[學習]外科抗生素的預防和使用原則

1、外科抗生素的預防和使用原則,北京大學人民醫(yī)院胃腸外科楊曉東,主要內容,外科手術相關感染概念與危險因素外科抗生素的預防使用選擇合適的抗生素及目前存在的問題細菌的耐藥問題及對策,SSI診斷標準,美國疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）將SSI定義為圍手術期（30日內或有人工植入物1年內）發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染。前者包括“皮膚及皮下組織”的淺表切口感染和“筋膜、肌肉層”的深部切口

2、感染，后者則指任何經外科手術打開或處理過的解剖部位感染其中約2/3是切口感染，1/3是通過手術造成內臟或手術路徑感染。 SSI可明顯增加了患者的住院天數、額外花費和死亡率（尤其是老年患者）,,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, January 1999Emerging Infectious Diseases Vol. 7,

3、 No. 2, March-April 2001,手術部位感染 surgical site infection (SSI),,切口淺部感染,術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1．切口淺層有膿性分泌物 2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌 3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

4、 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染,切口深部感染,術后30天內（如有人工植入物＊則術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫> 38℃；②局部疼痛或壓痛 3. 臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累及切口淺部

5、及深部者，應列為深部感染,器官／腔隙感染,術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 ＊人工植入物指人工心臟瓣膜

6、、人工血管、人工關節(jié)等,手術部位感染（surgical site infection, SSI),SSI的概念比傷口感染要寬，因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些與手術沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等了解SSI的危險因素及控制措施不僅可以有效降低術后并發(fā)癥、死亡率，還可以減少傷口不愈合的情況,SSI發(fā)生率,美國(1986?1996)593344例手術，發(fā)生SSI

7、15523次，占2.62%歐洲SSI發(fā)生率報道為5.2%－14.8% ,SSI約占全部醫(yī)院感染的近1/4，約占外科病人醫(yī)院感染的35%?40%我國2001年的全國性醫(yī)院感染橫斷面調查：SSI構成比為7.04%；2003年我國醫(yī)院SSI占醫(yī)院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染。,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,

8、 January 1999Infect Control Hosp Epidemiol 2006, 27:1318-23BMC Infectious Diseases 2008, 8:34,SSI-國內的發(fā)生率低于國外,國內缺乏嚴格獨立的院內感染監(jiān)控系統及組織以致統計數據偏差 國內尚未建立完整的院外隨訪機構及數據 對于SSI的重要性認識及重視程度不夠,影響SSI危險發(fā)生的因素,患者：年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、吸煙、肥胖、遠端肢體同時

9、存在的感染、細菌的定植、免疫應答改變、術前住院時間 手術準備：刷手時間、皮膚消毒、術前刮毛、術前皮膚準備、抗生素預防性用藥 外科手術：手術持續(xù)時間、手術引流、術中低血壓、大量輸血、手術技術（止血、死腔殘留、組織創(chuàng)傷）、異體材料 其他：手術室通氣、器械的不當滅菌 等.,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, January

10、1999Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001Surg Infect (Larchmt). 2006;7 Suppl 1:S7-11,SSI 風險因素,年齡肥胖糖尿病營養(yǎng)不良術前住院時長遠處感染吸煙,手術區(qū)剃毛手術時間手術技術安放引流預防性抗菌素使用不妥,新近確定:高血糖、低體溫和組織缺氧,SSI獨立危險因素 （美國國家醫(yī)院感

11、染監(jiān)測系統推薦）,手術切口本身的微生物污染程度（切口的分級）患者的易感性，病人術前已有≥3 種危險因素手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）（或一般手術>2 h，T是大約75％的某種手術所用的時間 ),Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, January 1999Emerging Infectious Disease

12、s Vol. 7, No. 2, March-April 2001,,SSI 在非腹部手術發(fā)生率為 2-5% ，腹部手術的發(fā)生率可高達 20%SSI 病人 入住ICU 的機會增加60% 再次入院的機會是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍,SSI:40%–60% 可以預防,SSI的病原學,SSI的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的 最常見病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）和腸道桿菌科細菌（大腸

