事故調(diào)查與案例分析 - 安徽煤礦安全監(jiān)察局

1、事故調(diào)查與分析,國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)察專(zhuān)員 劉云昌,,,,一、基本概念二、相關(guān)法律三、事故分析四、思考對(duì)策,,,,內(nèi) 容 概 要,生產(chǎn)安全事故 是指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng) 活動(dòng)(包括與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有關(guān)的活動(dòng))中突然發(fā)生的,傷害人身安全和健康,或者損壞設(shè)備設(shè)施,或者造成經(jīng)濟(jì)損失的,導(dǎo)致原生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)(包括與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)有關(guān)的活動(dòng))暫時(shí)中止或永遠(yuǎn)終止的意外事件。,一 概念回顧,事故特征,普遍性：人類(lèi)生產(chǎn)生活過(guò)

2、程總伴隨著危險(xiǎn)隨機(jī)性：時(shí)間、地點(diǎn)、形式、程度不確定必然性：危險(xiǎn)的客觀、絕對(duì)存在復(fù)雜性：事故的多因素、多系統(tǒng)關(guān)系突變性：平衡原理潛伏性：事故結(jié)果之前的變化過(guò)程重復(fù)性：同類(lèi)事故的不斷發(fā)生規(guī)律性：生產(chǎn)力水平和社會(huì)發(fā)展階段,一 概念回顧：生產(chǎn)安全事故,事故是意外事件事故是一種過(guò)失行為事故反映從業(yè)者（作業(yè)及管理）素質(zhì)事故有規(guī)律事故可控制事故可應(yīng)用,一 概念回顧：生產(chǎn)安全事故,事故特征,事故原因 從“人、機(jī)、環(huán)境”三個(gè)

3、方面進(jìn)行分析，有直接的和間接的。 主要表現(xiàn)在五個(gè)方面：一是基礎(chǔ)方面（薄弱,準(zhǔn)入門(mén)檻低,本質(zhì)安全度不高）；二是責(zé)任制方面（安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),隱患排查治理不到位）；三是法律主體行為方面（非法違法生產(chǎn)嚴(yán)重,屢禁不止）；四是監(jiān)督管理方面（監(jiān)管不力,執(zhí)法不嚴(yán)）；五是從業(yè)人員方面（操作及管理各層面人員安全素質(zhì)低）。,一 概念回顧：生產(chǎn)安全事故,權(quán)力 權(quán)力就是一種需要履行責(zé)任的“支配”有關(guān)資源的能力。 資源（安全生產(chǎn)）

4、 開(kāi)展安全生產(chǎn)工作，或進(jìn)行事故調(diào)查等工作所需的人員、資金、設(shè)施、材料、技術(shù)、方法及法律法規(guī)等。,一 概念回顧：權(quán)力與資源,,,責(zé) 任 因沒(méi)有做好份內(nèi)的事情(沒(méi)有履行角色義務(wù))或沒(méi)有履行助長(zhǎng)義務(wù)而應(yīng)承擔(dān)的不利后果或強(qiáng)制性義務(wù)。 即：沒(méi)有做好份內(nèi)工作而應(yīng)承擔(dān)的后果,一 概念回顧：責(zé)任,玩忽職守 指國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，不履行或不正確地履行自己的工作職責(zé)。,一 概念回顧：玩忽職守,玩忽職守行為,一 概念回顧：

5、玩忽職守,責(zé)任事故指礦山、工廠、建筑企業(yè)或其他企業(yè)、事業(yè)單位的職工，由于不服管理、違反規(guī)章制度，或者強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)，因而發(fā)生傷亡事故或者造成其他后果。也可以簡(jiǎn)單理解為：完全可以避免的事故，即為責(zé)任事故。,一 概念回顧：責(zé)任事故,安全生產(chǎn)責(zé)任安全生產(chǎn)工作一個(gè)主體兩個(gè)方面：企業(yè)是生產(chǎn)安全的責(zé)任主體；政府對(duì)生產(chǎn)安全負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。重大勞動(dòng)安全事故罪（刑法第135條）是指安全生產(chǎn)設(shè)施或者安全生產(chǎn)條件不符合國(guó)家規(guī)定，因而發(fā)

