2016.5.5執(zhí)業(yè)醫(yī)師--中醫(yī) 中西醫(yī)（診斷學(xué)基礎(chǔ)）

1、診斷學(xué)基礎(chǔ),,,,,,,,,,,（三）肛門和直腸檢查1.觸診：直腸指診臨床意義：（1）有劇烈觸痛——肛裂與感染。（2）觸痛并有波動(dòng)感——肛門、直腸周圍膿腫。（3）柔軟光滑而有彈性包塊——直腸息肉。（4）質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平的包塊——直腸癌。（5）指套帶有黏液、膿液或血液——炎癥并有組織破壞。（四）脊柱與四肢檢查1.脊柱檢查（1）脊柱彎曲度（2）脊柱活動(dòng)度（3）脊柱壓痛與叩擊痛,,（五）四肢與關(guān)節(jié)檢查1.形態(tài)異常

2、（1）匙狀甲：缺鐵性貧血（2）杵狀指（趾）常見于： 1）呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸等。 2）某些心血管疾?。喝绨l(fā)紺型先天性心臟病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。2.浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性：膝關(guān)節(jié)腔大量積液。3.壓下時(shí)如同觸及絨墊的柔軟感：結(jié)核性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)積液。,,十一、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）中樞型和周圍型面神經(jīng)麻痹鑒別點(diǎn) 十二、運(yùn)動(dòng)功能檢查一、震顫靜止性震顫——帕

3、金森病。動(dòng)作性震顫——小腦病變。撲翼樣震顫——肝性腦病。二、舞蹈癥——兒童腦風(fēng)濕病變。三、手足搐搦——低鈣血癥和堿中毒。,,,【典型例題】1.上肢椎體束征是指()A.Babinski(巴彬斯基征)B.Oppenheim(奧本海姆征)C.Gordon(戈登征)D.Hoffmann(霍夫曼征).E.Chaddock(查多克征)【答案】D2.觸診腸管或索條狀包塊最適用（）A.深壓觸診法B.淺部滑行觸診法C.深部滑

4、行觸診法D.雙手觸診法E.沖擊觸診法【答案】B,,3.當(dāng)實(shí)質(zhì)性器官被含氣組織覆蓋時(shí)，其叩診音為（）A.清音B.鼓音C.實(shí)音D.濁音E.過清音【答案】D4.甲狀腺功能減退病人可見的面容為（）A.苦笑面容B.無欲貌C.滿月面容D.肢端肥大面容E.黏液水腫面容【答案】E,,5.震顫麻痹患者常采取的步態(tài)是（）A.醉酒步態(tài)B.蹣跚步態(tài)C.慌張步態(tài)D.跨閾步態(tài)E.共濟(jì)失調(diào)步態(tài)【答案】C6.下列不屬于皮

5、膚黏膜出血的是（）A.紫癜B.出血點(diǎn)C.血腫D.蜘蛛痣E.瘀斑【答案】D,,7.食道癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)常出現(xiàn)在（）A.右鎖骨上窩B.左鎖骨上窩C.頸部D.腋窩E.滑車上【答案】A8.關(guān)于扁桃體腫大，敘述正確的是（）A.I度腫大為剛超過咽腭弓B.Ⅱ度腫大為達(dá)到中線C.超過咽腭弓而未達(dá)到中線是III度腫大D.扁桃體腫大共分四度E.達(dá)到并超過中線為扁桃體III度腫大【答案】E,,9.當(dāng)頸部出現(xiàn)腫塊，需要和

6、甲狀腺進(jìn)行鑒別時(shí)，最主要是依據(jù)（）A.腫塊的位置B.表面是否光滑C.表面有無結(jié)節(jié)D.甲狀腺可隨吞咽而上下移動(dòng)E.腫塊的深度【答案】D10.可以使氣管偏向患側(cè)的疾?。ǎ〢.氣胸B.一側(cè)肺不張C.一側(cè)甲狀腺腫大D.胸腔積液E.縱隔腫瘤【答案】B,,第四單元實(shí)驗(yàn)室診斷考綱要求：1.血液的一般檢查2.血栓與止血檢查3.骨髓檢查4.肝臟病實(shí)驗(yàn)室檢查5.腎功能檢查6.常用生化檢查7.酶學(xué)檢查8.免疫學(xué)檢查