13、桿菌、腸桿菌、克雷伯菌屬等）。其次，在發(fā)達國家，腸球菌占據了第3位 國內頭三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌 內外源真菌很少引起SSI,SSI的監(jiān)測-院內,由外科醫(yī)生或培訓過的調查護士或感控人員對手術部位直接觀察由感控人員通過查看實驗室報告、患者記錄、和與主要治療人員的討論可間接發(fā)現 收集所有手術患者的觀察數據包括手術日期、手術分類、手術醫(yī)生、患者年齡和性別、手術持續(xù)時間、傷口分級、麻醉情況、是否急診、合并創(chuàng)傷、內窺鏡應用

14、、出院日期等，以便得到有統計意義的SSI發(fā)生率,SSI的監(jiān)測-院外,隨訪時在外科門診或醫(yī)生辦公室直接檢查患者傷口回顧外科門診患者的治療記錄用電子郵件或電話進行患者調查用電子郵件或電話對外科醫(yī)生進行調查 研究表明12％到84％的SSI是患者出院后發(fā)現的,預防SSI發(fā)生的建議－患者,IA類：治療術前所有手術部位的遠端感染并推遲患者手術直到感染被解決；術前除非必要不去除毛發(fā)；如果需要術前立即去除，選用電剪。 IB類：充分控制所有糖尿

15、病患者的血糖水平；鼓勵禁煙告知患者術前30天停止吸煙；至少在手術前夜用殺菌劑淋浴或泡澡；在準備消毒皮膚前要徹底清洗和清除切口部位或周圍的所有污染 ；用適當的消毒劑做皮膚準備II類 ：保證術前住院時間盡可能的短未明確 ：擇期術前減少或停止系統的激素應用；對手術患者加強營養(yǎng)支持；術前鼻部應用莫匹羅星來預防SSI。,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Member

16、ship List, January 1999Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001,預防SSI發(fā)生的建議－抗生素,IA類：只有有指征時才適當給予抗生素，選藥基于特定手術常見引起SSI的病原菌；通過靜脈通路給予預防性抗生素首次劑量，要能保證手術開始時血清中殺菌藥物濃度可以達到并保持整個手術期間的治療水平；擇期的結直腸術前還要給予灌腸和瀉藥，在術前一天分

17、劑量給予不能吸收口服抗菌藥；對于高危的剖腹產手術，臍帶夾斷后立即給予預防性抗生素 IB類 ：不要常規(guī)使用萬古霉素作為抗生素預防用藥。,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, January 1999Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001,預防SS

18、I發(fā)生的建議－醫(yī)護人員,IA類 ：置入中心靜脈導管、硬膜和脊柱麻醉導管等時遵守無菌技術 IB類 ：剪短指甲且不要戴假指甲；用適當的消毒劑術前外科刷手至少2－5分鐘；刷過的手和前臂要高于肘部；用無菌毛巾擦干手然后穿無菌術衣和手套；禁止有皮膚損傷可能感染的外科職員被排除或接受充分的治療前工作；按照公布的指南對所有的手術器械消毒滅菌；進入手術室時戴能完全遮蓋頭部和臉部頭發(fā)的帽子；使用能有效隔濕的手術衣和術巾；手術過程中輕柔的接觸組織，保持有

19、效的止血，去除壞死組織；如果需要引流，使用密閉負壓引流，遠離切口單獨放置引流管等,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, January 1999Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March-April 2001,手術切口分類 類別 標

20、 準Ⅰ類（清潔）切口 手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術,,,,Ⅲ類（污染）切口 新

21、鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容 有明顯溢出污染；術中無菌技術有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術,,,★不同類別切口的感染率有顯著不同 清潔切口—1% 清潔-污染切口—

22、7% 污染切口—20% 污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據,預防性應用抗生素的基本原則,清潔手術：原則上不需用抗生素。 ①手術范圍大、時間長、失血量大、污染機會多者 ②手術涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼） ③異物植入手術（人工瓣膜、人工關節(jié)、疝補片） ④高齡或免疫缺陷等高危人群 注：①-④需預防性應用抗生素,預防性應用

23、抗生素的基本原則,清潔-污染手術：上、下呼吸道手術，上下消化道手術、泌尿生殖道手術；或經以上器官的手術：經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術。污染手術：胃腸道、尿路、膽道液體大量溢出或未經擴創(chuàng)的開放性創(chuàng)傷等已經造成手術野污染的手術。 以上兩類手術均需預防性應用抗生素,抗菌藥物的選擇原則,根據預防目的而定根據院內感染機構對醫(yī)院常見感染菌群監(jiān)測結果而定選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,應選擇相對廣譜