6、生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的行為。,一 概念回顧：安全生產(chǎn)責(zé)任,,,一 概念回顧：安全生產(chǎn)責(zé)任,其他相關(guān)罪名- 工程重大安全事故罪（第137條）- 國(guó)有公司、企業(yè)、事業(yè)單位人員失 職罪或?yàn)E用職權(quán)罪（第168條）- 生產(chǎn)銷(xiāo)售偽劣產(chǎn)品罪（第140條）- 串通投標(biāo)罪（第223條）等。,事故調(diào)查處理政府批準(zhǔn)、有關(guān)部門(mén)組成的事故調(diào)查組，依法依規(guī)對(duì)事故發(fā)生的原因展開(kāi)調(diào)查，并依據(jù)事故單位和個(gè)人的職責(zé)，依照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)相關(guān)責(zé)任

7、單位及責(zé)任人提出處理意見(jiàn)的一種執(zhí)法行為。 事故調(diào)查處理的組織領(lǐng)導(dǎo)者是與事故等級(jí)相對(duì)應(yīng)的地方政府，它負(fù)責(zé)批準(zhǔn)這個(gè)組織的成立，并對(duì)這個(gè)組織提出的調(diào)查報(bào)告給予批復(fù)。,一 概念回顧：事故調(diào)查,事故調(diào)查的原則 政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、屬地、分級(jí)負(fù)責(zé)和“四不放過(guò)”的原則；“依法依規(guī)，實(shí)事求是，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，注重實(shí)效”的要求。調(diào)查組的職責(zé) 查清事故發(fā)生的原因；核實(shí)傷亡人員和經(jīng)濟(jì)損失；認(rèn)定事故性質(zhì)；確定事故責(zé)任單位和個(gè)人，提出處理意見(jiàn)

8、；提出整改意見(jiàn)和建議；完成事故調(diào)查報(bào)告。,一 概念回顧：事故調(diào)查,事故是安全生產(chǎn)工作的核心問(wèn)題一切工作均圍繞事故展開(kāi)事故反映：社會(huì)宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、中宏行業(yè)和區(qū)域、微觀企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理等多層次問(wèn)題,,一 概念回顧：事故調(diào)查,,,一 概念回顧：事故調(diào)查,,事故“中心論”,總體穩(wěn)定 趨于好轉(zhuǎn),,,全國(guó)生產(chǎn)安全事故走勢(shì),二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),綜合類(lèi)：《安全生產(chǎn)法》、《礦山安全法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）、

9、《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（國(guó)標(biāo)GB6442-86）、《刑法》及國(guó)務(wù)院302號(hào)令等,專(zhuān)業(yè)類(lèi)：《消防法》、《道路交通法》、《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》、《建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》 、《特種設(shè)備監(jiān)察條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、 《民用航空法》等?！缎谭ㄐ拚噶罚ú粩喔倪M(jìn)。比如：8月23日全國(guó)人大常委會(huì)審議的刑法修正案（八）草案，設(shè)立危險(xiǎn)駕駛罪）,,,其他依據(jù)國(guó)務(wù)院及地方政府依法制定出臺(tái)的一些規(guī)范性文件，以及企業(yè)制定的制度也對(duì)各自權(quán)限范

10、圍內(nèi)的事故調(diào)查工作具有法定作用。如：國(guó)發(fā)［2010］23號(hào)文件。,實(shí)際工作中：主要是按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）規(guī)定開(kāi)展事故調(diào)查，同時(shí)，各地也依此“模式”相繼出臺(tái)了一些地方性法規(guī)和規(guī)范性文件來(lái)完善各地的事故調(diào)查工作。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),1. 法律的執(zhí)行主體 《安全生產(chǎn)法》第2條“有關(guān)法律、行政法規(guī)對(duì)消防安全和道路交通安全、鐵路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另

