2016.4.27執(zhí)業(yè)醫(yī)師--中醫(yī) 中西醫(yī)（診斷學(xué)基礎(chǔ)）

1、診斷學(xué)基礎(chǔ),,第一單元癥狀學(xué)考綱要求：1.發(fā)熱2.頭痛3.胸痛4.腹痛5.咳嗽與咯痰6.咯血7.呼吸困難8.水腫9.惡心與嘔吐10.黃疸11.抽搐12.意識障礙,,,復(fù)習(xí)要點：一、發(fā)熱（一）概述：1.體溫的產(chǎn)生：（1）正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，機體的產(chǎn)熱和散熱過程經(jīng)常保持動態(tài)平衡。（2）正常人的體溫是由大腦皮質(zhì)和丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦后區(qū)的產(chǎn)熱中樞，下丘腦前區(qū)的散熱中樞）所控制。并通過神經(jīng)

2、、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱過程。2.發(fā)熱—任何原因使機體產(chǎn)熱過多或散熱過少，致使體溫上升超過正常值時稱為發(fā)熱。3.體溫的正常范圍：（1）正常成人清晨安靜狀態(tài)下：1）口腔溫度：36.2—37.2℃2）直腸溫度：36.5—37.2℃3）腋下溫度：36—37℃,4.正常生理狀態(tài)下的生理變動：（1）晝夜間下午較早晨高，一般不超過0.5℃。（2）劇烈運動，情緒激動突然進入高溫環(huán)境或進餐后，體溫均可暫時升高；一般波動不超過1℃。（3

3、）年青人體溫偏高，老年人提問偏低。（4）婦女在月經(jīng)前和妊娠期稍高于正常。5.體溫與脈搏、呼吸的關(guān)系：體溫↑1℃→脈搏↑10—20次/分鐘→呼吸：↑3—4次/分鐘6.發(fā)熱的臨床分度：（1）低熱：口腔溫度不超過38℃（如：結(jié)核病、風(fēng)濕熱）（2）中度熱：口溫：38—38.9℃（如：一般感染性疾?。?）高熱：口溫：39—41℃（如：急性感染）（4）超高熱：口溫：41℃以上（如：中暑）,,（二）病因1.感染性發(fā)熱：各種病原體（

4、病毒，肺炎支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等）引起感染→→發(fā)熱2.非感染性發(fā)熱：（1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收： 1）物理性、機械性或化學(xué)性損害：大面積燒傷，大手術(shù)后，內(nèi)出血，血腫。 2）血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗塞或肢體壞死； 3）組織壞死及細(xì)胞壞死，如癌、肉瘤，白血病，溶血危象。（2）抗原—抗體反應(yīng)：見于風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等，輸血。（3）內(nèi)分泌和代謝障礙：由于

5、產(chǎn)熱過多，如甲狀腺功能亢進、癲癇、驚厥等，或散熱過少，如重度脫水、失血等引起發(fā)熱。（4）皮膚散熱不良：見于廣泛性皮炎，慢性心功能不全，高溫作業(yè)等。（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常見于： 1）物理性：如中暑 2）化學(xué)性：如安眠藥中毒 3）機械性：如腦出血，硬腦膜下腔出血，顱骨骨折等→直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常引起發(fā)熱。,,（三）臨床表現(xiàn)：1.體溫上升期：（1）特點：產(chǎn)熱>散熱，多為高熱。（2）臨床表現(xiàn)

6、：皮膚蒼白、干燥、無汗和畏寒，有時伴寒戰(zhàn)。1）驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39—40℃或以上。2）緩升型：體溫于數(shù)日內(nèi)緩慢上升達高峰。2.高熱持續(xù)期：（1）特點：產(chǎn)熱與散熱在較高的水平上趨于平衡，體溫維持在較高的狀態(tài)。（2）表現(xiàn)：皮膚潮紅而灼熱，呼吸和心率加快。（3）此期因病情和治療效果而異，表現(xiàn)為數(shù)小時，數(shù)天甚至數(shù)周。3.體溫下降期：（1）特點：散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)正常的調(diào)節(jié)水平。（2）表現(xiàn)：大量出汗，皮膚溫

7、度降低。1）驟降型：體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，有時可低于正常。2）漸降型：體溫于數(shù)天內(nèi)迅速降至正常。,,（四）熱型：1.概述：很多發(fā)熱性疾病有特殊的體溫曲線，稱之熱型。2.分型（1）稽留熱（稽留肺炎二傷寒）:體溫高——持續(xù)39℃～40℃以上，數(shù)日或數(shù)周。波動小——24小時波動范圍不超過1℃。見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等（肺炎+2個傷寒）。（2）弛張熱（弛張波大，百合風(fēng)化）:體溫高——39℃以上。波動大——24小

8、時內(nèi)體溫差達2℃以上，且最低時仍高于正常。常見于百合風(fēng)化（敗血癥/結(jié)核/風(fēng)濕熱/化膿）。（3）間歇熱（間歇瘧盂炎）:驟升驟降，有無熱期（體溫降至正常）。高熱期（數(shù)小時）與無熱期（1至數(shù)日）交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎。（4）回歸熱（揮霍周期回歸熱）:驟升驟降，有無熱期（體溫降至正常）高熱期與無熱期各持續(xù)若干日，交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等——揮霍周期回歸熱。（5）波狀熱:漸升漸降，有無熱期（體溫降至正常）高熱期與無

