辨太陽病脈證并治上

1、第一章　辨太陽病脈證并治上,主講人：英洪友,第一節(jié)　太陽病概論,太陽病提綱,原文：1、太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。提要：太陽病提綱太陽病的主癥——頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒太陽病的主脈——脈浮病機(jī)：病變部位——體表營衛(wèi) 病邪——狹義：風(fēng)寒之邪 廣義：包括溫、暑、濕等思考：為什么原文沒有提到“發(fā)熱”？,原文：2、太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為

2、中風(fēng)。3、太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。6、太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)痸瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。,太陽病分類,太陽病分類——中風(fēng)、傷寒、溫病,提要：1）太陽中風(fēng)證主癥：惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，脈浮緩（頭痛等）病機(jī)

3、：風(fēng)寒襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱,提要：2）太陽傷寒證主癥：惡風(fēng)寒，發(fā)熱，無汗，脈浮緊（體痛，嘔逆等）病機(jī)：風(fēng)寒襲表，衛(wèi)強(qiáng)營郁 注意：太陽中風(fēng)證與太陽傷寒證的鑒別要點(diǎn)：“汗出與否”,太陽病分類——中風(fēng)、傷寒、溫病,提要：3）太陽溫病主癥：發(fā)熱，不惡寒，口渴，脈浮數(shù)病機(jī)：溫邪襲表，傷津耗液治法：辛涼解表,太陽病分類——中風(fēng)、傷寒、溫病,提要：4)誤治后的變證誤汗：身灼熱，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出——熱盛，耗氣傷

4、陰，嚴(yán)重者熱熏心包誤下：小便不利，直視失溲——熱盛動(dòng)風(fēng)，氣機(jī)阻滯，陽亡氣脫誤火——發(fā)黃，驚癇，痸瘲——熱入肝膽及心包，傷陰動(dòng)風(fēng),思考：溫病的概念和范圍,太陽病是否傳變的見癥,原文：4、傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。5、傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。,提要：傳變與否的判斷不傳——脈靜，不出現(xiàn)入里化熱的癥狀傳變——頗欲吐，躁煩，脈數(shù)急機(jī)理：邪勝則傳變，正勝則不傳傳變與否取

5、決于： 1）病邪的輕重 2）正氣的強(qiáng)弱 3）治療的當(dāng)否,太陽病是否傳變的見癥,太陽病的病程,原文：8、太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。10、風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。提要：太陽病的病程：6—12天左右防止傳變：針足陽明經(jīng)穴位（足三里）,太陽病欲解時(shí),原文９、太陽病欲解時(shí)，從巳至未上。提要：太

6、陽病易好轉(zhuǎn)之時(shí) ——巳至未時(shí)，9～15點(diǎn)理論依據(jù)：陰陽學(xué)說與天人合一論研究新領(lǐng)域：時(shí)間醫(yī)學(xué),外感病初起辨證候的陰陽,原文：7、病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者， 發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。提要：外感病初起辨證候的陰陽 發(fā)熱惡寒——正氣能夠抗邪——陽證 無熱惡寒——正氣無力抗邪——陰證,存疑： 發(fā)于陽，七

7、日愈。發(fā)于陰，六日愈。 來源于《周易》。 七：陽數(shù)，屬火；六：陰數(shù)，屬水。,外感病初起辨證候的陰陽,辨惡寒與發(fā)熱的真假,原文：11、病人身太熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲得衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。 提要：辨惡寒與發(fā)熱的真假 身大熱，反欲得衣——熱在皮膚（表象），寒在骨髓（本質(zhì)）——真寒假熱身大寒，反不欲得衣——寒在皮膚（表象），熱在骨髓（本質(zhì)）——真熱假寒難點(diǎn)：當(dāng)結(jié)合

8、臨床實(shí)際見癥，(需要補(bǔ)充見P13),第二節(jié) 桂枝湯證,主講人：英洪友,桂枝湯證,原文：12、太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。13、太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。,主癥：惡寒（惡風(fēng)），發(fā)熱，汗出，脈浮緩可見癥：頭痛，鼻鳴，干嘔，脈數(shù)、弱、虛、洪大等病機(jī)：風(fēng)寒襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱（“陽浮而陰弱”）治法：調(diào)和營衛(wèi)，祛風(fēng)解肌方藥：桂枝湯 注意：

9、桂枝湯證的可見脈象有哪些？ 脈浮緩，脈數(shù)，脈弱，脈虛，脈洪大。,提要：桂枝湯證證治,桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 甘草二兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘方解：桂枝+甘草——辛甘通陽 生姜助桂枝發(fā)散風(fēng)寒，以通衛(wèi)陽 芍藥+甘草——酸甘化陰 大棗助