7、9.尿液檢查10.糞便檢查11.痰液檢查12.漿膜腔穿刺液檢查13.腦脊液檢查,,復(fù)習(xí)要點(diǎn)：一、血液的一般檢查（一）血紅蛋白測(cè)定和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.參考值（1）血紅蛋白男：120～160g／L；女：110～150g／L；新生兒：100～190g／L。（2）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男：（4.0～5.5）×1012／L；女：（3.5～5.0）×1012／L；新生兒：（6.0～7.0）×1012／L。,,2

8、.臨床意義（1）紅細(xì)胞和血紅蛋白減少單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量低于參考值低限，稱為貧血。,（2）紅細(xì)胞和血紅蛋白增多1）相對(duì)性紅細(xì)胞增多：是因血漿容量減少，使紅細(xì)胞容量相對(duì)增加，血液濃縮所致。見于大量出汗、連續(xù)嘔吐、反復(fù)腹瀉、大面積燒傷等。2）絕對(duì)性紅細(xì)胞增多可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類。①繼發(fā)性：A.生理性：新生兒、高山居民、登山運(yùn)動(dòng)員和重體力勞動(dòng)者。B.病理性：阻塞性肺氣腫、肺心病、發(fā)紺型先心病。②原發(fā)性：真性

9、紅細(xì)胞增多癥。,,（二）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)1.參考值（1）白細(xì)胞總數(shù)成人：（4～10）×109／L；兒童：（5～12）×109／L；新生兒：（15～20）×109／L。（2）分類計(jì)數(shù)1）中性桿狀核：0.O1～0.05；2）中性分葉核：0.50～0.70；3）嗜酸性粒細(xì)胞：0.005～0.05；4）嗜堿性粒細(xì)胞：0～0.O1；5）淋巴細(xì)胞：0.20～0.40；6）單核細(xì)胞：0.03

10、～0.08。,,2.臨床意義（1） 中性粒細(xì)胞增多或減少的常見原因,3.中性粒細(xì)胞的核象變化中性粒細(xì)胞的核象是指粒細(xì)胞的分葉狀況，反映粒細(xì)胞的成熟程度。（1）核左移：周圍血中桿狀核增多，并可出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒及早幼粒等細(xì)胞，稱為核左移。常見于各種病原體所致的感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等。（2）核右移：正常人血中的中性粒細(xì)胞以3葉者為主，若中性粒細(xì)胞分葉過多，大部分為4～5葉或更多，則稱為核右移。核右移常伴白細(xì)

11、胞總數(shù)減少，為骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)所致。常見于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血，若在疾病進(jìn)行期突然發(fā)現(xiàn)核右移，表示預(yù)后不良。（3）中性粒細(xì)胞的中毒性改變：大小不均、中毒顆粒、空泡變性、核變性等可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。常見于各種嚴(yán)重感染、中毒、惡性腫瘤及大面積燒傷等。,,4.嗜酸性粒細(xì)胞 （1）嗜酸性粒細(xì)胞增多見于：過敏+寄生蟲+血液病。（2）嗜酸性粒細(xì)胞減少見于傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)。（3）嗜堿性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞增多可見于慢性粒細(xì)胞

12、白血病等。5.淋巴細(xì)胞（1）淋巴細(xì)胞增多見于： 1）感染性疾?。褐饕獮椴《靖腥荆惨娪谀承U菌感染，如結(jié)核病、百日咳、布魯菌病。 2）某些血液病。 3）急性傳染病的恢復(fù)期。（2）淋巴細(xì)胞減少主要見于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾病等。,,6.單核細(xì)胞 （1）單核細(xì)胞增多見于：1）生理性：嬰幼兒。2）某些感染：如感染性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性結(jié)核病、瘧疾及急性感染的恢復(fù)期。3）某些血液?。喝?/p>

13、單核細(xì)胞白血病。,,（三）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.參考值成人：0.005～0.015（0.5%～1.5%），絕對(duì)值（24～84）×109／L；新生兒：0.03。0.06（3%～6%）。2.臨床意義（1）反映骨髓造血功能狀態(tài) 1）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多表示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛。溶血性貧血、急性失血性貧血時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增多；2）網(wǎng)織紅細(xì)胞減少表示骨髓造血功能減低，見于再生障礙性貧血、骨髓病性貧血（如白血?。?。（2）貧血療效觀察

