神昏辨治講解課件

1、神昏辨治,,,神昏是多種病證引起心腦受邪、竅絡不通、神明被蒙，以不省人事，神志昏迷為特征的常見內科急癥。 神昏不是一個獨立的病癥，而是多種急慢性疾病危重階段常見的癥狀，中醫(yī)辨治神昏有著重要的現實意義。,,1、辨神昏的常見類型 主要有熱閉心包、痰蒙神竅、內閉外脫、津氣欲脫、亡陰亡陽等。,,昏聵不語、身熱、舌蹇肢厥屬于熱閉心包；神昏，躁擾不寧，面赤身熱，氣促口臭，屬于痰火擾神； 發(fā)熱驟退，面色蒼白，四肢厥冷，汗出淋漓不盡，虛煩躁擾，氣

2、息短促，舌淡脈微細欲絕屬于亡陽；倦臥，氣息短促，精神萎靡，汗多，脈散大屬于氣陰欲竭。卒然昏仆屬于急癥、實癥；久病神志逐漸昏迷者多虛實夾雜。,2、辨神昏的兼有癥狀 2.1 發(fā)熱 發(fā)熱是神昏的最主要的伴隨癥狀之一，從發(fā)熱的特點來看，常常有高熱、潮熱、身熱不揚等；從病機來看，有氣分高熱、熱陷心包、熱盛風動、濕熱內蘊等。,,高熱，汗出，飲不解渴，身重難以轉側，譫語遺尿，舌紅苔黃燥，脈洪數屬于氣分熱盛；壯熱，目赤，頭痛，口渴引冷，心

3、煩燥擾，昏狂譫妄，頭痛如劈，甚至發(fā)斑吐衄，舌絳，苔黃燥，脈滑數屬于氣營兩燔證；昏聵不語，身體灼熱，四肢厥冷，舌絳鮮澤，脈細數是熱陷心包；高熱不退，頭痛頭脹，煩渴，煩悶躁擾，神昏狂亂，手足抽搐，或者頸項強直，角弓反張，舌干紅絳，脈弦數，是熱盛動風、肝風內動；身熱不揚，神志不清，汗出不徹，舌紅苔黃膩，脈滑數屬于濕熱阻滯氣機；熱體倦，神志萎靡，汗多，脈散大屬于氣陰欲脫。,2.2 便秘 神昏患者由于神機失用、氣機不通常常會出現便秘，而

4、便秘常常會加重神昏，所以臨床多把便秘作為辨證和治療的關鍵點。“陽明病，譫語有潮熱，反不能食，胃中有燥屎五六枚?！笔歉瓕嵣窕璧牡湫停簧頍?，神昏，舌蹇，肢厥，便秘，腹部按之硬痛，舌絳苔黃燥，脈數沉實屬于熱入心包兼腑實證；少腹硬滿，大便不通，神識昏蒙，舌苔垢膩，是濕阻腸道，傳導失司。,2.3下利 作為神昏的常見癥狀下利有寒熱虛實之分。發(fā)熱，神昏，下利或純利惡臭稀水，肛門灼熱，腹痛拒按，舌苔黃燥，脈實或滑疾有力，多由于氣分熱盛所致；

5、下利，神迷，面色如妝，手足逆冷，脈微欲絕，常是少陰陽衰、陰盛格陽所致。,2.4 小便不通 神昏兼有尿閉常常是疾病的危重階段，多是臟腑衰敗、預后不佳。熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，渴不多飲，面色晦滯，舌淡紫，舌苔白膩，這是濕濁邪氣上蒙心竅、下阻膀胱氣機的緣故；小便少或者尿閉，惡心嘔吐，頭暈烘熱，手足抽搐，頭暈目眩，甚至昏迷，舌暗紅有裂紋，苔焦干，脈細數，是由于肝腎陰虛、肝風內動引起的關格所致。,2.5 煩躁 煩躁多由熱擾

6、心神所致，如“脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也”是營熱擾心所致。不過寒邪引起的陽氣暴虛、陰寒內盛也可以出現煩躁，如“晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表征，脈沉微，身無大熱者”。,2.6 痰 神昏患者經常喉中痰鳴、痰涎壅盛，極易阻塞氣道，可以說痰是神昏的主要病理因素和主要病理產物。神昏，躁擾不寧，面赤身熱，喉中痰鳴，氣促口臭，屬于痰火擾神；神志時輕時昧屬于濕熱釀痰蒙蔽心包;神識昏蒙

