陽(yáng)明病兼變證的辨治

1、第五節(jié) 陽(yáng)明病兼變證的辨治,主講人： 英洪友,一、陽(yáng)明病攻下后的變證,原文：221、陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反讝語(yǔ)。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。222、若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。223、若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。224、陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗

2、多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。,提要1：陽(yáng)明經(jīng)腑同病表現(xiàn),經(jīng)證：脈浮，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重腑證：脈緊，腹?jié)M而喘經(jīng)腑共見證：咽燥口苦,提要2：陽(yáng)明經(jīng)腑同病的治療禁忌,忌汗——躁，心憒憒，讝語(yǔ) ——津傷熱盛，心神被擾忌溫針——怵惕，煩躁不得眠 ——熱盛擾心忌下（不絕對(duì)）：出現(xiàn)三種變證 ——梔子豉湯證,白虎加人參湯證,豬苓湯證,提要3：陽(yáng)明經(jīng)腑同病,下之不當(dāng)出現(xiàn)的變

3、證,1)梔子豉湯證 實(shí)熱病邪已去，余熱留擾胸膈——心中懊憹，舌苔黃膩2)白虎加人參湯證 陽(yáng)明腑證已去，陽(yáng)明經(jīng)證仍在，并傷津耗氣——渴欲飲水，口干舌燥,提要3：陽(yáng)明經(jīng)腑同病，下之不當(dāng)出現(xiàn)的變證,3）豬苓湯證 主癥：脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利, 亦可見下利,咳而嘔渴,心煩不得 眠—319條，舌紅苔少或薄黃少 津，脈細(xì)數(shù)或濡 病機(jī)：水熱互結(jié)，

4、陰液損傷 治法：清熱利水養(yǎng)陰,提要3：陽(yáng)明經(jīng)腑同病，下之不當(dāng)出現(xiàn)的變證,3）豬苓湯證方藥：豬苓湯 豬苓、茯苓——性味甘平，淡滲利水 澤瀉——咸甘微寒，利水、泄熱 滑石——甘寒，清熱利尿 阿膠——甘平，滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥 特點(diǎn)： 利水而不傷陰，養(yǎng)陰而不礙利水★思考：五苓散證與豬苓湯證的比較。,提要4：豬苓湯的禁忌證,汗出多而渴 ——陽(yáng)明里熱盛，津液受損重 —

5、—防利水更傷陰液,二、陽(yáng)明病攻下后寒熱之辨,225、脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。226、若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。227、脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。228、陽(yáng)明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。,提要1：陽(yáng)明病攻下后轉(zhuǎn)為虛寒證,輕：胃氣虛寒——不能食，噦 ——可用甘草干姜湯、吳茱萸湯、 理中湯加丁香、吳茱萸等(22

6、6)重：陰盛陽(yáng)衰，真寒假熱——下利清谷 ——用四逆湯回陽(yáng)救逆(225),提要2：陽(yáng)明病攻下后轉(zhuǎn)為實(shí)熱證,陽(yáng)明氣分熱盛——脈浮發(fā)熱，口干鼻燥， 衄(227)余熱留擾胸膈——發(fā)熱，手足溫，心中懊憹， 饑不能食，但頭汗出 ——梔子豉湯(228),三、陽(yáng)明兼少陽(yáng)證治,原文229、陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，

7、小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。230、陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。,提要1：陽(yáng)明少陽(yáng)同病，皆不典型,見癥：潮熱，小便自可，大便溏或不大便而嘔，胸脅滿或脅下硬滿治療：治從少陽(yáng)——小柴胡湯,提要2：小柴胡湯的作用機(jī)理,三焦氣機(jī)宣通，津液代謝恢復(fù)上焦得通——汗出暢胃氣因和——大便通 津液得下——小便利,四、陽(yáng)明中風(fēng)發(fā)黃,原文231、陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而

8、短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通、鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫。刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。232、脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。,提要：,1、三陽(yáng)合病發(fā)黃（濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣機(jī)阻滯） ——治從少陽(yáng)，用小柴胡湯2、陽(yáng)明中風(fēng),表邪為重（“脈但浮”） —— 治從太陽(yáng)3、三陽(yáng)合病危重證：無(wú)尿，嚴(yán)重腹?jié)M，

9、噦 ——三焦氣機(jī)壅閉，正氣衰敗,五、導(dǎo)法,原文233、陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。 蜜煎方 食蜜七合 上一味，于銅器內(nèi)，微火煎，當(dāng)須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長(zhǎng)二寸許。當(dāng)熱時(shí)急作，冷則硬。以內(nèi)谷道中，以手急抱，欲大便時(shí)乃去之。疑非仲景意，已試甚良。又大豬膽一

10、枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效。,提要：,導(dǎo)法——醫(yī)學(xué)史上灌腸療法的先驅(qū)導(dǎo)法的適應(yīng)癥：大便干硬，雖有便意，但難解不下。病機(jī)：陰液虧損，腸胃干燥治療：蜜煎導(dǎo)潤(rùn)滑導(dǎo)便，土瓜根及大豬膽汁灌腸通導(dǎo)(最古老的開塞露),六、陽(yáng)明兼太陽(yáng)證治,原文234、陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。235、陽(yáng)明病，脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。,提要：陽(yáng)明兼太陽(yáng)證治辨別,陽(yáng)明兼太陽(yáng)—