11、有規(guī)定的，適用其規(guī)定”,,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第2條：“環(huán)境污染事故、核設(shè)施事故、國(guó)防科研生產(chǎn)事故的報(bào)告和調(diào)查處理不適用本條例”第45條：“特別重大事故以下等級(jí)事故的報(bào)告和調(diào)查處理，有關(guān)法律、行政法規(guī)或國(guó)務(wù)院另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。 ”,,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),2.事故主體單位生產(chǎn)制造類(lèi)單位：礦山（煤礦、非煤礦）、化工、冶金、機(jī)械等類(lèi)型企業(yè)。 公共服務(wù)類(lèi)單位：交通（公路、鐵路、航

12、空、水運(yùn)等）、商場(chǎng)、餐飲、影院、公園等人員密集場(chǎng)所等企（事）業(yè)單位。 特別注意：不同行業(yè)和事故等級(jí)有不同的事故調(diào)查主體。即45條所指的事故。,,,,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),3.事故類(lèi)型物體打擊、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、車(chē)輛傷害、火災(zāi)、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他（凡不屬于前述傷害的事故均稱(chēng)為其他傷害。如扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷、釘子扎傷等

13、 ）。,4.事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之一：生產(chǎn)安全,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),5.事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之二：工傷,輕傷事故：只有輕傷(指損失工作日低于105日的失 能傷害)的事故。重傷事故：有重傷(指相當(dāng)于規(guī)定損失工作日等于和 超過(guò)105日的失能傷害)但無(wú)人員死亡的事故。 重大傷亡事故(一次死亡1～2人) 死亡事故： 特大傷亡事故(一次死亡3人以上，含3

14、人),,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),事故調(diào)查程序,,,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),事故的現(xiàn)場(chǎng)處理；物證搜集；事故事實(shí)材料的搜集；證人材料搜集；被調(diào)查者材料及證人的口述材料；現(xiàn)場(chǎng)攝影；事故圖繪制。該標(biāo)準(zhǔn)需要修改、補(bǔ)充、完善。,《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》GB6443-86,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）,1、 事故調(diào)查主體特別重大事故：國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門(mén)。重大事故：事故發(fā)生

15、地省級(jí)人民政府較大事故：設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府 一般事故：縣級(jí)人民政府。注意：省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門(mén)組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),2、 事故調(diào)查組的組成原則：遵循精簡(jiǎn)、效能的原則。具體要求：應(yīng)由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、負(fù)有安

16、全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與調(diào)查。注意：有所需知識(shí)和專(zhuān)長(zhǎng)，并與所調(diào)查的事故沒(méi)有直接利害關(guān)系,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）,《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）,調(diào)查組設(shè)置及分工,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),檢察院主要對(duì)涉及公職人員的失職瀆職問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查,

17、3、 事故調(diào)查程序→查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失 →認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任→提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議→總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；→提交事故調(diào)查報(bào)告（60天內(nèi)提交，延長(zhǎng)不得超過(guò)60天） 注意：報(bào)告包括了上述所談內(nèi)容之外，還要有搶險(xiǎn)施救及事故 是否存在遲、漏、謊、瞞報(bào)等情況。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）,

18、4、 事故調(diào)查之后的處理第一步：批復(fù)： 重大事故、較大事故、一般事故，負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府應(yīng)當(dāng)自收到事故調(diào)查報(bào)告之日起15日內(nèi)做出批復(fù)；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復(fù)，特殊情況下，批復(fù)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)30日。第二步：處罰責(zé)任人： 有關(guān)機(jī)關(guān)單位負(fù)有事故責(zé)任人員所在單位對(duì)該人員進(jìn)行處理。負(fù)有事故責(zé)任的人員涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和

19、調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）,罰 則 內(nèi) 容（節(jié)選）對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入30%的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入40%的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入60%的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入80%的罰款。 對(duì)事故單位： （一）發(fā)生一般事故的，處10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款；（三）發(fā)生重

20、大事故的，處50萬(wàn)元以上200萬(wàn)元以下的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處200萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下的罰款。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,第三步：?jiǎn)挝徽?，并受監(jiān)督 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)事故發(fā)生單位落實(shí)防范和整改措施的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第四步：公布 由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府或者其授權(quán)的有關(guān)部門(mén)、機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布處理情況，依法應(yīng)當(dāng)保密的除外。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù)