10、芍藥益陰和中，以滋營陰桂枝+芍藥——一調(diào)營衛(wèi)（氣血，陰陽）生姜+大棗——二調(diào)營衛(wèi)（氣血，陰陽）,桂枝湯方,桂枝湯的煎服法及藥后護(hù)理,1）只煎頭煎，加水多，藥量較大。2）根據(jù)實(shí)際情況服藥。先服三分之一，汗出病愈不可再服；不效可連續(xù)服藥。3）喝熱粥，溫覆，以助藥力。4）發(fā)汗要適度。“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。5）藥后忌口?！敖洹⒄郴?、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。忌刺激性和不易消化的食物。,附：《傷寒論》（漢

11、代）中的藥物劑量,重量：1斤=16兩=250克1兩=15.625克1兩=4分=24銖,容量：1升=10合=200毫升1合=20毫升長(zhǎng)度：1尺≈23厘米（約）,思考： 桂枝湯是不是只能用于治療感冒？,一、桂枝湯證的兼證,原文：14、太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。葛根四兩 麻黃三兩，去節(jié) 芍藥二兩 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 桂枝二兩，去皮上七味，以水一

12、斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須歠粥，余如桂枝法將息及禁忌。,一、桂枝湯證的兼證,提要：太陽中風(fēng)兼經(jīng)氣不舒證治主癥：惡風(fēng)（寒），發(fā)熱，汗出——太陽中風(fēng)證；項(xiàng)背強(qiáng)幾幾——顯著的項(xiàng)背部拘攣不適病機(jī)：風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱兼太陽經(jīng)氣不舒治法：解肌祛風(fēng)，升津舒經(jīng)方藥：桂枝加葛根湯，即桂枝湯加葛根葛根（甘、辛、涼）： 1）解肌退熱，助桂枝湯解表； 2）生津升陽，濡養(yǎng)經(jīng)

13、脈，解除經(jīng)脈之拘攣； 3）陽明經(jīng)引經(jīng)藥，防止病變深入。,一、桂枝湯證的兼證,原文：18、喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。提要：太陽中風(fēng)證兼肺寒氣逆之喘息證治主癥：惡風(fēng)（寒），發(fā)熱，汗出——太陽中風(fēng)證； 喘息病機(jī)：風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱兼肺寒氣逆治法：解肌祛風(fēng)，降氣定喘方藥：桂枝加厚樸杏子湯厚樸（苦、辛、溫）：降氣平喘杏仁（苦、微溫）：止咳平喘,一、桂枝湯證的兼證,原文：20、太陽病，發(fā)汗，遂

14、漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 甘草三兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯今加附子，將息如前法。,一、桂枝湯證的兼證,提要：太陽病過汗致陽虛漏汗的證治主癥：惡風(fēng)（寒），發(fā)熱，汗出——太陽中風(fēng)證；汗漏不止，明顯的惡風(fēng)寒——表陽虛弱；小便量少不暢，四肢輕度拘急，屈伸不利

15、 ——陰陽兩傷，氣化不利。病機(jī)：陽虛液損，表邪未解治法：調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，溫陽固表方藥：桂枝加附子湯 桂枝湯，甘草加至三兩，加炮附子一枚（中等大小約10~15克） 炮附子（辛、甘、大熱，有毒）：溫經(jīng)扶陽，固表止汗擴(kuò)展：凡陽虛而水液漏滲者，如多尿、便溏、帶下等皆可應(yīng)用本方化裁。,二、桂枝湯證的變

16、證,原文：15、太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。24、太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。25、服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。（若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。）,提要：變證之一—癥狀發(fā)生變化,但基本病機(jī)未變。,1）其氣上沖——病勢(shì)向上向外，有欲解之勢(shì)；誤下之后，腸胃氣機(jī)逆亂——平?jīng)_降逆，調(diào)和營衛(wèi)2）反煩不解——正邪相爭(zhēng)激烈，經(jīng)氣

17、郁滯，郁陽不宣——針?biāo)幉⑴e，加重解肌祛風(fēng)力量3）大汗出，脈洪大——正邪相爭(zhēng)，陽盛于外，不見其它里熱證——仍用桂枝湯解表相同點(diǎn)：桂枝湯證仍在，治療不變，仍用桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi),二、桂枝湯證的變證,原文：21、太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥，將息如前法。22、若微寒者，桂枝去芍藥

18、加附子主之。桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥加附子，將息如前法。26、服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。知母六兩 石膏一斤，碎，綿裹 甘草二兩，炙 粳米六合 人參三兩上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。,提要：變證之二—癥狀、病機(jī)皆發(fā)生變化。,1）脈

