2016.4.27執(zhí)業(yè)醫(yī)師--中醫(yī) 中西醫(yī)（診斷學基礎(chǔ)）

1、診斷學基礎(chǔ),,第一單元癥狀學考綱要求：1.發(fā)熱2.頭痛3.胸痛4.腹痛5.咳嗽與咯痰6.咯血7.呼吸困難8.水腫9.惡心與嘔吐10.黃疸11.抽搐12.意識障礙,,,復習要點：一、發(fā)熱（一）概述：1.體溫的產(chǎn)生：（1）正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，機體的產(chǎn)熱和散熱過程經(jīng)常保持動態(tài)平衡。（2）正常人的體溫是由大腦皮質(zhì)和丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦后區(qū)的產(chǎn)熱中樞，下丘腦前區(qū)的散熱中樞）所控制。并通過神經(jīng)

2、、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱過程。2.發(fā)熱—任何原因使機體產(chǎn)熱過多或散熱過少，致使體溫上升超過正常值時稱為發(fā)熱。3.體溫的正常范圍：（1）正常成人清晨安靜狀態(tài)下：1）口腔溫度：36.2—37.2℃2）直腸溫度：36.5—37.2℃3）腋下溫度：36—37℃,4.正常生理狀態(tài)下的生理變動：（1）晝夜間下午較早晨高，一般不超過0.5℃。（2）劇烈運動，情緒激動突然進入高溫環(huán)境或進餐后，體溫均可暫時升高；一般波動不超過1℃。（3

3、）年青人體溫偏高，老年人提問偏低。（4）婦女在月經(jīng)前和妊娠期稍高于正常。5.體溫與脈搏、呼吸的關(guān)系：體溫↑1℃→脈搏↑10—20次/分鐘→呼吸：↑3—4次/分鐘6.發(fā)熱的臨床分度：（1）低熱：口腔溫度不超過38℃（如：結(jié)核病、風濕熱）（2）中度熱：口溫：38—38.9℃（如：一般感染性疾?。?）高熱：口溫：39—41℃（如：急性感染）（4）超高熱：口溫：41℃以上（如：中暑）,,（二）病因1.感染性發(fā)熱：各種病原體（

4、病毒，肺炎支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等）引起感染→→發(fā)熱2.非感染性發(fā)熱：（1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收： 1）物理性、機械性或化學性損害：大面積燒傷，大手術(shù)后，內(nèi)出血，血腫。 2）血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗塞或肢體壞死； 3）組織壞死及細胞壞死，如癌、肉瘤，白血病，溶血危象。（2）抗原—抗體反應(yīng)：見于風濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等，輸血。（3）內(nèi)分泌和代謝障礙：由于

5、產(chǎn)熱過多，如甲狀腺功能亢進、癲癇、驚厥等，或散熱過少，如重度脫水、失血等引起發(fā)熱。（4）皮膚散熱不良：見于廣泛性皮炎，慢性心功能不全，高溫作業(yè)等。（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常見于： 1）物理性：如中暑 2）化學性：如安眠藥中毒 3）機械性：如腦出血，硬腦膜下腔出血，顱骨骨折等→直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常引起發(fā)熱。,,（三）臨床表現(xiàn)：1.體溫上升期：（1）特點：產(chǎn)熱>散熱，多為高熱。（2）臨床表現(xiàn)

6、：皮膚蒼白、干燥、無汗和畏寒，有時伴寒戰(zhàn)。1）驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39—40℃或以上。2）緩升型：體溫于數(shù)日內(nèi)緩慢上升達高峰。2.高熱持續(xù)期：（1）特點：產(chǎn)熱與散熱在較高的水平上趨于平衡，體溫維持在較高的狀態(tài)。（2）表現(xiàn)：皮膚潮紅而灼熱，呼吸和心率加快。（3）此期因病情和治療效果而異，表現(xiàn)為數(shù)小時，數(shù)天甚至數(shù)周。3.體溫下降期：（1）特點：散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復正常的調(diào)節(jié)水平。（2）表現(xiàn)：大量出汗，皮膚溫

7、度降低。1）驟降型：體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，有時可低于正常。2）漸降型：體溫于數(shù)天內(nèi)迅速降至正常。,,（四）熱型：1.概述：很多發(fā)熱性疾病有特殊的體溫曲線，稱之熱型。2.分型（1）稽留熱（稽留肺炎二傷寒）:體溫高——持續(xù)39℃～40℃以上，數(shù)日或數(shù)周。波動小——24小時波動范圍不超過1℃。見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等（肺炎+2個傷寒）。（2）弛張熱（弛張波大，百合風化）:體溫高——39℃以上。波動大——24小

8、時內(nèi)體溫差達2℃以上，且最低時仍高于正常。常見于百合風化（敗血癥/結(jié)核/風濕熱/化膿）。（3）間歇熱（間歇瘧盂炎）:驟升驟降，有無熱期（體溫降至正常）。高熱期（數(shù)小時）與無熱期（1至數(shù)日）交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎。（4）回歸熱（揮霍周期回歸熱）:驟升驟降，有無熱期（體溫降至正常）高熱期與無熱期各持續(xù)若干日，交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等——揮霍周期回歸熱。（5）波狀熱:漸升漸降，有無熱期（體溫降至正常）高熱期與無