24、、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—可以用一代頭孢，但考慮到深部器官或腔隙感染常由G-桿菌引起，臨床上多用二代頭孢，少數復雜、大型手術也用三代頭孢,各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇,胃十二指腸手術 革蘭陰性桿菌，葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌闌尾手術 革

25、蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； ＋甲硝唑結、直腸手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟; +甲硝唑 肝膽系統手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛；有反復感染史者：頭孢曲松胸外科手術 金黃色葡萄球菌

26、 頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松（食管、肺） 革蘭陰性桿菌心臟大血管手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌,,,泌尿外科手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛 革蘭陰性桿菌一般骨科手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉啶

27、 凝固酶陰性葡萄球菌應用人工植入物的骨科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛手術（骨折內固定，脊 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢曲松柱融合術，關節(jié)置換術）革蘭陰性桿菌婦科手術 葡萄球菌，革蘭陰性桿菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢噻肟

28、 涉及陰道時+甲硝唑剖宮產 葡萄球菌 頭孢唑啉（結扎臍帶 后用藥）,,,給藥方法,在術前0.5-1小時內給藥；或麻醉開始時給藥。使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度如

29、果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時?？偟念A防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。,預防性抗菌素使用的時間和手術傷口感染率,早期: 切皮前2-24 小時 手術前:切皮前0-2 小時圍手術期: 切皮后 3 小時內

30、 手術后: 切皮3小時以上,,目前預防性抗生素使用的主要問題,,2007年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》的基本要求，對全國六個行政區(qū)118所三級綜合性醫(yī)院圍手術期預防用藥情況進行調研分析，結果發(fā)現存在的主要問題有適應證掌握不嚴，預防藥物使用率過高；抗菌藥物選擇不合理；聯合用藥過多；用藥時機不恰當；用藥時間過長等,調查結果,預防性藥物使用率過高3557例手術，3485例預防性使用了抗菌藥物，使用率為9

31、8.0%，其中 I類切口手術為96.9%Ⅱ類切口手術為98.9%Ⅲ類切口手術為99.6%,上述調查發(fā)現,抗菌藥物使用主要集中在頭孢3代、喹諾酮類、頭孢菌素-酶抑制劑、頭孢2代、甲硝唑等選擇頭孢1代的病例只有15.9%,全國調查結果,一般不用下列藥物作為預防用藥： 第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅) 碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南) 糖肽類(萬古霉素，替考拉寧) 利奈唑胺 甘酰胺類(替加環(huán)素) 抗真菌藥物

32、,病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯合使用有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、進行人工關節(jié)翻修手術、細菌性心內膜炎患者行直視下心臟手術等,氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預防用藥建議不用喹諾酮類藥物,原因是耐藥情況嚴重，對G+球菌活性差必須克服盲目濫用喹諾酮類藥物的現象，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為其他系統的外科圍手術期預防用藥,上述調查

33、發(fā)現,52.2%病例手術前不用藥，手術結束后才用藥17.4%病例在手術開始2小時前開始用藥，平均每例手術前用藥1.7～2.4天只有30.4%病例在手術前2小時以內開始用藥,預防性抗生素要用多長時間？,擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過24h手術后連續(xù)用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次到24h,特殊情況到48h,美國感染病協會2004年公布的預防手術感染

34、指南[ Clin Infect Dis, 2004,38(12): 1706-1715 ]提出兩項重要建議：抗生素必須在手術開始之前1小時內給予必須在手術結束24小時后停止抗生素的預防性使用,手術前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術后用藥數次應該增加，但也無需連續(xù)用藥數日器官移植病人，術后需用藥數天(3-5d)嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥,維持給藥,沒有證據顯示多次

35、給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可考慮重復給藥,上述調查發(fā)現用藥時間明顯過長,3557例手術，預防用藥平均總天數：?類切口手術為7.4天Ⅱ類切口手術為7.6天Ⅲ類切口手術為10.5天手術后平均用藥天數分別為5.7天、5.8天和8.1天,各類抗菌藥物分類,青霉素類頭孢菌素類 β-內酰胺類