9、熱期各持續(xù)若干日，交替出現(xiàn)。見于布魯菌病——布=波。（6）不規(guī)則熱:無規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。,,（五）問診與檢查要點：1.問診要點：（1）發(fā)熱持續(xù)時間，有無畏寒或寒戰(zhàn)、大汗、熱的升降和波動情況。（2）有無傳染病史或傳染病接觸史、流產(chǎn)或分娩史、輸血史。（3）伴隨癥狀。2.檢查要點：（1）重點檢查：皮膚、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)（2）發(fā)熱面容： 1）一般高熱→急性熱病面容，表現(xiàn)為面色潮紅，呼吸急促，

10、面部多汗，表情痛苦或煩躁或倦怠。見于：肺炎球菌性肺炎，瘧疾等。 2）傷寒—無欲狀面容（表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，舌紅苔少） 3）發(fā)熱伴休克時，面容死灰色。 4）結(jié)核病人——慢性消耗面容。 5）破傷風(fēng)——特殊苦笑面容。,,3.血、尿、便常規(guī)檢查：（1）血液檢查重點是：WBC計數(shù)及分類1）細(xì)菌性感染→WBC↑且中性粒細(xì)胞:↑↑2）病毒性感染→WBC↓且淋巴C↑，血培養(yǎng)。（2）尿液檢查：尿蛋白，紅白細(xì)

11、胞。（3）糞便檢查：外觀、細(xì)胞及蟲卵。4.X線檢查：針對肺部疾患的病人：如肺炎、肺結(jié)核。,,二、頭痛（一）概述（二）病因：1.顱腦病變：（1）感染：如腦膜炎、腦膜腦炎，腦炎，腦膿腫等。（2）血管病變：如蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血，腦血栓形成，腦栓塞，高血壓腦病，腦供血不足，腦血管畸形，血栓閉塞性脈管炎等。（3）占位性病變：如腦腫瘤，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，顱內(nèi)白血病浸潤，顱內(nèi)囊蟲病。（4）顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫,,（

12、5）顱外病變： 1）顱骨疾病：如顱底凹入癥，顱骨腫瘤 2）頸椎病及其他頸部疾病。 3）神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng) 4）眼、耳、鼻和齒疾病所致頭痛。（6）全身性疾?。?1）急性感染：如流感，傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。 2）心血管疾?。喝绺哐獕翰?，心力衰竭。 3）中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機磷，藥物（如顛茄、水楊酸等）中毒。 4）其他（7）神經(jīng)官能癥：如神經(jīng)衰弱及癔病性頭

13、痛。,,（三）臨床表現(xiàn)：1.發(fā)病情況：（1）急性起病并有發(fā)熱者——感染疾病。（2）急劇的頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識障礙而無發(fā)熱者，提示顱內(nèi)血管性疾?。ㄖ刖W(wǎng)膜下腔出血）。（3）長期的反復(fù)發(fā)作頭痛或搏動性頭痛——血管性頭痛或神經(jīng)官能癥。（4）慢性進行性頭痛并有顱內(nèi)壓↑的癥狀——顱內(nèi)占位性病變。（5）青壯年慢性頭痛，無顱內(nèi)壓升高，因焦急，情緒緊張而發(fā)生→肌緊張性頭痛2.頭痛部位：（1）多在一側(cè)——偏頭痛（2）顱內(nèi)病變

14、的頭痛——深在性、較擴散（3）額部和整個頭部——高血壓（4）全身性或顱內(nèi)感染性疾病—全頭痛（5）蛛網(wǎng)膜下腔出血——伴頸痛（6）淺在性且局限于眼眶、前額或顳部——眼源性頭痛,,3.頭痛的程度與性質(zhì)：（1）疼痛的程度輕、中、重與病情的輕重?zé)o平衡關(guān)系（2）疼痛最為激烈——三叉神經(jīng)痛，偏頭痛及腦膜刺激征（3）中度、輕度疼痛——腦腫瘤（4）高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病——搏動性頭痛（5）N痛——呈電樣痛或刺痛（6）肌肉收縮性頭

15、痛——重壓感，緊箍感或鉗夾樣痛4.頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間：（1）顱內(nèi)占位性病變——清晨痛加?。?）清晨或上午發(fā)生——鼻竇炎的頭痛（3）叢集性頭痛——常在晚間發(fā)生（4）女性偏頭痛與月經(jīng)期有關(guān)5.頭痛加重減輕或激發(fā)頭痛的因素（1）咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身——高血壓性頭痛（2）頸肌急性炎癥——頸部運動加劇（3）慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣——頭痛（4）偏頭痛——用麥角胺可緩解。,,,（四）伴隨癥狀：1.伴劇烈嘔吐者——顱內(nèi)壓