11、—先表后里陽(yáng)明證：里熱較輕太陽(yáng)證： 1）發(fā)熱微惡寒，汗出，脈不數(shù)（脈遲） ——桂枝湯 2）無(wú)汗而喘，脈浮——麻黃湯,七、陽(yáng)明濕熱發(fā)黃與陽(yáng)明蓄血的辨治,原文236、陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。 茵陳蒿六兩 梔子十四枚，擘 大黃二兩，去皮 上三味，以水一斗二升

12、，先煮茵陳減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也。237、陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。,提要1：陽(yáng)明濕熱發(fā)黃,主癥：身黃（黃色鮮明如橘子色），發(fā) 熱，無(wú)汗或但頭汗出，身無(wú)汗， 齊頸而還，小便不利，口渴引飲。 （以目黃，身黃，尿黃為特征

13、） 舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。 可伴有納呆，厭食油膩，腹?jié)M， 便秘等癥。病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏蒸肝膽,提要1：陽(yáng)明濕熱發(fā)黃,治法：清熱利濕退黃方藥：茵陳蒿湯 茵陳蒿（先煮）——清利濕熱 梔子——清利三焦之熱 大黃——通便瀉熱 (三藥均都有退黃之效),提要2：陽(yáng)明蓄血,主癥：喜忘

14、（健忘）或喜妄（狂躁，胡言亂 語(yǔ)）；大便色黑，質(zhì)軟或稀。病機(jī)：血熱互結(jié)中焦治法：活血化瘀，通下瘀熱方藥：抵當(dāng)湯,第六節(jié) 燥屎辨證,原文238、陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。239、病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。240、病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；

15、脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。241、大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。242、病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥也，有燥屎也，宜大承氣湯。,提要：燥屎辨證要點(diǎn),燥屎證： 腸道有燥熱實(shí)邪結(jié)聚，是應(yīng)用大承氣湯的指征。見癥： 1）便秘。大便干硬而難，或表現(xiàn)為熱結(jié)旁流。 2）腹脹滿痛。繞臍痛，陣發(fā)性加劇，拒按。嚴(yán)重者喘冒不能臥

16、。 3）發(fā)熱。日晡潮熱。 4）煩躁，嚴(yán)重者見譫語(yǔ)。 5）脈實(shí)。,提要：燥屎辨證要點(diǎn),不可攻證： 1）燥屎未成：腹微滿；（大便）初頭硬，后必溏。 2）太陽(yáng)陽(yáng)明同病,里實(shí)結(jié)聚輕：發(fā)熱微惡寒，輕度腹脹滿，大便難，脈浮虛。,第七節(jié) 轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明與脾約證,一、轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明有寒熱之辨原文243、食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也。 吳茱萸一升，洗 人參三兩 生姜六兩，切 大棗十二枚，擘

17、 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。244、太陽(yáng)病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之?？收撸宋遘呱?。,提要1：陽(yáng)明病吳茱萸湯證,主癥：食谷欲嘔（嘔吐，多見嘔吐清 稀，朝食暮吐，可伴有胃脘部 脹滿隱痛，喜溫喜按，

18、大便溏 薄，舌淡苔白，脈弱）病機(jī)：脾胃虛寒，甚則夾有肝胃虛寒， 濁陰上逆,提要1：陽(yáng)明病吳茱萸湯證,治法：健脾溫胃，降逆止嘔方藥：吳茱萸湯 吳茱萸——入肝、胃經(jīng)。暖肝溫胃， 止痛止嘔。 生姜——和胃止嘔 人參、大棗——益氣和中,提要2：太陽(yáng)病可能的發(fā)展變化,1）誤下——痞證2）發(fā)熱不惡寒而渴——轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明 如見“小便數(shù)，大便硬，不

19、更衣十日，無(wú)所苦”——脾約證3）渴欲飲水 它癥未見——病后津傷 消渴，或水入即吐，小便不利 ——五苓散證,二、脾約證,原文247、趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。 麻子仁二升 芍藥半斤 枳實(shí)半斤，炙 大黃一斤，去皮 厚樸一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮尖，熬，別作脂 上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加

20、，以知為度。,提要：脾約證證治,主癥：大便硬或便秘（不更衣，無(wú)所 苦），小便基本正常。可伴有 輕度腹脹滿，不發(fā)熱或有微熱。病機(jī)：胃熱腸燥津虧治法：滋陰潤(rùn)腸，清熱通便,提要：脾約證證治,方藥：麻子仁丸（丸劑緩?fù)ù蟊悖?麻子仁、杏仁、芍藥、白蜜 ——滋陰潤(rùn)腸通便 大黃、枳實(shí)、厚樸（小承氣湯）