9、熱期各持續(xù)若干日，交替出現(xiàn)。見于布魯菌病——布=波。（6）不規(guī)則熱:無規(guī)律，可見于結(jié)核病、風濕熱等。,,（五）問診與檢查要點：1.問診要點：（1）發(fā)熱持續(xù)時間，有無畏寒或寒戰(zhàn)、大汗、熱的升降和波動情況。（2）有無傳染病史或傳染病接觸史、流產(chǎn)或分娩史、輸血史。（3）伴隨癥狀。2.檢查要點：（1）重點檢查：皮膚、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)（2）發(fā)熱面容： 1）一般高熱→急性熱病面容，表現(xiàn)為面色潮紅，呼吸急促，

10、面部多汗，表情痛苦或煩躁或倦怠。見于：肺炎球菌性肺炎，瘧疾等。 2）傷寒—無欲狀面容（表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，舌紅苔少） 3）發(fā)熱伴休克時，面容死灰色。 4）結(jié)核病人——慢性消耗面容。 5）破傷風——特殊苦笑面容。,,3.血、尿、便常規(guī)檢查：（1）血液檢查重點是：WBC計數(shù)及分類1）細菌性感染→WBC↑且中性粒細胞:↑↑2）病毒性感染→WBC↓且淋巴C↑，血培養(yǎng)。（2）尿液檢查：尿蛋白，紅白細

11、胞。（3）糞便檢查：外觀、細胞及蟲卵。4.X線檢查：針對肺部疾患的病人：如肺炎、肺結(jié)核。,,二、頭痛（一）概述（二）病因：1.顱腦病變：（1）感染：如腦膜炎、腦膜腦炎，腦炎，腦膿腫等。（2）血管病變：如蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血，腦血栓形成，腦栓塞，高血壓腦病，腦供血不足，腦血管畸形，血栓閉塞性脈管炎等。（3）占位性病變：如腦腫瘤，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，顱內(nèi)白血病浸潤，顱內(nèi)囊蟲病。（4）顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫,,（

12、5）顱外病變： 1）顱骨疾病：如顱底凹入癥，顱骨腫瘤 2）頸椎病及其他頸部疾病。 3）神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng) 4）眼、耳、鼻和齒疾病所致頭痛。（6）全身性疾?。?1）急性感染：如流感，傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。 2）心血管疾?。喝绺哐獕翰?，心力衰竭。 3）中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機磷，藥物（如顛茄、水楊酸等）中毒。 4）其他（7）神經(jīng)官能癥：如神經(jīng)衰弱及癔病性頭

13、痛。,,（三）臨床表現(xiàn)：1.發(fā)病情況：（1）急性起病并有發(fā)熱者——感染疾病。（2）急劇的頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識障礙而無發(fā)熱者，提示顱內(nèi)血管性疾病（蛛網(wǎng)膜下腔出血）。（3）長期的反復發(fā)作頭痛或搏動性頭痛——血管性頭痛或神經(jīng)官能癥。（4）慢性進行性頭痛并有顱內(nèi)壓↑的癥狀——顱內(nèi)占位性病變。（5）青壯年慢性頭痛，無顱內(nèi)壓升高，因焦急，情緒緊張而發(fā)生→肌緊張性頭痛2.頭痛部位：（1）多在一側(cè)——偏頭痛（2）顱內(nèi)病變

14、的頭痛——深在性、較擴散（3）額部和整個頭部——高血壓（4）全身性或顱內(nèi)感染性疾病—全頭痛（5）蛛網(wǎng)膜下腔出血——伴頸痛（6）淺在性且局限于眼眶、前額或顳部——眼源性頭痛,,3.頭痛的程度與性質(zhì)：（1）疼痛的程度輕、中、重與病情的輕重無平衡關(guān)系（2）疼痛最為激烈——三叉神經(jīng)痛，偏頭痛及腦膜刺激征（3）中度、輕度疼痛——腦腫瘤（4）高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病——搏動性頭痛（5）N痛——呈電樣痛或刺痛（6）肌肉收縮性頭

15、痛——重壓感，緊箍感或鉗夾樣痛4.頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間：（1）顱內(nèi)占位性病變——清晨痛加?。?）清晨或上午發(fā)生——鼻竇炎的頭痛（3）叢集性頭痛——常在晚間發(fā)生（4）女性偏頭痛與月經(jīng)期有關(guān)5.頭痛加重減輕或激發(fā)頭痛的因素（1）咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身——高血壓性頭痛（2）頸肌急性炎癥——頸部運動加?。?）慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣——頭痛（4）偏頭痛——用麥角胺可緩解。,,,（四）伴隨癥狀：1.伴劇烈嘔吐者——顱內(nèi)壓

16、↑2.頭痛在嘔吐后減輕者—偏頭痛3.伴眩暈者——見于小腦腫瘤，椎—基底A供血不足4.伴發(fā)熱者——感染性疾病5.慢性進行性頭痛，有精神癥狀者——顱內(nèi)腫瘤6.慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者——腦疝7.伴視力障礙者——青光眼或腦瘤8.伴腦膜刺激征者——腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血9.伴癲癇——腦血管畸形，腦內(nèi)寄生蟲病，腦腫瘤10.伴N功能紊亂癥狀者——N功能性頭痛,,（五）問診要點：1.起病時間、急緩、病程、部位、程度、頻率、激