16、↑2.頭痛在嘔吐后減輕者—偏頭痛3.伴眩暈者——見于小腦腫瘤，椎—基底A供血不足4.伴發(fā)熱者——感染性疾病5.慢性進行性頭痛，有精神癥狀者——顱內(nèi)腫瘤6.慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者——腦疝7.伴視力障礙者——青光眼或腦瘤8.伴腦膜刺激征者——腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血9.伴癲癇——腦血管畸形，腦內(nèi)寄生蟲病，腦腫瘤10.伴N功能紊亂癥狀者——N功能性頭痛,,（五）問診要點：1.起病時間、急緩、病程、部位、程度、頻率、激

17、發(fā)和緩解因素。2.有無伴失眠、焦急、劇烈嘔吐（是否為噴射性）3.精神異常，嗜睡、意識障礙等相關(guān)癥狀。4.有無感染，高血壓A硬化，顱腦外傷，精神病、癲癇病、N官能癥及五官疾病。5.職業(yè)特點：毒物接觸史6.診療經(jīng)過及反應(yīng)性。（六）檢查與問診要點：1.體檢：全身系統(tǒng)檢查2.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血涂片等，腦脊液檢查3.器械檢查：頭顱及頸椎正側(cè)位片，腦超聲檢查、腦電圖、腦血管造影，CT、MRI。,三、胸痛（一）胸痛的部

18、位帶狀皰疹 不超過體表正中線非化膿性肋軟骨炎 第1、2肋軟骨心絞痛與急性心梗 胸骨后或心前區(qū)自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎 患側(cè)的腋前線及腋中線附近（二）胸痛的性質(zhì)帶狀皰疹 陣發(fā)性灼痛或刺痛肌痛 酸痛骨痛 刺痛食管炎 灼痛或灼熱感心絞痛 壓榨樣痛，可伴窒息感心肌梗死 疼痛更劇烈并有恐懼、瀕死感干性胸膜炎 尖銳

19、刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失肺梗死 突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺,,,（三）持續(xù)時間1.平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致——陣發(fā)性2.心絞痛——短暫3.心肌梗死——持續(xù)（30分鐘以上）且不易緩解（四）誘因與緩解因素1.心絞痛（1）誘發(fā)——勞累、體力活動、緊張（2）緩解——含服硝酸甘油（心梗無效）2.心臟神經(jīng)癥緩解——活動3.反流性食管炎緩解——服用抗酸劑,四、腹痛（一）病史及年齡1.反復(fù)

20、發(fā)作的節(jié)律性上腹痛（飲食相關(guān)）——消化性潰瘍2.兒童——腸道蛔蟲癥、腸套疊3.青壯年——消化性潰瘍、闌尾炎4.中老年人——惡性腫瘤,,（二）腹痛部位中上腹 胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹 肝膿腫、膽石癥、膽囊炎右下腹 急性闌尾炎左下腹或下腹部 結(jié)腸疾病、膀胱炎、異位妊娠破裂臍或臍周 小腸疾病全腹痛 彌漫性腹膜炎彌漫性或不定位性 結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘

21、連牽涉性腹痛 肺炎、心肌梗死,,（三）腹痛的性質(zhì)與程度慢性、周期性、節(jié)律性，中上腹隱痛或灼痛 消化性潰瘍突發(fā)劇烈刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛 并發(fā)急性穿孔脹痛，于嘔吐后減輕或緩解 并發(fā)幽門梗阻絞痛，呻吟，輾轉(zhuǎn)不安 膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻劍突下鉆頂樣痛

22、 膽道蛔蟲梗阻 進行性鈍痛 肝癌 持續(xù)性脹痛 慢性肝炎與淤血性肝腫大

23、 （如右心衰竭、縮窄性心包炎）隱痛或絞痛 腸寄生蟲病 劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛 肝、脾破裂，異位妊娠破裂持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹 急性彌漫性腹膜炎,,（四）誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素1.膽囊炎或膽石癥發(fā)作前——進食油膩食物史2.急性胰腺

24、炎發(fā)作前——暴飲暴食、酗酒史3.服堿性藥緩解者——十二指腸潰瘍4.腸炎引起的腹痛——排便后減輕5.腸梗阻腹痛——嘔吐或排氣后緩解（五）疼痛的伴隨癥狀1.伴寒戰(zhàn)、高熱---急性化膿性膽管炎、肝膿腫2.伴黃疸----肝、膽、胰腺疾病，急性溶血3.伴血尿---泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缃Y(jié)石）4.伴休克----出血、穿孔、急性心梗、中毒性菌痢5.伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣----胃腸梗阻6.伴腹瀉----腸道炎癥、吸收不良，慢性胰腺炎

25、7.伴反酸、噯氣-----慢性胃炎、消化性潰瘍8.伴血便（1）急性——急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻（2）慢性——慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌（3）柏油樣便——上消化道病變（4）鮮血便——下消化道病變,,五、咳嗽與咯痰（一）病因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺3.心血管疾病二尖瓣狹窄、肺淤血、肺水腫4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層受損（二）問診要點1.性質(zhì)干性、濕性2.時間與節(jié)律3.音色（1）聲

26、音嘶啞——喉返神經(jīng)受壓（2）犬吠樣——氣管受壓（3）雞鳴樣——百日咳（4）金屬調(diào)——支氣管癌,,六、咯血（一）概述：喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出稱咯血。（二）病因：肺部疾?。恢夤芗膊。恍难芗膊?；其它。（三）問診要點咯血量較大而驟然停止，可見于支氣管擴張，因出血來自支氣管動脈系統(tǒng)，壓力高，出血量常較多；但動脈壁彈性好，收縮力強，可較快止血。（四）咯血的量大量咯血 空