36、其他β內酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物,,按作用機制分類,干擾細菌的細胞壁合成： β-內酰胺類，萬古霉素損傷細菌的細胞膜：多肽類阻礙細菌的蛋白質合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類影響細菌脫氧核糖核酸的合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類,時間依賴型抗生素：PK/PD--?-內酰胺類抗生素,決定抗生素療效的主要參數血藥濃度高于MIC的時間,即T&g

37、t;MIC，要求達到2次給藥間隙時間的40-60%，嚴格按照每日給藥次數給藥，不應隨意減少給藥次數和延長給藥間隔,T>MIC達到40%-50%時，細菌清除率可達85%以上,時間依賴型抗生素,?-內酰胺類大環(huán)內酯類克林霉素萬古霉素,濃度依賴型抗生素：--氨基糖苷類、喹諾酮類,決定療效的主要參數為峰值濃度(Cmax/MIC)和藥時曲線下面積(AUC24/MIC),目前主張每日一次給藥，這樣可以提高血藥峰值濃度，提高療效，而不增

38、加毒性,實驗和臨床資料顯示： Cmax/MIC≥8-10， AUC24/MIC≥100-125可獲得良好療效，并可防止在療程中產生耐藥突變株,濃度依賴型抗生素/抗菌藥,氨基糖苷類喹諾酮類甲硝唑,濃度依賴性抗生素特點,低濃度易誘導適應性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數給藥可避免耐藥如氨基糖苷類應一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次,?-內酰胺類抗生素,,青霉素類,,青霉素Ⅴ由發(fā)酵液提取。目前有口服的青霉素V鉀

39、片,青霉素 由發(fā)酵液提取，應用其不同的鹽，如鈉鹽、鉀鹽、普魯卡因和芐星青霉素。,目前青霉素的耐藥率已達10%，加上中敏20%，故青霉素的敏感性只有70%左右，仍然可作為院外感染的第一線用藥,也稱新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌?-內酰胺酶的能力。 1、甲氧苯青霉素（新青Ⅰ Methicillin） 2、苯唑青霉素（新青Ⅱ Oxacillin ） 3、乙氧萘青霉素（新青Ⅲ Nafcillin） 4、氟氯

40、青霉素（Flucloxacillin）,耐酶青霉素,,1、氨芐西林（Ampiciliin）：耐藥嚴重 2、羥氨芐青霉素（ Amoxicillin）,廣譜青霉素,半合成制取，具有抑制某些革蘭氏陰性桿菌的作用，對假單胞菌無效，并可被金葡菌產生的?-內酰胺酶分解,青霉素類的抗菌譜,不產酶G＋產酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +++－±±－耐酶青+++++－

41、－－氨芐++－++++－哌拉++－++++++++,頭孢類抗生素(Cephalosporins),一代頭孢菌素,頭孢噻吩 cefalotin頭孢噻啶 cefaloridine頭孢硫咪 cefathiamidine 頭孢氨芐 cefalexin頭孢唑啉

42、 cefazolin頭孢拉啶 cefradine,,Ⅰ代頭孢菌素的特點,1、對革蘭氏陽性球菌作用強；,2、對?-內酰胺酶穩(wěn)定性差；,3、有腎毒性，與氨基糖苷類合用時要注意；,4、與青霉素有交叉過敏，使用時需作皮試；,二代頭孢菌素（IV）,頭孢孟多 cefamandole頭孢美他醇 cefmetazole頭孢呋辛

43、 cefuroxime頭孢替安 cefotiam,二代頭孢菌素（PO）,頭孢丙烯 Cefprozil 施復捷,頭孢克洛 Cefaclor ?？藙?二代頭孢菌素,提高了對陰性桿菌β—內酰胺酶穩(wěn)定性抗陰性桿菌活性增強，比第一代頭孢菌素強，而遜于第三代頭孢菌素對陽性球菌包括產酶耐藥金葡菌仍保留較好的活性，相當

44、于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強對厭氧菌有一定作用，個別品種較強對綠膿桿菌無效腎毒性比一代低。,三代頭孢菌素(IV),頭孢噻肟 cefotaxime Claforan頭孢三嗪 ceftriaxone Rocephin頭孢他啶 ceftazidime Fo

45、rtum頭孢哌酮 cefoperazone Cefobid頭孢咪諾 cefminox Meicelin頭孢唑肟 ceftizoxime Ceftizox頭孢甲肟 cefmenoxime Bestc