17、發(fā)和緩解因素。2.有無伴失眠、焦急、劇烈嘔吐（是否為噴射性）3.精神異常，嗜睡、意識障礙等相關(guān)癥狀。4.有無感染，高血壓A硬化，顱腦外傷，精神病、癲癇病、N官能癥及五官疾病。5.職業(yè)特點：毒物接觸史6.診療經(jīng)過及反應(yīng)性。（六）檢查與問診要點：1.體檢：全身系統(tǒng)檢查2.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血涂片等，腦脊液檢查3.器械檢查：頭顱及頸椎正側(cè)位片，腦超聲檢查、腦電圖、腦血管造影，CT、MRI。,三、胸痛（一）胸痛的部

18、位帶狀皰疹 不超過體表正中線非化膿性肋軟骨炎 第1、2肋軟骨心絞痛與急性心梗 胸骨后或心前區(qū)自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎 患側(cè)的腋前線及腋中線附近（二）胸痛的性質(zhì)帶狀皰疹 陣發(fā)性灼痛或刺痛肌痛 酸痛骨痛 刺痛食管炎 灼痛或灼熱感心絞痛 壓榨樣痛，可伴窒息感心肌梗死 疼痛更劇烈并有恐懼、瀕死感干性胸膜炎 尖銳

19、刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失肺梗死 突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺,,,（三）持續(xù)時間1.平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致——陣發(fā)性2.心絞痛——短暫3.心肌梗死——持續(xù)（30分鐘以上）且不易緩解（四）誘因與緩解因素1.心絞痛（1）誘發(fā)——勞累、體力活動、緊張（2）緩解——含服硝酸甘油（心梗無效）2.心臟神經(jīng)癥緩解——活動3.反流性食管炎緩解——服用抗酸劑,四、腹痛（一）病史及年齡1.反復

20、發(fā)作的節(jié)律性上腹痛（飲食相關(guān)）——消化性潰瘍2.兒童——腸道蛔蟲癥、腸套疊3.青壯年——消化性潰瘍、闌尾炎4.中老年人——惡性腫瘤,,（二）腹痛部位中上腹 胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹 肝膿腫、膽石癥、膽囊炎右下腹 急性闌尾炎左下腹或下腹部 結(jié)腸疾病、膀胱炎、異位妊娠破裂臍或臍周 小腸疾病全腹痛 彌漫性腹膜炎彌漫性或不定位性 結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘

21、連牽涉性腹痛 肺炎、心肌梗死,,（三）腹痛的性質(zhì)與程度慢性、周期性、節(jié)律性，中上腹隱痛或灼痛 消化性潰瘍突發(fā)劇烈刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛 并發(fā)急性穿孔脹痛，于嘔吐后減輕或緩解 并發(fā)幽門梗阻絞痛，呻吟，輾轉(zhuǎn)不安 膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻劍突下鉆頂樣痛

22、 膽道蛔蟲梗阻 進行性鈍痛 肝癌 持續(xù)性脹痛 慢性肝炎與淤血性肝腫大

23、 （如右心衰竭、縮窄性心包炎）隱痛或絞痛 腸寄生蟲病 劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛 肝、脾破裂，異位妊娠破裂持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹 急性彌漫性腹膜炎,,（四）誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素1.膽囊炎或膽石癥發(fā)作前——進食油膩食物史2.急性胰腺

24、炎發(fā)作前——暴飲暴食、酗酒史3.服堿性藥緩解者——十二指腸潰瘍4.腸炎引起的腹痛——排便后減輕5.腸梗阻腹痛——嘔吐或排氣后緩解（五）疼痛的伴隨癥狀1.伴寒戰(zhàn)、高熱---急性化膿性膽管炎、肝膿腫2.伴黃疸----肝、膽、胰腺疾病，急性溶血3.伴血尿---泌尿系統(tǒng)疾病（如結(jié)石）4.伴休克----出血、穿孔、急性心梗、中毒性菌痢5.伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣----胃腸梗阻6.伴腹瀉----腸道炎癥、吸收不良，慢性胰腺炎

25、7.伴反酸、噯氣-----慢性胃炎、消化性潰瘍8.伴血便（1）急性——急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻（2）慢性——慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌（3）柏油樣便——上消化道病變（4）鮮血便——下消化道病變,,五、咳嗽與咯痰（一）病因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺3.心血管疾病二尖瓣狹窄、肺淤血、肺水腫4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層受損（二）問診要點1.性質(zhì)干性、濕性2.時間與節(jié)律3.音色（1）聲

26、音嘶啞——喉返神經(jīng)受壓（2）犬吠樣——氣管受壓（3）雞鳴樣——百日咳（4）金屬調(diào)——支氣管癌,,六、咯血（一）概述：喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出稱咯血。（二）病因：肺部疾??；支氣管疾病；心血管疾病；其它。（三）問診要點咯血量較大而驟然停止，可見于支氣管擴張，因出血來自支氣管動脈系統(tǒng)，壓力高，出血量常較多；但動脈壁彈性好，收縮力強，可較快止血。（四）咯血的量大量咯血 空