14、 貧血病人，給予有關(guān)抗貧血藥物后，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高說明治療有效；反之，說明治療無效。,,（四）紅細(xì)胞沉降率測(cè)定1.參考值年男性：0～15mm／h；成年女性：0～20mm／h2.臨床意義（1）生理性增快婦女月經(jīng)期、妊娠、老年人。（2）病理性增快 1）各種炎癥：如細(xì)菌性急性炎癥、風(fēng)濕熱和結(jié)核病活動(dòng)期。2）損傷及壞死、心肌梗死等。3）惡性腫瘤。4）各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y：如多發(fā)性骨髓瘤、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎

15、、肝硬化等。5）貧血。,,二、血栓與止血檢查（一）出血時(shí)間（BT）測(cè)定 出血時(shí)間延長(zhǎng)見于：（1）血小板顯著減少：如原發(fā)性及繼發(fā)性血小板減少性紫癜。（2）血小板功能不良（3）毛細(xì)血管壁異常（4）某些凝血因子嚴(yán)重缺乏（二）血小板計(jì)數(shù)（PC或plt）1.參考值（100～300）×109／L。2.臨床意義：血小板數(shù)低于100×109／L為血小板減少，見于再障、急性白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能

16、亢進(jìn)等。血小板數(shù)高于400×109／L為血小板增多。,,（四）凝血時(shí)間（CT）測(cè)定1.參考值 試管法：4～12分鐘。2.臨床意義 （1）凝血時(shí)間延長(zhǎng)見于血漿Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子嚴(yán)重減少（重癥A、B型血友病，遺傳性因子Ⅺ缺乏癥），凝血酶原嚴(yán)重減少（先天性凝血酶原缺乏癥），纖維蛋白原嚴(yán)重減少（先天性纖維蛋白原缺乏癥），DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)。（2）凝血時(shí)間縮短見于血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，如DIC早期、腦血栓形成或心肌梗死。,,,,

17、三、骨髓檢查（一）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床意義：1.診斷造血系統(tǒng)疾病 最有價(jià)值。2.診斷其他非造血系統(tǒng)疾病 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)某些感染如瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎、傷寒，某些骨髓轉(zhuǎn)移癌（瘤）等。3.鑒別診斷的應(yīng)用,,四、肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）蛋白質(zhì)代謝檢查1.血清總蛋白和白蛋白／球蛋白（A／G）比值測(cè)定（1）參考值：1）血清總蛋白：60～80g／L。2）白蛋白：40～55g／L。3）球蛋白：20～30g/L。4）

18、A／G比值：1.5：1～2.5：1。（2）臨床意義1）肝臟疾病肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出現(xiàn)白蛋白減少、球蛋白增加、A／G比值減低。A／G比值倒置（A／G<1）見于肝功能嚴(yán)重?fù)p害。2）肝外因素 ①低蛋白血癥②高蛋白血癥：是指血清總蛋白高于80g／L或球蛋白高于35g／L，亦稱高球蛋白血癥。主要因球蛋白增加引起，尤其是γ球蛋白增高為主，見于肝硬化、惡性淋巴瘤、慢性炎癥、自身免疫性疾病、漿細(xì)胞病等。,,2.血清蛋白電泳

19、（1）臨床意義1）肝臟疾病血清白蛋白和α1、α2及β球蛋白減少，γ球蛋白增加，是肝病患者血清蛋白電泳的共同特征。慢性肝炎、肝硬化表現(xiàn)更明顯。2）其他疾病 ①腎病綜合征、糖尿病腎病由于血脂增高，可致α2及β球蛋白等脂蛋白增高，白蛋白及γ球蛋白降低；②漿細(xì)胞?。ㄈ缍喟l(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等），白蛋白輕度降低，γ球蛋白明顯升高。3.血氨測(cè)定（1）血氨升高見于：①嚴(yán)重肝臟損害：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。血氨升高是診斷