46、all頭孢西丁 cefxitin,Ⅲ代頭孢菌素（PO）,頭孢地尼 Cefdinir Cefzon,頭孢布坦 Ceftibuten Ceftem,頭孢泊肟酯 Cefpodoxime proxetill Banan,頭孢他美酯 Cefetamet pivoxil Globocef,頭孢妥侖酯 Cefditoren

47、 pivoxil Meiact,Ⅲ代頭孢菌素的特點,抗菌譜擴大，對革蘭氏陰性桿菌的活性增強,耐?-內酰胺酶性能強,頭孢三嗪半衰期長，每日僅用一次，使用方便,頭孢他啶對重癥感染效果好，而且耐藥出現慢,頭孢哌酮/舒巴坦大部分由肝膽排泄，主要用于肝膽系統的感染,Ⅲ代頭孢菌素的特點,抗菌譜廣，對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用對G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代體內分布較廣，多數品種組織通透性較好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔

48、及腦膜炎癥時腦脊液內均能達到有效藥物濃度，也能通過胎盤抵達胎兒血液循環(huán),Ⅳ代頭孢菌素,頭孢吡肟 Cefepime Maxipime 馬斯平,頭孢匹羅 Cefpirom cefrom,頭孢唑蘭 Cefozopran Firstcin,頭孢噻利 Cefoselis Wincef,Ⅳ代頭孢菌素的特點,對青霉素結合蛋白有高親和力,可通過革蘭氏陰性菌外膜孔道迅

49、速擴散到細菌周質并維持高濃度,對染色體介導的和部分質粒介導的?-內酰胺酶穩(wěn)定,對革蘭氏陽性球菌的活力明顯強于Ⅲ代頭孢菌素,G+：四代≤一代≥二代＞三代G-： 一代＜二代＜三代≤四代,棒酸（Clavularic Acid) 舒巴坦（Sulbactam 青霉烷砜他唑巴坦（Tazobactam),目前上市的復合制劑有,氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林-克拉維酸：安滅菌 替卡西林-克拉維酸：特美汀

50、頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星,,?-內酰胺酶抑制劑,β －內酰胺酶抑制劑,,優(yōu)力新 安滅菌 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 ++ ++ ++～+++ +++ ++～+++綠膿、沙雷 ?

51、 ? ++～ +++ +++ ++～+++不動桿菌 ? ?腸球菌 ++ ++ ++～ +++

52、 ? +++ 嗜麥芽窄食 +++ ++中樞感染 + ? ? ? +,氨芐西林 阿莫西林

53、 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦,,,碳青霉烯類抗生素,碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數厭氧菌具強大抗菌活性，對多數β內酰胺酶高度穩(wěn)定。但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。常用藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆 。,

54、碳青酶烯類,1、伊米配能（Imipenem)：和cilastatin以1：1組成（泰能），減少對腎毒性，對G(+)菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強的作用，用量1-1.5g/d.2、美羅培南（Meropenem)作用基本同泰能，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，不良反應少。不需加西司他丁。劑量０.５－１g/d，腦膜通透性良好。3、帕尼培南(Panipenem)和倍他米?。╞etamipron)以1：1配制的合劑，對G+、G-、需氧菌和厭氧菌均有

55、強大的抗菌活性。4 、厄他培南：除了銅綠假單胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可一天一次給藥。,亞胺培南,特廣譜G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產酶菌所致嚴重的G－菌感染、混合感染、院內感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者,,氨曲南（Aztreonam）對G-菌作用強，對BLA穩(wěn)定 。,抗菌譜較窄,目前僅用于治療銅綠假單胞菌感染等治療,單環(huán)類?-

56、內酰胺類,頭霉素,是由頭相霉素（Cephamycin C)經半合成而得的一類抗生素，其結構上和頭孢菌素有區(qū)別。1、頭孢西丁(cefoxotin)2、頭孢美唑（Cefmetazon)3、頭孢米諾(Cefminoxine)4、頭孢拉他（Moxilactam),,,相當于二代頭孢,,,相當于三代頭孢,大環(huán)內酯類抗生素,(Macrolides),,大環(huán)內酯類抗生素,,14元環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素,15 元環(huán)：阿齊霉素,16 元環(huán)