27、洞型肺結(jié)核、支氣管擴張和肺膿腫中等量以上 二尖瓣狹窄粉紅色泡沫痰 急性左心衰竭--肺水腫多次反復少量 支氣管肺癌,,七、呼吸困難（一）概述：（二）臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難吸氣性 三凹征，喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻呼氣性 支氣管哮鳴音，支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、 慢性阻塞性肺氣

28、腫 混合性 重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺不張 大塊肺梗死、大量胸腔積液和氣胸,,,2.心源性呼吸困難——左心衰引起。（1）表現(xiàn)形式：1）勞力性呼吸困難。2）端坐呼吸。3）夜間陣發(fā)性呼吸困難——心源性哮喘。常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心瓣膜病、心肌炎等。3.中毒性呼吸困難（1）代謝性酸中毒呼吸深大而規(guī)則，稱庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸，亦稱酸中

29、毒大呼吸。（2）藥物及毒物嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒時，致呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。（淺慢－深快－淺慢－停片刻）4.中樞性呼吸困難——慢而深。重癥顱腦疾病，呼吸變慢而深。5.癔病性呼吸困難----呼吸頻速和表淺，常出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦。,,（三）幾種特殊原因?qū)е碌牟煌粑淖兇?深大而規(guī)則藥物及毒物 慢或潮式呼吸中樞性呼吸困難 慢、深癔病性

30、 淺、快,,八、水腫（一）水腫的病因1.全身性水腫2.局部性水腫（二）水腫的臨床表現(xiàn)1.全身性水腫（1）心源性水腫——下垂性水腫。（2）腎源性水腫——早晨起床后眼瞼或顏面水腫（3）肝源性水腫---常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等表現(xiàn)，可見肝掌、蜘蛛痣等。（4）營養(yǎng)不良性水腫--患者往往有貧血、乏力、消瘦等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。（5）內(nèi)分泌源性水腫--見于甲狀腺功能減退癥等黏液性水腫——非指凹性水腫。2.局部性水

31、腫水腫,,九、惡心與嘔吐（一）病因1.反射性嘔吐（1）胃腸病變（2）肝、膽、胰與腹膜病變2.中樞性嘔吐（二）問診要點1.嘔吐特點（1）有惡心先兆，嘔吐后感輕松者——胃源性嘔吐。（2）噴射狀嘔吐——顱內(nèi)高壓。（3）無惡心，嘔吐不費力，全身狀態(tài)較好者——神經(jīng)性嘔吐。,,2.嘔吐物性質(zhì) 咖啡色 上消化道出血 隔餐或隔日食物，并含腐酵氣味 幽門梗阻 含膽汁

32、 十二指腸大乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻 有糞臭 低位腸梗阻 有蛔蟲 膽道蛔蟲、腸道蛔蟲3.檢查結(jié)果與出血量的估算 大便隱血試驗陽性 5ml以上 黑便 60ml以上 嘔血

33、 胃內(nèi)蓄積血量達300ml 頭昏、皮膚蒼白、心悸、出冷汗 一次達400ml以上 周圍循環(huán)衰竭 800～1000ml以上,,4.伴隨癥狀（1）伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，見于消化性潰瘍。（2）伴蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大——肝硬化門靜脈高壓。（3）伴皮膚黏膜出血者，見于血液病及急性傳染病。（4）伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱——急性梗

34、阻性化膿性膽管炎。（三）嘔血與黑便病因1.消化性潰瘍2.食管與胃底靜脈曲張破裂3.急性胃黏膜病變3.胃及十二指腸疾病---最常見的原因是消化性潰瘍。4.食管疾病——其實質(zhì)是肝臟疾?。ㄩT脈高壓）。5.肝、膽、胰的疾病,,十、黃疸,,十一、抽搐（一）概述：抽搐是指全身或局部成群骨骼肌的不自主的發(fā)作性痙攣，常引起關(guān)節(jié)的運動或強直，伴有或不伴有意識障礙。（二）伴隨癥狀1.伴體溫升高：見于感染性疾患，如小兒的急性感染，但也可

35、見于胃腸功能紊亂、重度失水等。注意抽搐也可引起體溫升高。2.伴高血壓：見于高血壓病、腎炎、妊娠高血壓綜合征、鉛中毒等。3.伴腦膜刺激征：可見于各種原因的腦膜炎、腦膜腦炎、虛性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。4.伴瞳孔擴大、意識障礙、舌咬傷與大小便失禁：見于癲癇大發(fā)作而不見于癔病性抽搐。5.伴肢體癱瘓者：見于腦血管疾病。6.伴角弓反張、牙關(guān)緊閉、特殊苦笑面容者：是破傷風。7.發(fā)作前有劇烈頭痛：可見于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、

36、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等。,,十二、意識障礙（一）概述：（二）臨床表現(xiàn)1.覺醒障礙這類意識障礙以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹?，可分為三種類型。(1)嗜唾：當呼喚或推動病人的肢體時，病人可立即轉(zhuǎn)醒，并能進行一些簡短而正確的交談，或執(zhí)行一些命令。然而刺激一旦撤除，又迅速入睡。臨床上很常見，可以是嚴重意識障礙的早期表現(xiàn)。常見于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期。(2)昏睡：是一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的意識障礙?；杷瘯r覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運動均