7、、靜臥不喜，四肢不溫、痰涎壅盛，屬于痰濕蒙蔽神明；病程日久，神識不清，痰涎不斷、呆傻遲鈍，舌暗苔白膩，脈滑多屬于痰瘀內阻。,,2.7 頭痛頭脹 神昏出現頭痛頭脹多與熱邪和肝陽上亢有關：壯熱，目赤，頭痛，口渴引冷，心煩燥擾，昏狂譫妄，頭痛如劈，甚至發(fā)斑吐衄，舌絳，苔黃燥，脈滑數是熱熾火盛、氣血兩燔所致；神志不清，煩躁不安，頭痛頭脹，面部通紅，眼睛布滿血絲，大便不通，脈弦滑有力多屬于肝陽上亢。,2.8 瘀血見癥 神昏患者常常會出現皮膚

8、瘀斑、黑便、出血、刺痛等出血、瘀血的癥狀，這些癥狀常與熱邪、痰瘀以及熱耗津液所致的熱瘀互結有關。少腹堅滿，按之疼痛，小便自利，大便黑，發(fā)狂，打人毀物，棄衣而走，口干而漱水不欲咽，舌質紫暗，脈象沉澀，屬于熱與血結、瘀熱擾心而出現神志異常；身熱夜甚，神昏譫語，口干而漱水不欲咽，斑疹密布，顏色青黑，舌紫暗，屬于熱閉心包、血絡郁滯；身熱面赤，皮膚黏膜瘀斑，心煩燥擾，神志不清，四肢厥冷，汗出不止，舌色絳，脈虛數，是熱瘀氣脫的典型表現。,2.

9、9 抽搐、驚厥 神昏兼有抽搐、驚厥多由熱盛動風、濕熱化燥動風、肝風內動、熱邪閉結腸腑、陰虛風動所致。高熱不退，頭痛頭脹，煩渴，煩悶躁擾，神昏狂亂，手足抽搐，或者頸項強直，角弓反張，舌干紅絳，脈弦數是熱毒充斥表里三焦氣血、閉竅生風；濕熱神昏，發(fā)痙撮空，舌苔干黃起刺或轉黑色，大便不通，此為濕熱化火內結陽明、波及厥陰所致；突然仆倒，不省人事、口眼歪斜、抽搐、喉中痰鳴，舌紅苔黃膩，脈弦硬是肝陽化風；低熱，手足蠕動，兩目上視，筋惕肉瞤，

10、呆傻遲鈍，時時欲脫，形消神倦，舌干絳，脈細促屬于陰虛風動。,,以上都是神昏常見的兼癥，另外還可以兼有黃疸、腹痛、項強、嘔吐、肢體不遂等。這些兼癥可以單獨出現，也可以相伴出現，對于神昏的辯證具有很重要的意義。,3 從六經辨治神昏3.1 寒邪傷陽引起的神志異常主要有：太陽病里的陰寒內盛、陽氣暴虛證；少陰病里的亡陽證，陰盛格陽證，戴陽證等；厥陰病里的腎臟元陽敗絕的臟厥證，苦寒除熱的誤治后出現的回光返照等。,3.2 寒邪入里化熱所致神志異常

11、有：太陽經里的陽明氣分熱盛證、陽明腑實證；熱入下焦血分的瘀熱互結證；婦女經期熱入血室證。,尤其值得注意的是，《傷寒論》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，遺尿，一身盡重，不可轉側者”的柴胡加龍骨牡蠣湯證描述了三焦氣機不通可以出現神志異常，這對臨床治療神昏要重視三焦氣機的通暢很有啟迪意義。,4、從三焦和衛(wèi)氣營血辨治 4.1從三焦神昏病機來看，上焦有邪閉心包證、逆?zhèn)餍陌C，氣陰欲脫證；中焦有陽明腑實證，邪閉心包兼陽明腑實證；濕熱

12、上蒙、泌別失司的神昏證；濕阻腸道傳導失司所致神昏證，濕熱后期陽氣暴脫證；下焦的真陰虧損、虛風內動證以及陰液元氣兩傷證。,4.2 從衛(wèi)氣營血來看神昏的病機有：衛(wèi)營同病證；逆?zhèn)餍陌C；氣分熱盛證；氣營（血）兩燔；熱入營分、肝風內動。,可以看出，熱邪（包括溫熱和濕熱）引起神志異?？梢猿霈F在上中下三焦以及衛(wèi)氣營血的各個階段，而不僅僅是出現在營血分。其治療思路也各不相同，醫(yī)者臨癥時要具有開闊的視野，把握疾病的規(guī)律，方可以作出準確的判斷。,5、神昏

13、的治療及應注意的問題 神昏一癥，重在辨清昏迷的病因、性質、兼夾癥狀以及病邪所處的衛(wèi)氣營血階段辨證施治。臨床上常常是把臟腑辨證與三焦、衛(wèi)氣營血辨證、六經辨證相結合而進行綜合辨證施治。,5.1 神昏的性質 神昏雖有寒熱之分,但臨床上神昏初期多由熱邪所致，常兼夾有痰熱、濕熱、痰濕等，以實證、熱證為主，正如何秀山說：“熱陷包絡神昏，非痰迷心竅，即瘀阻心孔” ；而亡陽、氣陰欲脫等虛證及內閉外脫等虛實夾雜證多出現在疾病的終末階