27、洞型肺結(jié)核、支氣管擴張和肺膿腫中等量以上 二尖瓣狹窄粉紅色泡沫痰 急性左心衰竭--肺水腫多次反復(fù)少量 支氣管肺癌,,七、呼吸困難（一）概述：（二）臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難吸氣性 三凹征，喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻呼氣性 支氣管哮鳴音，支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、 慢性阻塞性肺氣

28、腫 混合性 重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺不張 大塊肺梗死、大量胸腔積液和氣胸,,,2.心源性呼吸困難——左心衰引起。（1）表現(xiàn)形式：1）勞力性呼吸困難。2）端坐呼吸。3）夜間陣發(fā)性呼吸困難——心源性哮喘。常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等。3.中毒性呼吸困難（1）代謝性酸中毒呼吸深大而規(guī)則，稱庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸，亦稱酸中

29、毒大呼吸。（2）藥物及毒物嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒時，致呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。（淺慢－深快－淺慢－停片刻）4.中樞性呼吸困難——慢而深。重癥顱腦疾病，呼吸變慢而深。5.癔病性呼吸困難----呼吸頻速和表淺，常出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦。,,（三）幾種特殊原因?qū)е碌牟煌粑淖兇?深大而規(guī)則藥物及毒物 慢或潮式呼吸中樞性呼吸困難 慢、深癔病性

30、 淺、快,,八、水腫（一）水腫的病因1.全身性水腫2.局部性水腫（二）水腫的臨床表現(xiàn)1.全身性水腫（1）心源性水腫——下垂性水腫。（2）腎源性水腫——早晨起床后眼瞼或顏面水腫（3）肝源性水腫---常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等表現(xiàn)，可見肝掌、蜘蛛痣等。（4）營養(yǎng)不良性水腫--患者往往有貧血、乏力、消瘦等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。（5）內(nèi)分泌源性水腫--見于甲狀腺功能減退癥等黏液性水腫——非指凹性水腫。2.局部性水

31、腫水腫,,九、惡心與嘔吐（一）病因1.反射性嘔吐（1）胃腸病變（2）肝、膽、胰與腹膜病變2.中樞性嘔吐（二）問診要點1.嘔吐特點（1）有惡心先兆，嘔吐后感輕松者——胃源性嘔吐。（2）噴射狀嘔吐——顱內(nèi)高壓。（3）無惡心，嘔吐不費力，全身狀態(tài)較好者——神經(jīng)性嘔吐。,,2.嘔吐物性質(zhì) 咖啡色 上消化道出血 隔餐或隔日食物，并含腐酵氣味 幽門梗阻 含膽汁

32、 十二指腸大乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻 有糞臭 低位腸梗阻 有蛔蟲 膽道蛔蟲、腸道蛔蟲3.檢查結(jié)果與出血量的估算 大便隱血試驗陽性 5ml以上 黑便 60ml以上 嘔血

33、 胃內(nèi)蓄積血量達300ml 頭昏、皮膚蒼白、心悸、出冷汗 一次達400ml以上 周圍循環(huán)衰竭 800～1000ml以上,,4.伴隨癥狀（1）伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，見于消化性潰瘍。（2）伴蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大——肝硬化門靜脈高壓。（3）伴皮膚黏膜出血者，見于血液病及急性傳染病。（4）伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱——急性梗

34、阻性化膿性膽管炎。（三）嘔血與黑便病因1.消化性潰瘍2.食管與胃底靜脈曲張破裂3.急性胃黏膜病變3.胃及十二指腸疾病---最常見的原因是消化性潰瘍。4.食管疾病——其實質(zhì)是肝臟疾?。ㄩT脈高壓）。5.肝、膽、胰的疾病,,十、黃疸,,十一、抽搐（一）概述：抽搐是指全身或局部成群骨骼肌的不自主的發(fā)作性痙攣，常引起關(guān)節(jié)的運動或強直，伴有或不伴有意識障礙。（二）伴隨癥狀1.伴體溫升高：見于感染性疾患，如小兒的急性感染，但也可

35、見于胃腸功能紊亂、重度失水等。注意抽搐也可引起體溫升高。2.伴高血壓：見于高血壓病、腎炎、妊娠高血壓綜合征、鉛中毒等。3.伴腦膜刺激征：可見于各種原因的腦膜炎、腦膜腦炎、虛性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。4.伴瞳孔擴大、意識障礙、舌咬傷與大小便失禁：見于癲癇大發(fā)作而不見于癔病性抽搐。5.伴肢體癱瘓者：見于腦血管疾病。6.伴角弓反張、牙關(guān)緊閉、特殊苦笑面容者：是破傷風(fēng)。7.發(fā)作前有劇烈頭痛：可見于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、