37、減弱至最低限度。給予強烈的疼痛刺激，如壓迫眶上緣內(nèi)側(cè)可使其眼睛睜開。但覺醒反應(yīng)是不完全的，意識仍不清，反應(yīng)遲鈍；且反應(yīng)時間持續(xù)很短，很快又進入昏睡狀態(tài)?；杷瘯r可見到運動性震顫、肌肉粗大抽動、不寧或刻板的動作、強握和吸吮反射，而角膜反射、瞳孔對光反射及腱反射存在。,,(3)昏迷：病人的覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動嚴重喪失。是意識障礙最嚴重的階段，也是病情危急的信號。任何強大的刺激均不能使之清醒。按其程度大致可區(qū)分為，1）淺昏迷：意識大

38、部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。2）深昏迷：意識全部喪失，強刺激也不能引起反應(yīng)。肢體常呈弛緩狀態(tài)，深、淺反射均消失。偶有深反射亢進與病理反射存在。機體僅能維持呼吸與血循環(huán)功能。,,2.意識模糊3.意識內(nèi)容障礙（1）譫妄 又稱急性精神錯亂狀態(tài)，是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。（2）持續(xù)性植物狀態(tài)

39、,,（三）伴隨癥狀1.伴發(fā)熱（1）先發(fā)熱后出現(xiàn)意識障礙——嚴重感染性疾?。?）先出現(xiàn)意識障礙后出現(xiàn)發(fā)熱—體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起發(fā)熱的疾病。2.伴呼吸緩慢：嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓（巴馬顱高壓、呼吸變慢）3.伴呼吸深大：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒4.伴瞳孔散大：酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等（意障、低糖癇酒大）5.伴瞳孔縮?。汉Ｂ逡颉岱?、巴比妥類、有機磷中毒（意障、海馬妥磷?。?.伴高血壓：腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱

40、內(nèi)高壓7.伴腦膜刺激征：腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血,,第二單元問診考綱要求：1.主訴2.現(xiàn)病史3.既往史4.個人史5.月經(jīng)及生育史6.家族史,,復習要點：一、主訴迫使患者就醫(yī)的最明顯、最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原因。二、現(xiàn)病史1.起病情況：包括病因或誘因。2.主要癥狀的特點：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解和加劇的因素等，是診斷疾病的主要依據(jù)。3.病情的發(fā)展與演變。4.伴隨

41、癥狀。5.診治經(jīng)過。6.一般情況。三、既往史包括既往健康史及患病史。如外傷手術(shù)、預防接種、過敏史。,,四、個人史1.社會經(jīng)歷。2.職業(yè)接觸史。3.煙酒嗜好與攝入量。4.冶游史及性病史。五、月經(jīng)及生育史六、家族史,,第三單元檢體診斷考綱要求：1.基本檢查法2.全身狀態(tài)檢查3.皮膚檢查4.淋巴結(jié)檢查5.頭部檢查6.頸部檢查7.胸壁及胸廓檢查8.肺和胸膜檢查9.心臟、血管檢查10.腹部檢查11.神經(jīng)

42、系統(tǒng)檢查,,復習要點：一、基本檢查法（一）視診（二）觸診1.淺部觸診法2.深部觸診法：主要用于腹部檢查。 (1)深部滑行觸診法：矚病人張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌松弛。醫(yī)師以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上，作上下左右的滑動觸摸。深部滑行觸診法主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。 (2)雙手對應(yīng)觸診法：右手置于被檢查部位，左手

43、置于被檢查臟器或腫塊的背部，左手將被檢查臟器或腳塊推向右手，此時右手趁臟器或腫塊被固定且更接近于體表的機會認真觸摸。雙手對應(yīng)觸診法主要適用于肝、脾、腎、子宮、腹腔腫塊的檢查。,,(3)深壓觸診法：以一兩個手指在腹壁上逐漸用力按壓，深入觸摸腹腔深在病變的部位，以明確壓痛的局限部位，即壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點、輸尿管壓痛點等。檢查反跳痛時，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。(4)沖

44、擊觸診法：又稱浮沉觸診法。以三四個并攏的手指、取70度-90度的角度，放在腹壁相應(yīng)部位，作數(shù)次急滾而有力的沖擊動作，當腹腔有積液時，手指末端可觸及欲檢查的實體(如肝、脾、腫瘤等)。因急速沖擊可使腹腔內(nèi)積液在沖擊處暫時移去，并使肝、脾等臟器或腹腔腫塊隨之浮起，故指端易于觸及。沖擊觸診會使病人感到不適，操作時應(yīng)避免用力過猛。沖擊觸診法只適用于腹腔內(nèi)大量積液，腹內(nèi)臟器或腫塊觸診困難者。,,（三）叩診的方法及常見叩診音在臨床上常把叩診音分

