,PaCO2 ↑同時(shí)伴有HCO3- ↓，必定為呼酸并代酸。PaCO2 ↓同時(shí)伴有HCO3- ↑，必定為呼堿并代

27、堿。單純性酸堿失衡應(yīng)該是PaCO2 和HCO3-同時(shí)↑或↓并 pH值偏酸或偏堿。PaCO2 和HCO3-同時(shí)↑或↓并pH值正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確定可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。,,PaCO2 ↑同時(shí)伴有HCO3- ↓ 必定為呼酸并代酸,例：pH 7.22 PaCO2 50mmHg HCO3- 20mmol/L,分析：PaCO2 50mmHg > 40mmHg………….呼酸

28、 HCO3- 20 < 24 mmol/L……………….代酸 pH 7.22 < 7.40………………………….偏酸 結(jié)論：呼酸并代酸,PaCO2 ↓同時(shí)伴有HCO3- ↑ 必定為呼堿并代堿,例：Ph 7.57、PaCO2 32mmHg HCO3- 28mmol/L,分析：PaCO2 32 24 mmol/L……………………代堿

29、 pH 7.57 > 7.40………………………………堿中毒結(jié)論：呼堿并代堿,PaCO2 和 HCO3-同時(shí)增高或降低并pH值正 常應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能進(jìn)一步確定可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,呼吸與腎代償?shù)姆群拖薅?代酸時(shí)：[HCO3–]每減少1mmol/L時(shí)，PaCO2可降低1.2mmHg.代堿時(shí)：[HCO3–]每升高1mmol/L時(shí)，PaCO2約升高1.2mmHg.呼

30、酸時(shí)：PaCO2每急性增加10mmHg，[HCO3–]增加1mmol/L. PaCO2每慢性增加10mmHg，[HCO3–]增加3.5mmol/L.呼堿時(shí)： PaCO2每急性減少10mmHg，[HCO3–]減少2mmol/L. PaCO2每慢性減少10mmHg，[HCO3–]減少5.6mmol/L.代償一般以PaCO215-20mmHg或60mmHg和BE+15mmol/L作為極限值。,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,原發(fā)失衡 原發(fā)變

31、化 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 代 酸 HCO3- PaCO2 PaCO2 = 1.5×HCO3- + 8±2 10mmHg 代 堿 HCO3- PaCO2 PaC02=40+0.9×(HC0

32、3--24)±5 55mmHg 呼 酸 PCO2 HCO3- 急性 [HCO3- ] = (PaCO2-40)×0.07+24±1.5 30mmol/L 慢性 [HCO3- ] =

33、 (PaCO2-40) ×0.35+24±5.58 42-45mmol/L 呼 堿 PCO2 HCO3- 急性 [HCO3-] = 24 – (40- PaCO2)×0.2±2.5 18mmol/L 慢性

34、 [HCO3-] = 24 – (40- PaCO2)×0.5±2.5 12-15mmol/L,,,,,,例1：pH 7.37 PaCO2 75mmHg HCO3- 42mmol/L,分析：PaCO2 75mmHg明顯> 40mmHg HCO3- 42mmol/L明顯> 24mmol/L pH 在正常范圍,,混合酸堿失

35、衡,用單純性酸堿失衡公式判斷,PaCO2 75mmHg> 40mmHg……………………呼酸ΔHCO3-=0.35* ΔPaCO2±5.58=0.35*(75-40) ±5.58 =36.25 ±5.58=41.83---30.67實(shí)測(cè)HCO3- 42 > 41.83mmol/L………..提示代堿存在結(jié)論：呼酸并代堿,,,例2：pH 7.39 PaC

36、O2 24mmHg HCO3- 14mmol/L,分析：HCO3- 14 < 24mmol/L PaCO2 24 < 40mmHg pH 7.39 < 7.40,,代酸,代酸的預(yù)計(jì)代償公式,PaCO2= 1.5*HCO3- +8 ± 2 = 1.5*14+8±2=29±2=27~31