20、肝性腦病的依據(jù)之一。②肝外因素：如上消化道大出血、休克、尿毒癥等。,,（二）膽紅素代謝檢查健康人及三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別表,（三）肝臟病常用的血清酶檢查1.血清氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定（1）參考值連續(xù)監(jiān)測(cè)法（37℃）：ALTl0～40U／L；ASTl0～40U／L；ALT／AST≤1。（2）轉(zhuǎn)氨酶升高的臨床意義1）肝臟疾病谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ALT 5-40u/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶 AST 5-40u/L①急性病毒性肝炎時(shí)，ALT與AST均顯著升

21、高，以ALT升高更加明顯，是診斷病毒性肝炎的重要檢測(cè)項(xiàng)目。急性重癥肝炎AST明最升高，但在病情惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽-酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不良。②慢性病毒性肝炎時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶輕度上升或正常。③肝硬化時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶活性正?；蚪档汀＂芨蝺?nèi)、外膽汁淤積，酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝，肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常。2）心肌梗死急性心肌梗死后6～8小時(shí)，AST增高，與心肌壞死范圍和程度有

22、關(guān)，4～5天后恢復(fù)正常。,,2.堿性磷酸酶（ALP）（1）參考值A(chǔ)LP：成人40～110U／L，兒童<250U／L。（2）臨床意義ALP增高見于：1）膽道阻塞：各種肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾??；2）急、慢性肝炎；3）肝膽系統(tǒng)以外疾病如纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤等。3.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT） 臨床意義 1）γ-GT增高見于： ①肝癌。 ②膽道阻塞。 ③肝臟疾?。?）急性肝炎γ-

23、GT呈中等度升高；3）γ-GT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化；4）急慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎，γ-GT可明顯升高。,,4.乳酸脫氫酶（LDH） LDH增高見于：1）肝臟疾病：急性肝炎和中度慢性肝炎，肝癌尤其是轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)LDH顯著 升高。2）急性心肌梗死。3）其他疾病：如溶血性疾病、惡性腫瘤、白血病等。（四）病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)1.甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢查（1）抗-HAV IgM 于HAV感染1周后產(chǎn)生，血中持

24、續(xù)3～6個(gè)月，是早期診斷甲肝的特異性抗體。（2）抗-HAV IgG 代表著抗-HAV總抗體，甲肝初期血中滴度已有升高，2～3個(gè)月達(dá)高峰，病愈后可長(zhǎng)期存在。,,2.乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)——兩對(duì)半檢查（1）HBsAg及抗-HBs測(cè)定： 1）HbsAg①具有抗原性，不具有傳染性。②陽(yáng)性的意義——感染HBV的標(biāo)志，見于HBV攜帶者或乙肝患者。2）抗-HBs3）是一種保護(hù)性抗體，發(fā)病后3～6個(gè)月出現(xiàn)。4）陽(yáng)性的意義——注射過乙肝

25、疫苗或曾感染過HBV，目前HBV已被清除者，對(duì)HBV已有了免疫力。（2）HBeAg及抗-HBe測(cè)定 1）HbeAg：陽(yáng)性表示有HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)。2）抗-Hbe①多見于HBeAg轉(zhuǎn)陰的病人。意味著HBV大部分已被清除或抑制，是傳染性降低的一種表現(xiàn)。②抗-HBe并非保護(hù)性抗體，不能抑制HBV的增殖。,,（3）抗-HBc測(cè)定1）核心抗體（抗-HBc）有IgM和IgG兩型。2）抗-HBc IgG陽(yáng)性高滴度，表明患有乙型肝炎且H

26、BV正在復(fù)制；抗-HBc IgG陽(yáng)性低滴度，則是HBV既往感染的指標(biāo)。3）抗-HBc IgM是機(jī)體感染HBV后出現(xiàn)最早的特異性抗體。,大三陽(yáng)與小三陽(yáng)臨床意義,丙型肝炎抗體是有傳染性的標(biāo)志而不是保護(hù)性抗體——與乙肝抗體的本質(zhì)區(qū)別！3.丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)（1）丙型肝炎抗體1）抗-HCV IgM陽(yáng)性見于急性丙型肝炎患者，發(fā)病后4周即可陽(yáng)性，持續(xù)1～4周，6個(gè)月內(nèi)不能轉(zhuǎn)陰者提示轉(zhuǎn)為慢性丙型肝炎； 2）抗-HCV IgG陽(yáng)性表明已有