45、為清音、鼓音、過清音、濁音、實音五種。1.清音:是一種音調(diào)低，音響較大，震動時間較長的非樂性叩擊音。正常肺部的叩診音為清音。2.鼓音:正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，見于肺空洞、氣胸、氣腹等。（有氣）,,3.過清音:肺氣腫(肺組織含氣量增多，彈性減弱)。4.濁音:各種原因所致的肺組織含氣減少，如肺炎等。5.實音:正常見于叩擊不含氣的實質(zhì)臟器，如心臟、肝臟等。病理情況下，見于大量胸腔積液，肺實變等。,,（四）嗅診常

46、見異常氣味及臨床意義1.痰液味:惡臭味,支氣管擴張或肺膿腫。2.嘔吐物味:糞臭味見于腸梗阻，酒味見于飲酒和醉酒等，濃烈的酸味見于幽門梗阻或狹窄等。3.呼氣味：（1）刺激性蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒。（2）爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒。（3）氨味：尿毒癥。（4）腥臭味（爛蘋果和臭雞蛋混合的氣味/魚腥帶芳香）：肝昏迷。,,二、全身狀態(tài)檢查（一）體溫1.口腔溫度正常值為：36.3℃～37.2℃。2.肛門溫度：36.5℃～37.7℃

47、。3.腋下溫度：36℃～37℃。（二）脈搏1.脈率（1）正常值：成人60～100次／分鐘。（2）臨床意義2.節(jié)律（1）房顫和早搏時，脈律不整齊。（2）房顫時，脈搏節(jié)律完全無規(guī)律，同時有脈搏強弱不一致、脈搏短絀，稱為脈搏絕對不齊。,,（三）血壓1.脈壓增大和減?。?）脈壓>60mmHg稱為脈壓增大——主閉、動脈導管未閉、高熱、甲亢、嚴重貧血、老年主動脈硬化。（2）脈壓<20mmHg稱為脈壓減小——主狹、心

48、力衰竭、低血壓休克、心包積液。（四）發(fā)育判定（五）營養(yǎng)狀態(tài)檢查1.判定方法臨床上常用良好、中等、不良等級來概括。2.常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)（1）營養(yǎng)不良：體重減輕到低于標準體重的90％時稱為消瘦。（2) 肥胖：超過標準體重20％以上者為肥胖。,,（六）面容與表情1.甲亢面容---眼球突出，目光閃爍--甲亢2.黏液性水腫面容---瞼厚面寬，顏面浮腫---甲減3.二尖瓣面容--雙頰紫紅---風心病二狹4.傷寒面容---表情淡

49、漠，無欲狀態(tài)---傷寒5.苦笑面容--牙關(guān)緊閉，面肌痙攣——破傷風6.滿月面容--面圓如滿月，伴痤瘡--庫欣綜合征7.肢端肥大癥面容--頭顱增大，耳鼻增大，臉面變長--肢端肥大癥,,（七）體位1.自動體位2.被動體位3.強迫體位（1）仰臥位---急性腹膜炎（2）俯臥位---脊柱疾?。?）側(cè)臥位---一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液（4）坐位（端坐呼吸）----心肺功能不全（5）輾轉(zhuǎn)體位---膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛（6）角

50、弓反張位---破傷風及小兒腦膜炎（八）步態(tài)1.痙攣性偏癱步態(tài)（劃圈樣）----急性腦血管疾病后遺癥2.剪刀步態(tài)---雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓3.小腦性步態(tài)（醉漢樣）---多發(fā)性硬化、小腦腫瘤、腦卒中及某些遺傳性小腦疾病4.慌張步態(tài)---震顫麻痹（帕金森）5.蹣跚步態(tài)（鴨步）--佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良、先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位,,三、皮膚檢查（一）皮膚彈性1.減弱：長期消耗性疾病或嚴重脫水。2.增加：發(fā)熱。（二）

51、顏色紅1.發(fā)熱性疾病。2.阿托品中毒－潮紅。一氧化碳中毒患者的皮膚、黏膜呈櫻桃紅色。3.皮膚持久性發(fā)紅——庫欣綜合征及真性紅細胞增多癥。紺還原血紅蛋白增多——缺氧性疾病（先心?。┥孛撌О遵帮L、黏膜白斑、白化癥,,（三）濕度與出汗 盜汗：肺結(jié)核；冷汗：休克與虛脫（四）皮疹 斑疹--局部皮膚發(fā)紅，不高出皮膚 斑丘疹--直徑小于1cm，隆起皮面 玫瑰疹--鮮紅色的圓形斑疹

52、，壓之退色，松開時復現(xiàn)--傷寒或副傷寒 蕁麻疹（風團塊）,,四、淋巴結(jié)檢查（一）淺表淋巴結(jié)分布檢查表淺淋巴結(jié)順序——耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝和腘窩等部位。（二）淺表淋巴結(jié)檢查內(nèi)容位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度，表面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動，是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等。（三）局部和全身淋巴結(jié)腫大1.局限性淋巴結(jié)腫大（1）轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大（左腹右胸頸鼻腋

53、乳）（2）左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大——腹腔臟器癌（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）。（3）右鎖骨上窩——胸腔臟器癌（肺癌、食管癌等）。（4）頸部——鼻咽癌。（5）腋下——乳腺癌。2.全身淋巴結(jié)腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞性白血病、淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,,五、頭部檢查（一）眼部檢查1.瞳孔（1）瞳孔大小 1）縮?。?mm）見于外傷、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等