36、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等。,,十二、意識障礙（一）概述：（二）臨床表現(xiàn)1.覺醒障礙這類意識障礙以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹?，可分為三種類型。(1)嗜唾：當(dāng)呼喚或推動病人的肢體時，病人可立即轉(zhuǎn)醒，并能進行一些簡短而正確的交談，或執(zhí)行一些命令。然而刺激一旦撤除，又迅速入睡。臨床上很常見，可以是嚴(yán)重意識障礙的早期表現(xiàn)。常見于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期。(2)昏睡：是一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的意識障礙?；杷瘯r覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運動均

37、減弱至最低限度。給予強烈的疼痛刺激，如壓迫眶上緣內(nèi)側(cè)可使其眼睛睜開。但覺醒反應(yīng)是不完全的，意識仍不清，反應(yīng)遲鈍；且反應(yīng)時間持續(xù)很短，很快又進入昏睡狀態(tài)?；杷瘯r可見到運動性震顫、肌肉粗大抽動、不寧或刻板的動作、強握和吸吮反射，而角膜反射、瞳孔對光反射及腱反射存在。,,(3)昏迷：病人的覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動嚴(yán)重喪失。是意識障礙最嚴(yán)重的階段，也是病情危急的信號。任何強大的刺激均不能使之清醒。按其程度大致可區(qū)分為，1）淺昏迷：意識大

38、部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。2）深昏迷：意識全部喪失，強刺激也不能引起反應(yīng)。肢體常呈弛緩狀態(tài)，深、淺反射均消失。偶有深反射亢進與病理反射存在。機體僅能維持呼吸與血循環(huán)功能。,,2.意識模糊3.意識內(nèi)容障礙（1）譫妄 又稱急性精神錯亂狀態(tài)，是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。（2）持續(xù)性植物狀態(tài)

39、,,（三）伴隨癥狀1.伴發(fā)熱（1）先發(fā)熱后出現(xiàn)意識障礙——嚴(yán)重感染性疾病（2）先出現(xiàn)意識障礙后出現(xiàn)發(fā)熱—體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起發(fā)熱的疾病。2.伴呼吸緩慢：嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓（巴馬顱高壓、呼吸變慢）3.伴呼吸深大：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒4.伴瞳孔散大：酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等（意障、低糖癇酒大）5.伴瞳孔縮小：海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒（意障、海馬妥磷?。?.伴高血壓：腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱

40、內(nèi)高壓7.伴腦膜刺激征：腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血,,第二單元問診考綱要求：1.主訴2.現(xiàn)病史3.既往史4.個人史5.月經(jīng)及生育史6.家族史,,復(fù)習(xí)要點：一、主訴迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原因。二、現(xiàn)病史1.起病情況：包括病因或誘因。2.主要癥狀的特點：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解和加劇的因素等，是診斷疾病的主要依據(jù)。3.病情的發(fā)展與演變。4.伴隨

41、癥狀。5.診治經(jīng)過。6.一般情況。三、既往史包括既往健康史及患病史。如外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏史。,,四、個人史1.社會經(jīng)歷。2.職業(yè)接觸史。3.煙酒嗜好與攝入量。4.冶游史及性病史。五、月經(jīng)及生育史六、家族史,,第三單元檢體診斷考綱要求：1.基本檢查法2.全身狀態(tài)檢查3.皮膚檢查4.淋巴結(jié)檢查5.頭部檢查6.頸部檢查7.胸壁及胸廓檢查8.肺和胸膜檢查9.心臟、血管檢查10.腹部檢查11.神經(jīng)

42、系統(tǒng)檢查,,復(fù)習(xí)要點：一、基本檢查法（一）視診（二）觸診1.淺部觸診法2.深部觸診法：主要用于腹部檢查。 (1)深部滑行觸診法：矚病人張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌松弛。醫(yī)師以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上，作上下左右的滑動觸摸。深部滑行觸診法主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。 (2)雙手對應(yīng)觸診法：右手置于被檢查部位，左手

43、置于被檢查臟器或腫塊的背部，左手將被檢查臟器或腳塊推向右手，此時右手趁臟器或腫塊被固定且更接近于體表的機會認(rèn)真觸摸。雙手對應(yīng)觸診法主要適用于肝、脾、腎、子宮、腹腔腫塊的檢查。,,(3)深壓觸診法：以一兩個手指在腹壁上逐漸用力按壓，深入觸摸腹腔深在病變的部位，以明確壓痛的局限部位，即壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點、輸尿管壓痛點等。檢查反跳痛時，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。(4)沖

44、擊觸診法：又稱浮沉觸診法。以三四個并攏的手指、取70度-90度的角度，放在腹壁相應(yīng)部位，作數(shù)次急滾而有力的沖擊動作，當(dāng)腹腔有積液時，手指末端可觸及欲檢查的實體(如肝、脾、腫瘤等)。因急速沖擊可使腹腔內(nèi)積液在沖擊處暫時移去，并使肝、脾等臟器或腹腔腫塊隨之浮起，故指端易于觸及。沖擊觸診會使病人感到不適，操作時應(yīng)避免用力過猛。沖擊觸診法只適用于腹腔內(nèi)大量積液，腹內(nèi)臟器或腫塊觸診困難者。,,（三）叩診的方法及常見叩診音在臨床上常把叩診音分