27、HCV感染。輸血后肝炎有80%～90%的患者抗-HCV IgG陽(yáng)性。（2）HCV-RNA的檢測(cè)HCV感染后1～2周即可從血中檢出HCV～RNA，HCV～RNA陽(yáng)性提示HCV復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)，治愈后很快消失。,,【典型例題】1.對(duì)診斷骨質(zhì)疏松最有意義的是A.淀粉酶B.血清轉(zhuǎn)氨酶C.γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶D.血清堿性磷酸酶E.肌酸磷酸激酶【答案】D2.作為機(jī)體獲得對(duì)HBV免疫力及乙型肝炎患者痊愈的指標(biāo)是A.HBsAg（+）

28、B.抗-HBs（+）C.HBeAg（+）D.抗-HBc（+）E.抗-HBe（+）【答案】B,,3.HBV感染進(jìn)入后期與傳染減低的指標(biāo)是A.HBsAg（+）B.抗-HBs（+）C.HBeAg（+）D.抗-HBc（+）E.抗-HBe（+）【答案】E,,五、腎功能檢查（一）腎小球功能試驗(yàn)1.血清尿素氮（BUN）測(cè)定（1）參考值 成人：3.2～7.1mmol／L；兒童：1.8～6.5mmol／L。（2）臨床意義 血

29、清尿素氮可反映腎小球?yàn)V過功能，各種腎臟疾病都可以使BUN增高。 血清尿素氮升高的因素,2.血肌酐（Cr）測(cè)定（1）參考值 全血肌酐：88～177μmol／L。（2）臨床意義 測(cè)定血中Cr濃度可反映腎小球的濾過功能，敏感性優(yōu)于血尿素氮，是評(píng)價(jià)腎功能損害程度的重要指標(biāo)。3.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)，腎臟把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。在嚴(yán)格控制飲食和不增加肌肉活動(dòng)的情況下

30、，內(nèi)生肌酐清除率大致等于腎小球?yàn)V過率。是測(cè)定腎小球?yàn)V過功能較為有效的方法。（1）參考值成人（體表面積以1.73m2計(jì)）：80～120ml／min。（2）臨床意義Ccr是判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)，能較早地反映腎小球?yàn)V過功能，當(dāng)Ccr降低到正常值80%以下時(shí)，大部分患者BUN、Cr仍在正常范圍。,,（二）腎小管功能試驗(yàn)1.濃縮稀釋試驗(yàn) 臨床意義1）腎源性疾病①原發(fā)性腎小球疾?。郝阅I小球腎炎病變累及腎髓質(zhì)時(shí)，可出現(xiàn)濃縮功能

31、障礙，表現(xiàn)為尿量增多，尿比重降低。慢性腎炎晚期則出現(xiàn)尿比重固定在1.010左右的等張尿，表明腎小管重吸收功能很差。②腎小管病變：慢性腎盂腎炎時(shí)，因腎小管損害嚴(yán)重，患者常先有多尿、夜尿增多和尿液比重降低，晚期可發(fā)生尿比重低而固定。急性腎盂腎炎可出現(xiàn)一過性腎小管功能異常。2）本試驗(yàn)亦受腎外因素的影響，如高血壓病腎功能失代償期等可出現(xiàn)多尿、夜尿增多及尿比重降低甚或固定。,,2.血漿二氧化碳結(jié)合力（C02CP）測(cè)定（1）參考值 22～31

32、mmol／L（2）臨床意義,【典型例題】1.下列關(guān)于血尿素氮的改變及臨床意義的敘述，正確的是A.上消化道出血對(duì)，血尿素氮減少B.大面積燒傷時(shí)，血尿素氮減少C.嚴(yán)重的腎盂腎炎，血尿素氮減少D.血尿素氮對(duì)早期腎功能損害的敏感性差E.血尿素氮對(duì)早期腎功能損害的敏感性強(qiáng)【答案】D2.下列關(guān)于內(nèi)生肌酐清除率的敘述，正確的是A.腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，開始升高B.高于80ml/分提示預(yù)后不良C.腎功能損害愈重，其清除率愈低D.