54、藥物影響。（2）瞳孔大小不等：雙側(cè)瞳孔大小不等——腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒。（3）對光反射：瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。2.眼球（1）眼球突出雙側(cè)：甲亢。（2）眼球凹陷 1）雙側(cè)：重度脫水，老年人由于眶內(nèi)脂肪萎縮而且雙側(cè)眼球后退。 2）單側(cè)：Horner綜合征和眶尖骨折。,,（二）鼻部檢查 蝶形紅斑，見于紅斑狼瘡.（三）咽部及扁桃體 扁桃體腫大分為三度：（1）

55、I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓；（2）Ⅱ度腫大時扁桃體超過咽腭弓，介于Ⅰ度與Ⅲ度之間；（3）Ⅲ度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線。,,六、頸部檢查（一）頸部的血管1.頸靜脈怒張——右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。2.頸動脈搏動（安靜狀態(tài)下明顯搏動）——發(fā)熱、甲亢、高血壓、主閉或嚴重貧血。（二）甲狀腺甲狀腺腫大分為三度：（1）Ⅰ度：不能看出但能觸及。（2）Ⅱ度：既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域。

56、（3）Ⅲ度：腫大超出胸鎖乳突肌外緣。（三）氣管1.將氣管推向健側(cè)——大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大；2.將氣管拉向患側(cè)——肺不張、肺硬化、胸膜粘連。,,七、胸壁及胸廓檢查（一）胸壁1.胸壁靜脈（1）上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向下；（2）下腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自下向上。2.胸壁壓痛：有胸骨壓痛或叩擊痛——白血病。（二）乳房：觸診 急性乳房炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的

57、某一象限。 乳癌：腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，可有“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。,,八、肺和胸膜檢查（一）觸診：1.語顫增強常見于（1）肺實變（2）壓迫性肺不張（3）較淺而大的肺空洞2.語顫減弱或消失主要見于（1）肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫、肺大泡及支氣管哮喘發(fā)作。（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、氣管分泌物增多。（3）胸壁距肺組織距離加大，如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或

58、高度肥厚等。（4）體質(zhì)衰弱者因發(fā)音較弱而語顫減弱。胸腔積液、氣胸顯著者，語顫可消失。,,（二）叩診1.2.肺下界移動度： 6-8cm肺下界移動度減小——阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、 肺炎及各種原因所致的腹壓增高。,（三）聽診1.正常呼吸音（1）支氣管呼吸音——音強、調(diào)高，吸氣時弱而短，呼氣時強而長。因為吸氣為主動運動，聲門較寬吸氣較快；呼氣為被動運動，聲門較窄呼氣較慢。正常人在

59、喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近都可聽到支氣管呼吸音。（2）肺泡呼吸音——吸氣音較呼氣音強、音調(diào)更高、時相更長。正常人，除了上述支氣管呼吸音的部位和下述的支氣管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可聽到肺泡呼吸音。（3）支氣管肺泡呼吸音亦稱混合呼吸音，這種呼吸音是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音。吸氣音=呼氣音。正常人在胸骨角附近、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到。,,2.病理性呼吸音（1）肺泡呼吸音1）斷

60、續(xù)性呼吸音：見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、胸膜粘連等。2）粗糙性呼吸音：見于支氣管炎、肺炎早期等。（2）鑼音1）干鑼音①概述：由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生漩渦，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的震動所致。引起管腔狹窄的原因有支氣管粘膜水腫、滲出或增厚，支氣管平滑肌痙攣，管腔內(nèi)腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞，腫瘤或腫大的淋巴結(jié)壓迫等。②干鑼音的特點為：A. 呼氣時更加清楚，因為呼氣時管腔更加狹窄。B. 性質(zhì)

61、多變且部位變換不定，多為粘稠分泌物移動所致。C. 音調(diào)較高，每個音響持續(xù)時間較長。D. 幾種不同性質(zhì)的干鑼音可同時存在。E. 有時距胸壁一定距離也可聽到。,,③鼾音：由氣流通過有粘稠分泌物的較大支氣管或氣管時發(fā)生的震動和移動產(chǎn)生，為一種粗糙的、音調(diào)較低的、類似熟睡時的鼾聲的干鑼音。④哨笛音：為氣流通過狹窄或痙攣的小支氣管時發(fā)生的一種高音調(diào)干鑼音。2）濕鑼音(水泡音)①概述：是因為氣道或空洞內(nèi)有較稀薄的液體(滲出液、粘液、

62、血液、漏出液、分泌液)，在呼吸時，氣流通過液體形成水泡并立即破裂所產(chǎn)生的聲音，也稱水泡音。②濕鑼音的特點是A. 吸氣終末時多而清楚。B.常有數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生。C.部位較恒定，性質(zhì)不易改變。D.大、中、小水泡音可同時存在。E.咳嗽后可增多、減少或消失，因咳嗽可使液體移動所致。,,③依支氣管口徑大小不同所產(chǎn)生的濕鑼音可分為粗、中、細濕四音3種。A.粗濕鑼音(大水泡音)產(chǎn)生于氣管、大支氣管或空洞內(nèi)，可見于肺結(jié)核空洞、肺水