45、為清音、鼓音、過清音、濁音、實音五種。1.清音:是一種音調(diào)低，音響較大，震動時間較長的非樂性叩擊音。正常肺部的叩診音為清音。2.鼓音:正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，見于肺空洞、氣胸、氣腹等。（有氣）,,3.過清音:肺氣腫(肺組織含氣量增多，彈性減弱)。4.濁音:各種原因所致的肺組織含氣減少，如肺炎等。5.實音:正常見于叩擊不含氣的實質(zhì)臟器，如心臟、肝臟等。病理情況下，見于大量胸腔積液，肺實變等。,,（四）嗅診常

46、見異常氣味及臨床意義1.痰液味:惡臭味,支氣管擴張或肺膿腫。2.嘔吐物味:糞臭味見于腸梗阻，酒味見于飲酒和醉酒等，濃烈的酸味見于幽門梗阻或狹窄等。3.呼氣味：（1）刺激性蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒。（2）爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒。（3）氨味：尿毒癥。（4）腥臭味（爛蘋果和臭雞蛋混合的氣味/魚腥帶芳香）：肝昏迷。,,二、全身狀態(tài)檢查（一）體溫1.口腔溫度正常值為：36.3℃～37.2℃。2.肛門溫度：36.5℃～37.7℃

47、。3.腋下溫度：36℃～37℃。（二）脈搏1.脈率（1）正常值：成人60～100次／分鐘。（2）臨床意義2.節(jié)律（1）房顫和早搏時，脈律不整齊。（2）房顫時，脈搏節(jié)律完全無規(guī)律，同時有脈搏強弱不一致、脈搏短絀，稱為脈搏絕對不齊。,,（三）血壓1.脈壓增大和減?。?）脈壓>60mmHg稱為脈壓增大——主閉、動脈導(dǎo)管未閉、高熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、老年主動脈硬化。（2）脈壓<20mmHg稱為脈壓減小——主狹、心

48、力衰竭、低血壓休克、心包積液。（四）發(fā)育判定（五）營養(yǎng)狀態(tài)檢查1.判定方法臨床上常用良好、中等、不良等級來概括。2.常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)（1）營養(yǎng)不良：體重減輕到低于標(biāo)準(zhǔn)體重的90％時稱為消瘦。（2) 肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上者為肥胖。,,（六）面容與表情1.甲亢面容---眼球突出，目光閃爍--甲亢2.黏液性水腫面容---瞼厚面寬，顏面浮腫---甲減3.二尖瓣面容--雙頰紫紅---風(fēng)心病二狹4.傷寒面容---表情淡

49、漠，無欲狀態(tài)---傷寒5.苦笑面容--牙關(guān)緊閉，面肌痙攣——破傷風(fēng)6.滿月面容--面圓如滿月，伴痤瘡--庫欣綜合征7.肢端肥大癥面容--頭顱增大，耳鼻增大，臉面變長--肢端肥大癥,,（七）體位1.自動體位2.被動體位3.強迫體位（1）仰臥位---急性腹膜炎（2）俯臥位---脊柱疾?。?）側(cè)臥位---一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液（4）坐位（端坐呼吸）----心肺功能不全（5）輾轉(zhuǎn)體位---膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛（6）角

50、弓反張位---破傷風(fēng)及小兒腦膜炎（八）步態(tài)1.痙攣性偏癱步態(tài)（劃圈樣）----急性腦血管疾病后遺癥2.剪刀步態(tài)---雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓3.小腦性步態(tài)（醉漢樣）---多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、腦卒中及某些遺傳性小腦疾病4.慌張步態(tài)---震顫麻痹（帕金森）5.蹣跚步態(tài)（鴨步）--佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良、先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位,,三、皮膚檢查（一）皮膚彈性1.減弱：長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水。2.增加：發(fā)熱。（二）

51、顏色紅1.發(fā)熱性疾病。2.阿托品中毒－潮紅。一氧化碳中毒患者的皮膚、黏膜呈櫻桃紅色。3.皮膚持久性發(fā)紅——庫欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥。紺還原血紅蛋白增多——缺氧性疾?。ㄏ刃牟。┥孛撌О遵帮L(fēng)、黏膜白斑、白化癥,,（三）濕度與出汗 盜汗：肺結(jié)核；冷汗：休克與虛脫（四）皮疹 斑疹--局部皮膚發(fā)紅，不高出皮膚 斑丘疹--直徑小于1cm，隆起皮面 玫瑰疹--鮮紅色的圓形斑疹

52、，壓之退色，松開時復(fù)現(xiàn)--傷寒或副傷寒 蕁麻疹（風(fēng)團塊）,,四、淋巴結(jié)檢查（一）淺表淋巴結(jié)分布檢查表淺淋巴結(jié)順序——耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝和腘窩等部位。（二）淺表淋巴結(jié)檢查內(nèi)容位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度，表面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。（三）局部和全身淋巴結(jié)腫大1.局限性淋巴結(jié)腫大（1）轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大（左腹右胸頸鼻腋

53、乳）（2）左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大——腹腔臟器癌（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）。（3）右鎖骨上窩——胸腔臟器癌（肺癌、食管癌等）。（4）頸部——鼻咽癌。（5）腋下——乳腺癌。2.全身淋巴結(jié)腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,,五、頭部檢查（一）眼部檢查1.瞳孔（1）瞳孔大小 1）縮?。?mm）見于外傷、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等