21、,《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：實(shí)行更加嚴(yán)格的考核和責(zé)任追究第28條規(guī)定：嚴(yán)格落實(shí)安全目標(biāo)考核。第29條規(guī)定：加大對(duì)事故企業(yè)負(fù)責(zé)人的責(zé)任追究力。對(duì) 重大、特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故負(fù)有主 要責(zé)任的企業(yè)，其主要負(fù)責(zé)人終身不得擔(dān) 任本行業(yè)企業(yè)的礦長(zhǎng)（廠長(zhǎng)、經(jīng)理）。第30條規(guī)定：加大對(duì)事故企業(yè)的處罰力度。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù)

22、,《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào)),5、責(zé)任分析,A.應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),追究最初造成不安全狀態(tài)的責(zé)任；追究屬于明顯違反技術(shù)規(guī)定的責(zé)任，不追究屬于未知領(lǐng)域的責(zé)任；根據(jù)事故后果和責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任以及配合調(diào)查、認(rèn)識(shí)態(tài)度 （事故信息報(bào)告、搶救和防治事故擴(kuò)大的態(tài)度、對(duì)事故調(diào)查的態(tài)度、配合及實(shí)際表現(xiàn)）等因素提出處理意見(jiàn)。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),注意,事故責(zé)任分析是事故調(diào)

23、查工作中的重要內(nèi)容，是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)、重點(diǎn)。責(zé)任分析應(yīng)建立在一個(gè)基本原則基礎(chǔ)上進(jìn)行。 即：事故是一個(gè)意外事件，是一種過(guò)失行為，要結(jié)合社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人們的認(rèn)知及從業(yè)者素質(zhì)等因素從直接的技術(shù)層面和管理層面展開(kāi)。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),5、責(zé)任分析,B. 對(duì)事故原因分析《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》GB6442-86,直接原因機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)、人的不安全行為,間接原因設(shè)備狀況、勞動(dòng)管理、人員培訓(xùn)、制度建設(shè)、

24、安全操作等不合理,＋,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),5、責(zé)任分析,C. 誰(shuí)來(lái)承擔(dān)責(zé)任？①直接責(zé)任者指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。②主要責(zé)任者指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員。主要在違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的；違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的情況下。③領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。,二、事故調(diào)查的

25、法規(guī)依據(jù),5、責(zé)任分析,構(gòu)成領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的情形,1. 由于安全生產(chǎn)規(guī)章、責(zé)任制度和操作規(guī)程不健全，職工無(wú)章可循，造成傷亡事故的；2. 未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；3. 機(jī)械設(shè)備超過(guò)檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；4. 作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；5. 基本建設(shè)工程和技術(shù)改造項(xiàng)目中，塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、審批、同時(shí)

26、施工、同時(shí)驗(yàn)收、投產(chǎn)使用，造成傷亡事故的。注意：（一）所謂領(lǐng)導(dǎo)，泛指政府和企業(yè)兩個(gè)層面，各負(fù)其責(zé)；（二）對(duì)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，又根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)與事故的關(guān)系緊密程度，分主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),一、企業(yè)層面（主體責(zé)任） 追究直接導(dǎo)致事故發(fā)生的違章違規(guī)從業(yè)人員責(zé)任，追究企業(yè)相關(guān)管理者違章違章指揮責(zé)任，追究制度及培訓(xùn)等工作不落實(shí)、不到位的責(zé)任。二、政府層面（監(jiān)管責(zé)任） 主要是有關(guān)地方和相關(guān)行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)上的責(zé)任

27、及安全監(jiān)管上的責(zé)任等等。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，我們又根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)與事故的關(guān)系緊密程度，分主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。三、注意 現(xiàn)代法律上，一般的責(zé)任追究沒(méi)有連帶責(zé)任，但是，安全生產(chǎn)責(zé)任追究的一個(gè)重要特點(diǎn)：“株連九族”！,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),事故責(zé)任追究的特點(diǎn),,事故責(zé)任追究需要客觀科學(xué),客觀的關(guān)鍵是要體現(xiàn)“盡職免責(zé)”，這應(yīng)該成為事故責(zé)任追究中的一項(xiàng)基本原則； 科學(xué)的體現(xiàn)應(yīng)該盡可能做到量化。 上?！?1.15”