33、腎功能損害愈重，其清除率愈高E.其測(cè)定與腎功能損害程度無關(guān)【答案】C,,3.下列檢查結(jié)果中，最能反映慢性腎炎患者腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害的是A.尿蛋白明顯增多B.尿中自細(xì)胞明顯增多C.尿中紅細(xì)胞明顯增多D.尿中出現(xiàn)管型E.尿比重固定于1.010左右【答案】E,,六、常用生化檢查（一）無機(jī)離子檢查1.血清鉀測(cè)定（1）參考值3.5～5.1mmol／L。（2）臨床意義1）血清鉀增高：①腎臟排鉀減少，如急、慢性腎功能不全及腎上

34、腺皮質(zhì)功能減退等。②攝入或注射大量鉀鹽，超過腎臟排鉀能力。③嚴(yán)重溶血或組織損傷。④組織缺氧或代謝性酸中毒時(shí)大量細(xì)胞內(nèi)的鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外。2）血清鉀降低 ①鉀鹽攝入不足，如長(zhǎng)期低鉀飲食、禁食或厭食等。②鉀丟失過多，如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或胃腸減壓，應(yīng)用排鉀利尿劑及腎上腺皮質(zhì)激素。,,2.血清鈉測(cè)定（1）參考值 136～146mmol／L。（2）臨床意義1）血清鈉降低 較常見。見于：①胃腸道失鈉：如幽門梗阻、嘔吐、腹瀉，胃腸道、

35、膽道、胰腺手術(shù)后造瘺、引流等；②尿鈉排出增多：見于嚴(yán)重腎盂腎炎、腎小管嚴(yán)重?fù)p害、腎上腺皮質(zhì)功能不全、糖尿病及應(yīng)用利尿劑治療等。2）血清鈉增高 較少見，原因：過多輸入含鈉鹽的溶液、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腦外傷或急性腦血管病等所致。,,3.血清氯化物測(cè)定（1）參考值 98～106mmol／L。（2）臨床意義1）血清氯化物降低 低鈉血癥常伴低氯血癥。①大量損失胃液時(shí)，失氯為主而失鈉很少。②大量丟失腸液時(shí)，失鈉甚多而失氯較少。③還

36、見于大量出汗、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等引起氯離子丟失過多。2）血清氯化物增高見于過量補(bǔ)充NaCl等含氯溶液，高鈉血癥性脫水，腎功能不全、尿路梗阻或心力衰竭等所致的腎臟排氯減少。,,4.血清鈣測(cè)定（1）參考值 2.25～2.75mmol／L。（2）臨床意義1）降低 常見于：①鈣攝入不足和吸收不良；②成骨作用增加：甲狀旁腺功能減退；③鈣吸收障礙：維生素D缺乏；④腎臟疾?。郝阅I炎累及腎小管時(shí)影響鈣的回吸收，血磷升高而血鈣降低。2

37、）增高 可見于：①攝入鈣過多及靜脈用鈣過量；②溶骨作用增強(qiáng)，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌及骨折后。（二）血糖測(cè)定1.參考值 空腹血糖（葡萄糖氧化酶法）：（1）血漿3.3～5.6mmol／L（60～100mg／L）；（2）血清3.9～6.1mmol／L（70～11Omg／L）。,,2.臨床意義（1）生理性變化 升高見于餐后1～2小時(shí)、高糖飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)等，常為一過性；降低見于饑餓、劇烈運(yùn)動(dòng)等。（2

38、）病理性變化1）血糖升高：①糖尿病。②其他內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等。③應(yīng)激性高血糖：如顱內(nèi)高壓。2）血糖降低：如胰島細(xì)胞瘤或腺癌、胰島素注射過量等；缺乏抗胰島素的激素，如生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素等。,,（三）血脂測(cè)定1.血清總膽固醇（TC）測(cè)定（1）參考值 成人2.9～6.0mmol／L。（2）臨床意義1）TC增高 TC增高是冠心病的危險(xiǎn)因素之一，高TC者動(dòng)脈硬化、冠

39、心病的發(fā)生率較高。升高還見于甲狀腺功能減退療、糖尿病、腎病綜合征、膽總管阻塞、長(zhǎng)期高脂飲食等。2）TC降低 見于重癥肝臟疾病如急性重型肝炎、肝硬化等。,,2.血清甘油三酯（TG）測(cè)定（1）參考值 男性0.44～1.76mmol／L；女性0.39～1.49mmol／L。（2）臨床意義1）增高 見于冠心病、動(dòng)脈硬化癥、肥胖癥、阻塞性黃疸、糖尿病、腎病綜合征等。2）降低 見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退或肝功能嚴(yán)重低下等。