54、藥物影響。（2）瞳孔大小不等：雙側(cè)瞳孔大小不等——腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒。（3）對光反射：瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。2.眼球（1）眼球突出雙側(cè)：甲亢。（2）眼球凹陷 1）雙側(cè)：重度脫水，老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮而且雙側(cè)眼球后退。 2）單側(cè)：Horner綜合征和眶尖骨折。,,（二）鼻部檢查 蝶形紅斑，見于紅斑狼瘡.（三）咽部及扁桃體 扁桃體腫大分為三度：（1）

55、I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓；（2）Ⅱ度腫大時扁桃體超過咽腭弓，介于Ⅰ度與Ⅲ度之間；（3）Ⅲ度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線。,,六、頸部檢查（一）頸部的血管1.頸靜脈怒張——右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。2.頸動脈搏動（安靜狀態(tài)下明顯搏動）——發(fā)熱、甲亢、高血壓、主閉或嚴(yán)重貧血。（二）甲狀腺甲狀腺腫大分為三度：（1）Ⅰ度：不能看出但能觸及。（2）Ⅱ度：既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域。

56、（3）Ⅲ度：腫大超出胸鎖乳突肌外緣。（三）氣管1.將氣管推向健側(cè)——大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大；2.將氣管拉向患側(cè)——肺不張、肺硬化、胸膜粘連。,,七、胸壁及胸廓檢查（一）胸壁1.胸壁靜脈（1）上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向下；（2）下腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自下向上。2.胸壁壓痛：有胸骨壓痛或叩擊痛——白血病。（二）乳房：觸診 急性乳房炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的

57、某一象限。 乳癌：腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，可有“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。,,八、肺和胸膜檢查（一）觸診：1.語顫增強常見于（1）肺實變（2）壓迫性肺不張（3）較淺而大的肺空洞2.語顫減弱或消失主要見于（1）肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫、肺大泡及支氣管哮喘發(fā)作。（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、氣管分泌物增多。（3）胸壁距肺組織距離加大，如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或

58、高度肥厚等。（4）體質(zhì)衰弱者因發(fā)音較弱而語顫減弱。胸腔積液、氣胸顯著者，語顫可消失。,,（二）叩診1.2.肺下界移動度： 6-8cm肺下界移動度減小——阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、 肺炎及各種原因所致的腹壓增高。,（三）聽診1.正常呼吸音（1）支氣管呼吸音——音強、調(diào)高，吸氣時弱而短，呼氣時強而長。因為吸氣為主動運動，聲門較寬吸氣較快；呼氣為被動運動，聲門較窄呼氣較慢。正常人在

59、喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近都可聽到支氣管呼吸音。（2）肺泡呼吸音——吸氣音較呼氣音強、音調(diào)更高、時相更長。正常人，除了上述支氣管呼吸音的部位和下述的支氣管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可聽到肺泡呼吸音。（3）支氣管肺泡呼吸音亦稱混合呼吸音，這種呼吸音是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音。吸氣音=呼氣音。正常人在胸骨角附近、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到。,,2.病理性呼吸音（1）肺泡呼吸音1）斷

60、續(xù)性呼吸音：見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、胸膜粘連等。2）粗糙性呼吸音：見于支氣管炎、肺炎早期等。（2）鑼音1）干鑼音①概述：由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生漩渦，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的震動所致。引起管腔狹窄的原因有支氣管粘膜水腫、滲出或增厚，支氣管平滑肌痙攣，管腔內(nèi)腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞，腫瘤或腫大的淋巴結(jié)壓迫等。②干鑼音的特點為：A. 呼氣時更加清楚，因為呼氣時管腔更加狹窄。B. 性質(zhì)

61、多變且部位變換不定，多為粘稠分泌物移動所致。C. 音調(diào)較高，每個音響持續(xù)時間較長。D. 幾種不同性質(zhì)的干鑼音可同時存在。E. 有時距胸壁一定距離也可聽到。,,③鼾音：由氣流通過有粘稠分泌物的較大支氣管或氣管時發(fā)生的震動和移動產(chǎn)生，為一種粗糙的、音調(diào)較低的、類似熟睡時的鼾聲的干鑼音。④哨笛音：為氣流通過狹窄或痙攣的小支氣管時發(fā)生的一種高音調(diào)干鑼音。2）濕鑼音(水泡音)①概述：是因為氣道或空洞內(nèi)有較稀薄的液體(滲出液、粘液、

62、血液、漏出液、分泌液)，在呼吸時，氣流通過液體形成水泡并立即破裂所產(chǎn)生的聲音，也稱水泡音。②濕鑼音的特點是A. 吸氣終末時多而清楚。B.常有數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生。C.部位較恒定，性質(zhì)不易改變。D.大、中、小水泡音可同時存在。E.咳嗽后可增多、減少或消失，因咳嗽可使液體移動所致。,,③依支氣管口徑大小不同所產(chǎn)生的濕鑼音可分為粗、中、細(xì)濕四音3種。A.粗濕鑼音(大水泡音)產(chǎn)生于氣管、大支氣管或空洞內(nèi)，可見于肺結(jié)核空洞、肺水