28、火災(zāi)事故的范例：54名事故責(zé)任人中雖然沒(méi)有安全監(jiān)管人員，但是，有25位政府主管部門(mén)負(fù)責(zé)工程安全質(zhì)量的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員受到追究，我們必須清醒地認(rèn)識(shí)肩上“煤礦、非煤礦山、?；?、煙花爆竹”四項(xiàng)具有行政許可“管理權(quán)”而可能帶來(lái)的問(wèn)責(zé)。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),直接原因：尾礦庫(kù)堆積壩過(guò)陡；鋪設(shè)塑料膜阻水滲透使壩體“浸泡”失穩(wěn)。間接原因：非法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)；企業(yè)管理混亂；礦區(qū)資源、生產(chǎn)、環(huán)保、安全等管理混亂、監(jiān)管乏力；隱患排查治理在企業(yè)整改和政

29、府監(jiān)管兩個(gè)層面都不到位；涉及事故背后的腐敗問(wèn)題。事故性質(zhì)：典型的涉及企業(yè)內(nèi)外的綜合性責(zé)任事故。事故報(bào)告：一是縣領(lǐng)導(dǎo)指使工作人員編造暴雨引起山體滑坡、導(dǎo)致尾礦庫(kù)潰壩原因；二是縣委書(shū)記在當(dāng)天已明知死亡超30人，卻決定按死亡26人上報(bào)。事故影響：在國(guó)內(nèi)外政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展等方面,山西“9.8”尾礦庫(kù)潰壩,三、典型案例分析,2011年4月25日，北京市大興縣舊宮鎮(zhèn)南小街一棟四層樓房?jī)?nèi)的“服裝廠”發(fā)生火災(zāi)事故，死亡18人。7月12號(hào)，武漢

30、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)一倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi)，15人死亡。思考：兩起事故表現(xiàn)形式是火災(zāi)，是簡(jiǎn)單的消防事故？,三、典型案例分析,其他有關(guān)工貿(mào)企業(yè)事故案例,從近幾年的事故分析，縣級(jí)安監(jiān)部門(mén)在全面推進(jìn)工業(yè)化和城鎮(zhèn)化建設(shè)過(guò)程中面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：一是傳統(tǒng)工業(yè)生產(chǎn)技術(shù)水平的提升帶來(lái)的監(jiān)管難度。二是公共服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展給監(jiān)管工作帶來(lái)的困難。三是從業(yè)者和監(jiān)管監(jiān)察隊(duì)伍素質(zhì)不能滿足經(jīng)濟(jì)快速發(fā) 展、技術(shù)含量不斷提升帶來(lái)的困難。四是社會(huì)發(fā)展、人們生活水平不斷提高對(duì)生

31、產(chǎn)生活安全標(biāo) 準(zhǔn)要求的不斷提升。五是公眾及媒體對(duì)事故的關(guān)注度日益提升帶來(lái)的壓力。,三、典型案例分析 面臨挑戰(zhàn),事故反映的是微觀層面的企業(yè)、中觀層面的行業(yè)及區(qū)域和宏觀層面的政府在管理上存在的缺陷；2.事故反映一個(gè)企業(yè)、一個(gè)行業(yè)領(lǐng)域的科技和管理發(fā)展水平，反映一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平，反映一個(gè)社會(huì)全體大眾的整體素質(zhì)；3.對(duì)事故調(diào)查處理的指導(dǎo)思想、理念、原則反映政府的價(jià)值取向；4.有關(guān)事故調(diào)查的法律法規(guī)許多方面還不完善、不科學(xué)，缺