14、段。,,5.2 如何使用三寶：三寶是指紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸，它們主要用于熱閉心包證神昏，療效確切。臨床應用中還要注意幾點： 5.2.1 不能見到神昏就用三寶。因為神昏也有衛(wèi)氣營血可辨。溫病神昏可以出現在衛(wèi)營同病證、氣分證、氣營兩燔證、營血分證等多個階段。對于神昏而有衛(wèi)分、氣分癥狀者，用三寶等寒涼之品的話，有引邪氣內陷之弊端。,5.2.2 濕熱內蘊、濕重于熱的神昏要慎用三寶。王孟英說“凡溫癥，必查胸脘，如拒按者，必先開泄。如苔白

15、不渴，多加痰濕……雖舌絳神昏，但胸下拒按，即不可率投寒涼，必參以辛開之品，始有效也。” 濕熱神昏先要用蘇和香丸辛溫芳香開竅，如果濕邪漸退而熱象漸顯，才可以用安宮牛黃丸。,5.2.3 要合理的使用三寶的劑量。由于疾病的復雜性以及患者體質、年齡、病情深淺的特殊性，神昏患者一般都有各種兼夾癥狀，所以在辨證的基礎上選用湯藥配合三寶使用會更加合理有效，而三寶的用量根據病情可以從四分之一、二分之一、一丸、早晚各一丸、隔天一丸等靈活運用以取得

16、最佳效果。,5.3 注意透熱轉氣，保持三焦氣機的通暢。《素問 六微旨大論》說“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”《金匱要略》說“若五臟元真流暢，人即安和。”都說明了三焦氣機正常的升降出入運動對維持神志正常的重要性。對神昏患者的治療也要注意不能妨礙氣機的通暢，寒涼藥可以清熱，但是過用寒涼反而會阻遏氣機。寒則澀而不流，溫則消而去之。在用苦寒清熱的同時也要注意透熱轉氣、輕靈用藥，以免過用寒涼阻遏三

17、焦氣機的升降出入，反而加重神昏。,5.4 神昏畢竟是危重病癥，部分患者由神志不清轉至逐漸清醒總有一個漫長的過程，病程由數小時至數天至數年不等。神昏患者病程較久者，由于長期臥床， “久臥傷氣”，“久病入絡”，病機多虛實夾雜、虛實并重，常常在主證基礎上會兼有氣陰虛、氣滯血瘀、痰瘀、腸腑不通等病機，甚至在不同階段連主要病機都會發(fā)生變化。所以神昏患者的辯證具有階段性、復雜性，恰當的用藥是極為棘手的事情，守方與變方都需要仔細斟酌。,6.神昏預后的

18、判定 6.1神的變化 《素問 移精變氣論篇》說“得神者昌，失神者亡?！被颊呱窕枳d語、撮空理線、循衣摸床；或者昏睡不醒、目光呆滯、面如灰膏、目精上翻、靜臥不煩、對外界刺激沒有反應，都屬于失神重癥。失神的程度越深重，病情的兇險程度越危重。,6.2 胃氣的有無 《靈樞 五味第五十六》“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆秉氣于胃?！?有胃氣則生，無胃氣則死。 判斷胃氣的有無，可以觀察昏迷患者急性

19、期過后鼻飼食物消化的情況：如果鼻飼2、3小時后用針管回抽發(fā)現食物不能消化仍停留在胃中，多屬于胃氣已絕，預后不佳。,董建華院士在會診一個昏迷病人時，聽到家屬說病人排出的糞便里有幾條蛔蟲，就問蛔蟲是死是活的，患者家屬說是死蛔蟲，董老認為患者體內精微物質極度匱乏連蛔蟲都不能養(yǎng)活，屬于胃氣衰敗、化源已絕，預后不良。果然不久后患者就離世。,6.3 脈象 神昏患者出現陰陽離決之前，脈象必然從力度、頻率、節(jié)律等方面發(fā)生變化。一般的脈象節(jié)律紊亂、浮

20、泛無根都是失去了胃、神、根的脈象?！睹}經》說“得病七、八日，脈如屋漏、麻雀啄者，死。脈來如彈石，去如解索者，死。”描述的就是疾病的終末階段的脈象，對于神昏患者預后的判定有一定得參考意義。,6.4 二便情況 主要是小便的有無?！端貑?六微旨大論》說：“出入廢則神機化滅，升降息，則氣立孤危。”神昏患者經各種手段治療都沒有小便，說明三焦氣化失用，氣機升降出入漸廢，體內毒素堆積，必然導致神昏加重，神明難復。,,6.5 呼吸 肺主氣司呼吸，統(tǒng)領