63、腫、昏迷或頻死的病人，也見于支氣管擴張癥?；杳曰驗l死的病人，因無力將氣管內(nèi)的分泌物咳出，呼吸時可出現(xiàn)大水泡音，稱為痰鳴音，不用聽診器即可聽到。B.中濕鑼音(中水泡音)產(chǎn)生于中等支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期?？梢娪谥夤芊窝住⒅夤苎?、肺梗死、肺結(jié)核。C.細(xì)濕鑼音(小水泡音)發(fā)生在小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣終末出現(xiàn)。常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核早期、肺淤血、肺水腫及肺梗死等。,,④根據(jù)音響程度分為有響性和無響性濕鑼音。⑤捻發(fā)音

64、 —— 一種極細(xì)而均勻一致的高調(diào)音響，僅在吸氣末聽到3.聽覺語音正常時，胸骨柄附近和肩胛間區(qū)最強且清楚。右胸上部較左胸上部強，其他部位則較弱且字音含棚，肺底最弱。,,4.胸膜摩擦音（1）概述（2）胸膜摩擦音見于： 1）胸膜炎癥 2）胸膜原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤； 3）肺部病變累及胸膜，如肺炎、肺梗死等； 4）胸膜高度干燥，如嚴(yán)重脫水等； 5）其他，如尿毒癥等。,,（五）常見呼吸系統(tǒng)病變體征1.

65、肺實變（1）概述：肺實變是一綜合病征，主要由炎癥(如肺炎球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫)引起，也可見于肺梗死、肺腫瘤等。（2）診斷：1）視診：兩側(cè)胸廓對稱，呼吸動度可呈局限性減弱或消失。2）觸診：氣管居中，觸覺語顫增強。3）叩診：呈濁音，高度大塊脯實變可呈實音。4）聽診：肺泡呼吸音消失，可聽到病理性支氣管呼吸音、有響性濕鑼音、聽覺語音增強及支氣管語音、胸語音或胸耳語音。2.肺不張,,3.阻塞性肺氣腫（1）概述：末梢支氣管

66、遠(yuǎn)端氣腔的增大并伴有肺泡壁破壞，稱為肺氣腫。多由慢性支氣管炎和支氣管哮喘等發(fā)展而來，常有支氣管不完全阻塞。（2）診斷：1）視診：胸廓呈桶狀，呼吸動度減弱。2）觸診：氣管居中，觸覺語顫減弱。3）叩診：雙肺部呈高清音，心臟濁音界縮小或叩不出，肝濁音界和肺下界下移，肺下界移動度減小。4）聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，并發(fā)感染時可有鑼音，聽覺語音減弱，心音遙遠(yuǎn)。4.肺空洞5.支氣管哮喘,,6.氣胸（1）概述：胸膜腔內(nèi)有氣體存

67、在時，稱為氣胸。氣胸的主要原因是肺結(jié)核、肺氣腫時臟層胸膜破裂所致，也可見于胸部外傷、胸腔穿刺及針灸事故等。少量胸腔積氣可無明顯體征或僅有呼吸音減弱。積氣量多時出現(xiàn)明顯氣胸的體征。（2）診斷：1）視診：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度減弱或消失。2）觸診：氣管被推向健側(cè)，觸覺語顫減弱或消失。3）叩診：患側(cè)為鼓音，心臟向健側(cè)移位，右側(cè)氣胸時肝界下移，左側(cè)氣胸時心濁音界叩不出。4）聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，聽覺語音減弱或消失。

68、7.胸腔積液8.胸膜增厚及粘連,,九、心臟、血管檢查（一）心臟視診1.心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或慢性風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大者，有時也可見于伴大量滲液的兒童期心包炎。成人有大量心包積液時，心前區(qū)可飽滿。2.心尖搏動心尖搏動一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，搏動范圍的直徑約2.0-2.5cm。（1）心尖博動的位置改變心臟收縮時，心尖搏動應(yīng)向外凸起，如心臟收縮時，心尖搏動反而內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖

69、搏動。負(fù)性心尖搏動見于粘連性心包炎心包與周圍組織有廣泛粘連時，亦可見于右心室顯著肥大者。,,3.震顫震顫是用手觸及的一種微細(xì)的震動感，其感覺類似于貓喘時在貓的頸部或前胸部所觸及的震動感，故又稱為“貓喘”。震顫為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。4.心包摩擦感通常在肋骨左緣第4肋間最易觸及，以收縮期明顯；坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及。如心包腔內(nèi)有較多滲出液時，則心包摩擦感消失。5.心臟濁音界的改變（1）左心室增大：心臟濁音界向左

70、下擴大，心臟濁音區(qū)呈靴形。因常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，故稱為主動脈型心臟，但亦可見于高血壓性心臟病。（2）左心房與肺動脈擴大：心臟濁音區(qū)外形呈梨形。（二）心臟聽診1.二尖瓣區(qū)：正常在心尖部，即大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。2.主動脈辯區(qū)：有兩個聽診區(qū)。位于肋骨右緣第2肋間者為主動脈瓣區(qū)，位于胸骨左緣第3、4肋間者為主動脈瓣第二聽診區(qū)。3.肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。4.三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處。