40、3.血清脂蛋白及載脂蛋白測(cè)定（1）高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）測(cè)定 HDL-C具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用與TG呈負(fù)相關(guān)，也與冠心病發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。HDL-C明顯降低，見于心腦血管病、糖尿病、肝炎、肝硬化等。（2）低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）測(cè)定 LDL-C與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)，LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化的潛在危險(xiǎn)因素?！獕臇|西?。?）載脂蛋白A1（Apo-A1）測(cè)定 血清Apo-A1是診斷冠心病的敏感指標(biāo)之一，其血清水平

41、與冠心病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān).即血清Apo—A1越低，冠心病發(fā)病率越高?！脰|西?。?）載脂蛋白B（Apo-B）測(cè)定 血清Apo-B水平與動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病發(fā)病呈正相關(guān)，Apo-B增高是冠心病的危險(xiǎn)因素?！獕臇|西！,,【典型例題】1.成人血清鈉的正常值是A.110～120mmol／LB.121～130mmol／LC.136～146mmol／LD.150～155mmo]／LE.156～160mmol／L【答案】C2.下列

42、除哪項(xiàng)外，均可引起血清鉀增高A.急、慢性腎功能衰竭B.靜脈滴注大量鉀鹽C.嚴(yán)重溶血D.代謝性酸中毒E.代謝性堿中毒【答案】E,,七、酶學(xué)檢查（一）淀粉酶測(cè)定 臨床意義 急性胰腺炎血、尿淀粉酶明顯升高有診斷意義。（二）心肌損傷常用酶檢測(cè)（AST、LDH見肝臟病檢查）1.血清肌酸激酶（CK）及其同工酶測(cè)定（1）臨床意義：1）急性心肌梗死： AMI早期診斷的敏感指標(biāo)之一，發(fā)病后數(shù)小時(shí)即開始增高。2）各種原因的骨骼肌病

43、變可引起CK及其同工酶活性升高。八、免疫學(xué)檢查（一）血清免疫球蛋白測(cè)定免疫球蛋白（Ig）是一組具有抗體活性的球蛋白。分為IgA、lgG、IgM、IgD和IgE五類。1.Ig減低 見于各類先天性和獲得性體液免疫缺陷、聯(lián)合免疫缺陷的病人及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者。此時(shí)五種Ig均有降低。,,2.Ig增高（1）單克隆性增高 1）原發(fā)性巨球蛋白血癥時(shí)，表現(xiàn)為IgM單獨(dú)明顯增高；2）多發(fā)性骨髓瘤時(shí)可分別見到IgG、IgA、IgD、I

44、gE增高；3）過敏性皮炎、外源性哮喘及某些寄生蟲感染可表現(xiàn)為IgE增高。（2）多克隆性增高：表現(xiàn)為IgG、IgA、IgM均增高。常見于各種慢性感染、慢性肝病、肝癌、淋巴瘤以及自身免疫性疾病。（二）血清補(bǔ)體的檢查1.總補(bǔ)體溶血活性（CH50）測(cè)定臨床意義：（1）CH50增高：見于各種急性炎癥、組織損傷和某些惡性腫瘤等。（2）CH50減低：見于補(bǔ)體成分大量消耗，自身免疫性疾病。2.血清C3測(cè)定臨床意義：（1）C3增高：在

45、各種急性炎癥、傳染病早期、某些惡性腫瘤。（2）C3減低：可作為腎臟病診斷與鑒別診斷依據(jù)，如急性腎炎、鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性腎炎血清C3均減低。,,（三）感染免疫檢測(cè)1.抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）測(cè)定臨床意義 AS0升高常見于A群溶血性鏈球菌感染，如感染性心內(nèi)膜炎及扁桃腺炎、風(fēng)濕熱、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎等。2.傷寒與副傷寒的血清學(xué)檢查 肥達(dá)反應(yīng)3.梅毒血清學(xué)檢查臨床意義：（1）定性試劑用于梅毒的初篩，因其抗原