21、 ——瀉熱導(dǎo)滯脾約：胃熱而脾津不足、腸道干燥的便秘。,第八節(jié) 各種攻下法的比較,主講人：英洪友,1、瀉熱法,原文：248、太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。249、傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。,提要1：瀉熱法辨用,主癥：蒸蒸發(fā)熱，心煩甚則譫語(yǔ)，腹脹滿病機(jī)：陽(yáng)明里熱較盛，腸胃實(shí)熱結(jié)聚較輕，熱大于結(jié)。代表方：調(diào)胃承氣湯注：參考207條,2、

22、輕下法,原文：250、太陽(yáng)病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。,提要2：輕下法辨用,主癥：發(fā)熱、心煩較輕，無(wú)嚴(yán)重腹脹滿痛，大便硬而不閉結(jié)病機(jī)：陽(yáng)明腑實(shí)證，熱、結(jié)俱輕代表方：小承氣湯參考208、209、213、214條,3、緩攻法,原文：251、得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)、柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食

23、，一云不大便。但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。,提要3：緩攻法辨用,適應(yīng)癥：1）陽(yáng)明腑實(shí)證尚未確診——發(fā)熱不高，大便硬或不大便，但小便少，腹脹滿不甚2）有不宜攻下的指征——或兼有表證（發(fā)熱惡寒），或兼正氣不足（脈弱）治法：先用小承氣湯作診斷性治療，或緩解癥狀。待病情轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)下證時(shí)，才用大承氣湯治療。,4、急下法,原文：252、傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者

24、，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。253、陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。254、發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。,提要4：急下法辨用,適應(yīng)癥： 1）目中不了了，睛不和，大便難，身微熱(無(wú)表證)——邪熱亢盛，陰精受損，甚則動(dòng)風(fēng) 2）發(fā)熱汗多——邪熱亢盛，陰液受損 3）發(fā)汗不解，腹?jié)M痛——實(shí)熱病邪亢盛，迅速結(jié)于腸胃，病勢(shì)較急，極易傳變 此時(shí)陽(yáng)氣尚未明顯損傷，正氣能耐攻下治法：大承氣湯意義：急下存陰

25、；急下防變,5、當(dāng)下法,原文：255、腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。256、……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。,提要5：當(dāng)下法辨用,主癥： 1）“腹?jié)M不減，減不足言”； 2）脈滑而數(shù)，有宿食。 潮熱，心煩、甚則譫語(yǔ)，腹脹滿痛，大便閉病機(jī)：典型陽(yáng)明腑實(shí)證，熱、結(jié)俱重代表方：大承氣湯,6、下瘀血法,原文：257、病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已

26、下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。258、若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也。,提要6：下瘀血法辨用,主癥（即蓄血見癥）： 1）精神神志異常，如發(fā)狂、喜忘； 2）腹部不適，如少腹急結(jié)，少腹硬滿； 3）出血，如大便出血，子宮出血； 4）熱結(jié)中焦可見消谷善饑； 5）重者見身黃、脈沉結(jié)。病機(jī)：瘀熱互結(jié)代表方：輕——桃核承氣湯

27、 重——抵當(dāng)湯,第九節(jié) 陽(yáng)明發(fā)黃辨,主講人：英洪友,1、寒濕發(fā)黃（太陰發(fā)黃）,原文：259、傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕一作溫在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。,提要1：寒濕發(fā)黃(太陰發(fā)黃)辨,主癥：身目發(fā)黃(黃色晦暗)，舌淡，苔白膩或白滑，脈沉遲或濡緩?？砂槔Х?，身重，惡寒，納呆，便溏等癥。病機(jī)：寒濕蘊(yùn)結(jié)中焦，脾運(yùn)失司，肝膽失于疏泄治法：溫中散寒，化濕退黃代表方：茵陳五苓散，茵陳術(shù)附湯，理中湯合茵陳五苓散等

28、治療禁忌：不可下,2、濕熱發(fā)黃（陽(yáng)明發(fā)黃）,原文：260、傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。261、傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。262、傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。,提要2：濕熱發(fā)黃（陽(yáng)明發(fā)黃）,1)濕熱發(fā)黃典型證——茵陳蒿湯證 見236條2)濕熱發(fā)黃輕證——梔子柏皮湯證 癥狀：以身黃、發(fā)熱為主 病機(jī)：濕熱證輕，熱重于濕，里無(wú)積滯 治法：清熱利濕 方藥：梔子

29、柏皮湯 梔子、黃柏、甘草,提要2：濕熱發(fā)黃（陽(yáng)明發(fā)黃）,3)濕熱發(fā)黃兼表證——麻黃連軺赤小豆湯證 癥狀：身目發(fā)黃，黃色鮮明如橘子色，無(wú)汗，小便不利?；虬橛邪l(fā)熱惡寒，頭痛等表證，或伴有發(fā)熱，頭重，身困，脘悶，小便短赤等癥。 病機(jī)：濕熱郁表，或濕熱彌漫三焦，肝膽疏利失司 治法：清利濕熱，發(fā)汗散邪，清熱解毒,提要2：濕熱發(fā)黃(陽(yáng)明發(fā)黃),方藥：麻黃連軺赤小豆湯 麻黃、杏仁——發(fā)汗解表，宣肺利水