顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)的麻醉管理

1、顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)的麻醉管理,2016-9-26,病例,行CTA示大腦前交通動脈瘤。經(jīng)對癥支持治療近20天，病情穩(wěn)定，擬全麻下行介入栓塞術(shù)。,入室印象：神清，應(yīng)答切題?？诖礁稍铮姆危?）。四肢活動可，雙下肢不腫。術(shù)前ECG、實驗室檢查無殊。 手術(shù)麻醉過程：準備：常規(guī)心電、SpO2、IBP監(jiān)測誘導：快誘導氣管內(nèi)插管順利維持：靜吸復(fù)合，循環(huán)較穩(wěn)定 近術(shù)畢，Bp不明原因,病例,蘇醒：略嗆咳予

2、拔管，病人睜眼，呼吸、血壓平穩(wěn)，但呼之不應(yīng)，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌張力高。予納洛酮、甘露醇無明顯好轉(zhuǎn)。,病例,,Why?,1.術(shù)前評估重點內(nèi)容？2.如何誘導、維持？麻醉深度？3.氣道管理方法--插管/喉罩？4.圍術(shù)期嚴重并發(fā)癥的識別與處理？,問題,顱內(nèi)動脈瘤--概述,顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分， 80%發(fā)生于Willis環(huán)前半部。是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的最常見原因。發(fā)病年齡以40-60y常見。動脈瘤破裂居腦

3、血管意外第三位，起病急，致殘率、死亡率高，約1/3直接死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療得以幸存。,顱內(nèi)動脈瘤--病因、分類,,分類,顱內(nèi)動脈瘤--臨床表現(xiàn),1.小而未破常無癥狀。(7mm) 巨型動脈瘤對臨近組織產(chǎn)生壓迫，可發(fā)生視野障礙、癲癇發(fā)作等。常與顱內(nèi)腫瘤相混淆。,動脈瘤破裂致SAH病理生理,,SAH,,血液凝固，阻塞CSF回流,,刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)顱內(nèi)壓增高,,血細胞崩解,,CA、炎性介質(zhì)釋放,,頭痛

4、,,腦積水,,CVS,,下丘腦功能紊亂,,發(fā)熱、Glu↑、心肌損傷、心律失常,,腦梗,,無菌性腦膜炎,顱內(nèi)動脈瘤--診斷與治療,診斷：CT、MRA有參考價值。數(shù)字減影血管照影（DSA）為金標準，對判斷動脈瘤的位置、大小、數(shù)目和確定手術(shù)方案等十分重要。,治療：1.非手術(shù)治療 防治再出血、防治腦血管痙攣2.手術(shù)治療 a.開顱夾閉術(shù) b.介入栓塞術(shù) c.瘤壁加固、近端結(jié)扎術(shù),創(chuàng)傷小，疼痛輕

5、，但其操作精細，要求患者有較高的配合條件，以保證提供高質(zhì)量、靜止的徑路圖。 并發(fā)癥：術(shù)中破裂、腦缺血。,介入栓塞術(shù)特點,1.術(shù)前評估2.麻醉管理3. 嚴重并發(fā)癥預(yù)防與處理,麻醉方法多選擇全麻 麻醉管理目標：維持循環(huán)穩(wěn)定 主要風險：破裂出血,麻醉方案,1.術(shù)前評估,a.心血管：高血壓、心律失常、心肌損傷b.肺部：神經(jīng)源性肺水腫、墜積性肺炎c.電解質(zhì)紊亂：利尿劑、嘔吐、腦耗鹽綜合征d.神經(jīng)系統(tǒng)：G

6、lasgow昏迷評分、Hunt和Hess分級,Hunt和Hess分級I 級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直II 級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他 神經(jīng)功能缺失Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì) 強直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙V 級：深昏迷，去皮質(zhì)強直，瀕死狀態(tài)。,2.麻醉管理,a.監(jiān)測

7、 ECG、IBP、SPO2、PETCO2、體溫等,b.氣道 喉罩可用于 Hunt-Hess 分級 I～II 級需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，余以氣管內(nèi)插管為妥。,c.通氣 維持正常通氣水平， PETCO2 30～35 mmHg。,2.麻醉管理,避免插管拔管期間波動，術(shù)中MAP60mmHg降壓：尼卡地平、艾洛，不用硝普鈉、硝甘升壓：去氧、去甲、多巴胺,維持正常血容量，不推薦 3 H 療法（高血壓、高血容量和血液稀釋）

8、，NS有助于改善低鈉血癥,維持足夠的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期間確?；颊邿o嗆咳、體動,d.循環(huán),f.深度,e.液體,3.嚴重并發(fā)癥預(yù)防與處理,a.術(shù)中破裂出血 原因與患者血管條件、血壓波動明顯、導管導絲操作、過度填塞等有關(guān)。 表現(xiàn)為血壓急劇升高，造影劑外滲。,處理：立即中和肝素；控制血壓，保持生命體征平穩(wěn)；迅速填塞，少用造影劑；甘露醇、速尿等降顱壓。術(shù)后復(fù)查CT決定是否手術(shù)清除血腫。,預(yù)防：麻醉深度足夠，無嗆咳

9、、體動；操作輕柔，警惕危險易破動脈瘤。,3.嚴重并發(fā)癥預(yù)防與處理,b.腦缺血--腦梗死 血栓形成或原有血栓脫落、彈簧圈到位不正確導致正常血管栓塞、CVS等。,預(yù)防：對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣。,處理：溶栓或取栓術(shù)；取出逃逸的彈簧圈；尼莫地平全程足量使用。,熟悉動脈瘤相關(guān)病理生理維持循環(huán)穩(wěn)定關(guān)注手術(shù)進度及嚴重并發(fā)癥的識別,總結(jié),防禍于先而不致于后傷情。知而慎行，君子不立于危墻之下，焉可等閑視之。,思考