46、為非特異性，臨床易出現(xiàn)假陽(yáng)性。（2）在定性試驗(yàn)陽(yáng)性的前提下，特異性抗體試驗(yàn)陽(yáng)性可確診。4.艾滋病病毒抗體及RNA測(cè)定1）篩選試驗(yàn) 2）確診試驗(yàn),,（四）自身抗體檢測(cè)類風(fēng)濕因子（RF）檢查臨床意義 未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，RF陽(yáng)性率為80%，且滴度常>1：160。臨床上動(dòng)態(tài)觀察滴定度變化，可作為病變活動(dòng)及藥物治療后療效的評(píng)價(jià)。少數(shù)正常人或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病患者，RF也可陽(yáng)性，但其滴度均較低。（五）腫瘤標(biāo)志物檢

47、測(cè)1.血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定（1）原發(fā)性肝癌 AFP是目前診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。（2）病毒性肝炎、肝硬化 AFP也可升高（常<200μg／L）。（3）妊娠 妊娠3～4個(gè)月后，AFP上升，7～8個(gè)月達(dá)高峰（<400μg／L），分娩后約3周即恢復(fù)正常。孕婦血清中AFP異常升高，有可能為胎兒神經(jīng)管畸形。,,2.癌胚抗原（CEA）測(cè)定（1）消化器官癌癥的診斷 CEA升高主要見于結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。動(dòng)態(tài)觀

48、察CEA濃度。（2）鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌CEA陽(yáng)性率高達(dá)90%，且絕對(duì)值明顯增高，原發(fā)性肝癌CEA升高者不超過9%。3.癌抗原125（CA125）測(cè)定（1）對(duì)診斷卵巢癌有較大臨床價(jià)值，卵巢癌病人陽(yáng)性率可達(dá)97%。（2）肝硬化失代償期血清CA125明顯增高。,,4.癌抗原15-3（CA15-3）測(cè)定乳腺癌時(shí)30%-50%的患者可見CA15-3明顯升高，但在早期乳腺癌時(shí)，其陽(yáng)性率僅為20%-30%左右。乳

49、腺癌治療后復(fù)發(fā)及乳腺癌轉(zhuǎn)移后陽(yáng)性率可達(dá)80%。5.前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定被廣泛應(yīng)用于前列腺癌的早期診斷及判斷有無復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。,,九、尿液檢查（一）一般性狀檢查1.尿量（1）多尿：尿量超過2500ml／24h者稱為多尿。病理性多尿見于糖尿病、尿崩癥、有濃縮功能障礙的腎臟疾病及精神性多尿等。（2）少尿或無尿：尿量少于400ml／24h（或17ml／h）者稱為少尿；尿量少于100ml／24h者，稱為無尿或尿閉。1）腎前性：

50、各種原因所致的腎血流量減少，如休克、脫水、心力衰竭及腎動(dòng)脈栓塞等；2）腎性：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、急性腎衰竭少尿期及慢性腎衰竭終末期等；3）腎后性：尿路梗阻如腫瘤、結(jié)石、尿道狹窄等。,,2.顏色和透明度（1）血尿 見于泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病等。（2）血紅蛋白尿 當(dāng)血管內(nèi)大量紅細(xì)胞被破壞時(shí)，出現(xiàn)血紅蛋白尿，其顏色呈濃茶色或醬油色，鏡檢無紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽(yáng)性。見于蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

51、、血型不合的輸血反應(yīng)及惡性瘧疾等。（3）膽紅素尿 見于肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃疸。（4）乳糜尿 常見于絲蟲病，少數(shù)因結(jié)核、腫瘤引起。（5）膿尿和菌尿 見于泌尿系統(tǒng)感染，如腎盂腎炎、膀胱炎。3.氣味（1）尿中出現(xiàn)爛蘋果樣氣味，多為糖尿病酮癥酸中毒。（2）有機(jī)磷中毒時(shí)尿帶蒜臭味。4.酸堿反應(yīng)（1）正常新鮮尿多呈弱酸性至中性反應(yīng)，pH5.0～7.0（平均6.0）。1）尿液酸度增高見于多食肉類、蛋白質(zhì)，代酸，痛風(fēng)；2）堿性尿見