63、腫、昏迷或頻死的病人，也見于支氣管擴張癥?；杳曰驗l死的病人，因無力將氣管內(nèi)的分泌物咳出，呼吸時可出現(xiàn)大水泡音，稱為痰鳴音，不用聽診器即可聽到。B.中濕鑼音(中水泡音)產(chǎn)生于中等支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期?？梢娪谥夤芊窝?、支氣管炎、肺梗死、肺結(jié)核。C.細濕鑼音(小水泡音)發(fā)生在小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣終末出現(xiàn)。常見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核早期、肺淤血、肺水腫及肺梗死等。,,④根據(jù)音響程度分為有響性和無響性濕鑼音。⑤捻發(fā)音

64、 —— 一種極細而均勻一致的高調(diào)音響，僅在吸氣末聽到3.聽覺語音正常時，胸骨柄附近和肩胛間區(qū)最強且清楚。右胸上部較左胸上部強，其他部位則較弱且字音含棚，肺底最弱。,,4.胸膜摩擦音（1）概述（2）胸膜摩擦音見于： 1）胸膜炎癥 2）胸膜原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤； 3）肺部病變累及胸膜，如肺炎、肺梗死等； 4）胸膜高度干燥，如嚴重脫水等； 5）其他，如尿毒癥等。,,（五）常見呼吸系統(tǒng)病變體征1.

65、肺實變（1）概述：肺實變是一綜合病征，主要由炎癥(如肺炎球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫)引起，也可見于肺梗死、肺腫瘤等。（2）診斷：1）視診：兩側(cè)胸廓對稱，呼吸動度可呈局限性減弱或消失。2）觸診：氣管居中，觸覺語顫增強。3）叩診：呈濁音，高度大塊脯實變可呈實音。4）聽診：肺泡呼吸音消失，可聽到病理性支氣管呼吸音、有響性濕鑼音、聽覺語音增強及支氣管語音、胸語音或胸耳語音。2.肺不張,,3.阻塞性肺氣腫（1）概述：末梢支氣管

66、遠端氣腔的增大并伴有肺泡壁破壞，稱為肺氣腫。多由慢性支氣管炎和支氣管哮喘等發(fā)展而來，常有支氣管不完全阻塞。（2）診斷：1）視診：胸廓呈桶狀，呼吸動度減弱。2）觸診：氣管居中，觸覺語顫減弱。3）叩診：雙肺部呈高清音，心臟濁音界縮小或叩不出，肝濁音界和肺下界下移，肺下界移動度減小。4）聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，并發(fā)感染時可有鑼音，聽覺語音減弱，心音遙遠。4.肺空洞5.支氣管哮喘,,6.氣胸（1）概述：胸膜腔內(nèi)有氣體存

67、在時，稱為氣胸。氣胸的主要原因是肺結(jié)核、肺氣腫時臟層胸膜破裂所致，也可見于胸部外傷、胸腔穿刺及針灸事故等。少量胸腔積氣可無明顯體征或僅有呼吸音減弱。積氣量多時出現(xiàn)明顯氣胸的體征。（2）診斷：1）視診：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度減弱或消失。2）觸診：氣管被推向健側(cè)，觸覺語顫減弱或消失。3）叩診：患側(cè)為鼓音，心臟向健側(cè)移位，右側(cè)氣胸時肝界下移，左側(cè)氣胸時心濁音界叩不出。4）聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，聽覺語音減弱或消失。

68、7.胸腔積液8.胸膜增厚及粘連,,九、心臟、血管檢查（一）心臟視診1.心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或慢性風濕性心臟病伴右心室增大者，有時也可見于伴大量滲液的兒童期心包炎。成人有大量心包積液時，心前區(qū)可飽滿。2.心尖搏動心尖搏動一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，搏動范圍的直徑約2.0-2.5cm。（1）心尖博動的位置改變心臟收縮時，心尖搏動應(yīng)向外凸起，如心臟收縮時，心尖搏動反而內(nèi)陷者，稱為負性心尖

69、搏動。負性心尖搏動見于粘連性心包炎心包與周圍組織有廣泛粘連時，亦可見于右心室顯著肥大者。,,3.震顫震顫是用手觸及的一種微細的震動感，其感覺類似于貓喘時在貓的頸部或前胸部所觸及的震動感，故又稱為“貓喘”。震顫為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。4.心包摩擦感通常在肋骨左緣第4肋間最易觸及，以收縮期明顯；坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及。如心包腔內(nèi)有較多滲出液時，則心包摩擦感消失。5.心臟濁音界的改變（1）左心室增大：心臟濁音界向左

70、下擴大，心臟濁音區(qū)呈靴形。因常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，故稱為主動脈型心臟，但亦可見于高血壓性心臟病。（2）左心房與肺動脈擴大：心臟濁音區(qū)外形呈梨形。（二）心臟聽診1.二尖瓣區(qū)：正常在心尖部，即大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。2.主動脈辯區(qū)：有兩個聽診區(qū)。位于肋骨右緣第2肋間者為主動脈瓣區(qū)，位于胸骨左緣第3、4肋間者為主動脈瓣第二聽診區(qū)。3.肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。4.三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處。