19、促胸滿，兼見惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證 ——表邪內(nèi)陷，胸陽被遏——解肌祛風(fēng)，兼通胸陽 ——桂枝去芍藥湯 芍藥酸斂陰寒，去之以利宣通胸中陽氣；去芍藥后，桂枝、甘草通陽之力更專。2）脈促胸滿，除惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證外，惡寒明顯，四肢欠溫，脈象無力 ——表邪內(nèi)陷，胸陽被遏，全身陽氣不足——解肌祛風(fēng)，兼溫經(jīng)復(fù)陽 ——桂枝去芍藥加附子湯。

20、,提要：變證之二—癥狀、病機(jī)皆發(fā)生變化。,3）大汗、大煩渴、脈洪大，伴身熱，不惡寒，反惡熱，舌紅干燥少津之癥——太陽轉(zhuǎn)屬陽明，熱盛津傷——大清里熱，益氣生津——白虎加人參湯石膏（辛、甘、大寒）：清肺胃之熱，瀉火（降）解?。ㄉ?。知母（苦、甘、寒）：清熱瀉火，潤(rùn)燥滋陰。性滑潤(rùn)，可清三焦之火，便溏者不宜。甘草：炙用，和養(yǎng)胃氣。粳米：養(yǎng)胃和中，清熱除煩，防止苦寒傷胃。人參：益氣生津。,三、壞病處理原則與桂枝湯禁忌證,原文：16、太

21、陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。17、若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。19、凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。,三、壞病處理原則與桂枝湯禁忌證,提要：壞病處理原則與桂枝湯禁忌證壞病概念：被誤治而導(dǎo)致的變證。處理原則：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝湯禁忌證：1）

22、傷寒表實(shí)證，即太陽傷寒證；2）濕熱內(nèi)蘊(yùn)者；3）熱毒內(nèi)伏者。,四、太陽病輕證,原文：23、太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。25、服桂枝湯，大汗出，（脈洪大者，與桂枝湯如前法。）若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。27、太陽病

23、，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。,四、太陽病輕證,23條提要：太陽病病程較長(zhǎng)出現(xiàn)的癥狀變化太陽病病程較長(zhǎng)出現(xiàn)的癥狀變化：間歇性發(fā)熱（如瘧狀，一日二三度發(fā)）；熱多寒少；未化熱入里（不嘔，清便自可）。三種轉(zhuǎn)歸：1）欲愈：脈微緩。2）邪去正虛：脈微而惡寒。不可再用攻法。3）表郁輕證：桂枝麻黃各半湯證。,提要：太陽病輕證（表郁輕證）,1）桂枝麻黃各半湯證：發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發(fā)，面赤，身

24、癢。 ——日久邪微，表郁不解——小汗 ——1/3桂枝湯+1/3麻黃湯2）桂枝二麻黃一湯證：發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日再發(fā)。 ——日久邪微，表郁更輕——微汗 ——5/12桂枝湯+2/9麻黃湯3）桂枝二越婢一湯證：發(fā)熱惡寒，熱多寒少，兼心煩、口微渴等里熱癥。 ——表郁邪微，兼有里熱——微汗兼清里熱 ——1/4桂枝湯+1/8越婢湯

25、,三張發(fā)汗輕劑主要藥物劑量比較,1）寒邪漸輕，表證漸輕——辛溫發(fā)汗力漸??；2）病邪化熱逐漸明顯——漸加清里熱藥物；3）疾病漸輕——總用藥量漸小。,桂枝湯證疑似證,原文：28、服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。芍藥三兩 甘草二兩，炙 生姜切 白術(shù) 茯苓各三兩 大棗十二枚，擘上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。本云，桂枝湯今去桂枝，加茯苓、

26、白術(shù)。,桂枝湯證疑似證,提要：水氣內(nèi)停兼太陽經(jīng)氣不利證證治主癥：小便不利，心下滿微痛；頭痛發(fā)熱、無汗等。無鼻塞、流涕、咽痛等肺系癥狀。病機(jī)：水氣內(nèi)停兼太陽經(jīng)氣不利治法：健脾和中利水方藥：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯 茯苓+白術(shù)：健脾利水。 芍藥：利水，止痛，退熱。《本經(jīng)》“主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！?桂枝湯證疑似證,原文：29、傷寒脈浮，

27、自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，讝語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。,桂枝湯證疑似證,提要：表證夾里虛誤汗后的變證的辨治原有癥：脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急——陰陽兩虛誤用桂枝湯解表的變證及治療：1）厥，咽中干，煩躁，吐逆——誤汗亡陽，陰陽兩虛（以中