32、乏系統(tǒng)性，部門(mén)色彩突出，修制定工作周期長(zhǎng)，時(shí)效性差； 5.事故調(diào)查組工作運(yùn)行機(jī)制還不完善，制度和職責(zé)在執(zhí)行和落實(shí)中存在諸多問(wèn)題；6.眾多行業(yè)領(lǐng)域事故涉及的技術(shù)原因復(fù)雜；,四、事故調(diào)查工作中的思考及問(wèn)題,7.事故調(diào)查組工作與司法部門(mén)的協(xié)調(diào)配合，以及事故調(diào)查工作中的“隱性阻力”問(wèn)題；8. 事故調(diào)查相關(guān)資料作為司法要件還需不斷規(guī)范，事故調(diào)查工作進(jìn)展與司法追責(zé)還不同步；9.黨政紀(jì)責(zé)任的追究還存在不夠科學(xué)、量化定責(zé)還一不夠完善的問(wèn)題；1

33、0.事故調(diào)查工作的成果還沒(méi)有做到系統(tǒng)完整的信息化管理、查詢困難、應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的問(wèn)題。,四、事故調(diào)查工作中的思考及問(wèn)題,一、安全生產(chǎn)法制建設(shè)的全面完善和落實(shí) 各級(jí)政府及部門(mén)法律法規(guī)制修訂及聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)運(yùn)行機(jī)制的完善。當(dāng)前：堅(jiān)決打擊生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，包括企業(yè)安全生產(chǎn)管理和政府監(jiān)管內(nèi)容在內(nèi)的非法違法行為。法律制度“立、改、廢”始終伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。二、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的全面實(shí)施 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化定義：是指通過(guò)建立

34、安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定安全管理制度和操作規(guī)程，排查治理隱患和監(jiān)控重大危險(xiǎn)源，建立預(yù)防機(jī)制，規(guī)范生產(chǎn)行為，使各生產(chǎn)環(huán)節(jié)符合有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，人、機(jī)、物、環(huán)處于良好的生產(chǎn)狀態(tài)，并持續(xù)改進(jìn)，不斷加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)范化建設(shè)。三、信息化對(duì)監(jiān)管監(jiān)察工作的重要技術(shù)支撐 10月26日順義現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理會(huì)議體系建立的范例。,四、事故調(diào)查工作中的思考及問(wèn)題,事故是度量安全生產(chǎn)形勢(shì)的核心問(wèn)題,“郡縣治則天下安”！各位縣局長(zhǎng)責(zé)任重大！

35、以下個(gè)人觀點(diǎn)和建議供參考：1.安全生產(chǎn)成敗論英雄，一切都用事故說(shuō)話。大家要牢牢抓住防范事故這個(gè)核心問(wèn)題。2.一定要有準(zhǔn)確的職責(zé)定位，用好安監(jiān)局綜合監(jiān)管的職能，合規(guī)有效的權(quán)力運(yùn)作，發(fā)揮各部門(mén)作用。3.掌握縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀，把握未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，適時(shí)分析研判管轄區(qū)域內(nèi)的安全生產(chǎn)走勢(shì)，針對(duì)性集中力量抓工作。,四、事故調(diào)查工作中的思考及問(wèn)題,對(duì)各位縣局長(zhǎng)角色的思考,4.不斷豐富自己的專(zhuān)業(yè)及相關(guān)生產(chǎn)工藝流程、安全管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)等基

36、礎(chǔ)知識(shí)，不一定能當(dāng)縣域范圍內(nèi)的專(zhuān)家，但至少要成為你那個(gè)地方的“復(fù)合性”干部。5.學(xué)會(huì)運(yùn)用現(xiàn)有的典型事故案例，采用有效得當(dāng)?shù)姆椒ā敖逃焙玫胤近h委政府領(lǐng)導(dǎo)，依靠領(lǐng)導(dǎo)抓好機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍、體系、制度建設(shè)。6.創(chuàng)造性開(kāi)展工作，如：用事故教訓(xùn)推動(dòng)工作轉(zhuǎn)向用隱患問(wèn)題推動(dòng)安全管理工作…用標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)抓基層打基礎(chǔ)。,四、事故調(diào)查工作中的思考及問(wèn)題,對(duì)各位縣局長(zhǎng)角色的思考,讀史使人明智 以銅為鏡，可以正衣冠 以人為鏡，可以知得失 以史為鏡