37、 實(shí)測(cè)PaCO2 24 mmHg < 27mmHg…………呼堿存在 雖然pH 7.39正常范圍,………………..呼堿并代酸,結(jié)合臨床綜合判斷,血?dú)夥治鰡闻R床實(shí)際情況：病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查、治療情況及多次血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。,意義：1.可確定和區(qū)分代酸及其類型(如高AG型代酸和AG正常型代酸) 2.有助于診斷混合型酸堿紊亂和三重酸堿失衡 3.可提供診斷某些疾病

38、的重要線索.,陰離子間隙,三重酸堿失衡 （triad acid-base disarrange, TABD),概念：指呼吸性酸堿失衡+代堿+高陰離 子間隙（AG）代酸。呼酸型TABD 呼酸+代堿+代酸呼堿型TABD 呼堿+代堿+代酸,總結(jié):分析血?dú)獠襟E,一.看pH定原發(fā)變化是酸還是堿二.看繼發(fā)變化定單純性還是混合性 PaCO2、HCO3-方向相反肯定是混合性酸堿紊亂,方

39、向相同可能是單純性酸堿紊亂,也有可能是混合性酸堿紊亂。用代償公式看是否在代償范圍內(nèi)定混合。三.看AG定代酸,二 規(guī) 律,規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐?和極限性 同向性：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（ HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目標(biāo) 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2

40、原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為 12～45mmol/L。,二 規(guī) 律,規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 > 代償變化,三 推 論,推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向,酸堿平衡判斷的四步驟,據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素?fù)?jù)所判斷的原發(fā)因素選用相

41、關(guān)的代償公式據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算AG和潛在HCO3-，判斷TABD,,第三節(jié) 酸堿失衡的治療,酸堿平衡失常的治療,治療原則病因治療占首要地位；發(fā)生危及生命的酸堿失常時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)至安全的范圍；對(duì)于慢性酸堿失常，應(yīng)逐步將其調(diào)節(jié)至適合生存的水平；同時(shí)注意水、電解質(zhì)的平衡。,代謝性酸中毒的治療,AG增高型—

42、強(qiáng)調(diào)病因治療；AG正常型—病因治療+HCO3的補(bǔ)充和H+的排出輕度酸中毒 適當(dāng)補(bǔ)充體液，如適量的平衡液。,嚴(yán)重酸中毒 指pHa<7.20，SBE≤-6mmol/L，[HCO3-]<8mmol/L，則需用堿性藥物治療。堿性藥物mmol=BE×0.25×kg(體重)=（目標(biāo)HCO3- — 實(shí)測(cè)HCO3-)×0.4×體重。糾正缺水、防治電解質(zhì)紊亂特殊的代酸的治療 如酮癥和乳酸酸中毒

43、，主要取決于原發(fā)病的治療。,代謝性堿中毒的治療,治療原則：病因治療；糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯）；嚴(yán)重堿中毒可直接補(bǔ)酸。輕、中度者 主要是治療原發(fā)病。嚴(yán)重者 A．首選生理鹽水(pH7.0)，以補(bǔ)足為原則．B．氯化銨．C．稀鹽酸．D．其他酸性鹽等,呼吸性酸中毒的治療,原則：治療原發(fā)病因，改善通氣功能．急性呼吸性酸中毒　 A．積極處理病因，保持呼吸道通暢 B．確保給氧； C．呼吸中樞抑制者可使用呼吸中樞興奮劑；

44、 D．不主張補(bǔ)堿性藥物； E．注意防止二氧化碳排出綜合征．,慢性呼吸性酸中毒　 A．病因治療； B．通氣治療；應(yīng)緩慢降低PaCO2，同時(shí)注意腎代償?shù)某烦鲂枰獣r(shí)間，防治堿血癥和低鉀血癥，適當(dāng)補(bǔ)充鉀和氯離子． C．一般不主張給堿性藥物．,呼吸性堿中毒的治療,以治療原發(fā)病為主非中樞系統(tǒng)疾病者，可用二氧化碳復(fù)吸入療法．必要時(shí)使用肌松藥并用呼吸機(jī)調(diào)節(jié)控制呼吸．防治電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)K+．,血?dú)夥治鰧?duì)預(yù)后的判斷,阜外醫(yī)院：