57、：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素,大環(huán)內酯類抗生素特點,作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質的合成，屬于生長期抑菌劑,抗菌譜包括：葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉桿菌、腦膜炎球菌、布氏桿菌、軍團菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體,大環(huán)內酯類藥物不良反應,肝毒性：膽汁淤積、肝酶升高；,耳鳴和聽覺障礙；,過敏：藥物熱、藥疹和蕁麻疹；,局部刺激，可引起靜脈炎；,本類藥物可抑制茶堿的正常代謝

58、，兩者聯用可引起茶堿血濃度的升高；,氨基糖苷類抗生素,(Aminoglycosides),由鏈霉菌屬的培養(yǎng)液中獲得者：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素,由小單孢菌屬的濾液中獲得：慶大霉素、西索米星,半合成氨基糖苷類：如阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星為西索米星的半合成衍生物、愛大霉素為慶大霉素C1a半合成衍生物,氨基糖苷類抗生素在其分子結構中都有一個氨基環(huán)醇和一個或多個氨基糖，由配糖鏈相連。屬于這一類的抗菌素有：,

59、氨基糖苷類口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收，0.5－1小時達到高峰，靜脈給藥后立即達到高峰氨基糖苷類與血清蛋白結合很少，大多低于10％注射給藥后，氨基糖苷類在大多數組織中的濃度低于血濃度，肺組織的濃度一般不到同時期血濃度的一半,氨基糖苷類抗生素特點（一）,約90％以上的藥物以原形由腎小球濾過排除，多次給藥后可在腎皮質內蓄積血漿半衰期為2～3小時在體內分布容積為15升水溶性好、性質穩(wěn)定細菌對不同品種之間有部分或完全交叉耐

60、藥,氨基糖甙類抗生素特點（二）,喹諾酮類抗菌藥,（Quinolones）,Andriole (CID2005):喹諾酮分代,Andriole VT. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:S425–31,新型喹諾酮類藥物抗菌作用特點,抗G-活性與環(huán)丙相似，抗G+活性明顯增強,口服吸收好、生物利用度高，幾乎達到與注射用藥相同的血藥濃度,抗菌譜廣，組織穿透力強，應用于全身各系統感染,細胞內活性高于細胞外

61、，對細胞內繁殖的軍團菌、支原體、衣原體有理想的殺滅效果,抗厭氧菌活性,喹諾酮類抗菌藥物的不良反應,胃腸道反應：惡心、嘔吐肝毒性光敏反應中樞神經系統毒性：失眠Q-T間期延長、室內傳導阻滯、尖端扭轉型室速未成年人關節(jié)病變及軟骨損害,喹諾酮類藥物的不合理應用見于,非細菌性感染治療中的應用 廣泛用于以“病毒感染為主的”上感“或急性支氣管炎等無指征的圍手術期預防用藥 泌尿生殖系 腸道手術的圍手術期用藥。不進行藥敏測定

62、，用于主要病原菌耐藥率甚高的泌尿生殖系感染。治療方案不合理，一日劑量分多次給藥，影響殺菌作用，易導致耐藥。食用動物中的應用。,林可霉素和克林霉素,抗G+菌、抗厭氧菌使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥。本類藥物有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用?？肆謨?yōu)于林可 * 抗菌作用強 * 血、骨、骨髓、關節(jié)中濃度高 * 偽膜性腸

63、炎發(fā)生率低 * 潛在致畸作用,甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢妊娠早期（3個月內）患者應避免應用。 本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經炎等，神經系統基礎疾患及血液病患者慎用。 用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導致藥物在體內蓄積，因此肝病患者應減量應用。,糖肽類抗生素,對革蘭氏陽性菌（包括MRSA，

64、MRSE和腸球菌）的作用較好包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等）對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產生慢，國內臨床尚未見明顯耐藥菌,磺胺類,復方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD) 四環(huán)素類四環(huán)素土霉素強力霉素（多西環(huán)素）美滿霉素（米諾環(huán)素）,其他,氯霉素：可用于傷寒及其他沙門菌屬利福霉素

65、磷霉素夫西地酸,細菌耐藥,細菌的耐藥是隨著青霉素問世而逐步出現，它隨著抗感染藥物的應用越來越嚴重，越來越引起人們的關注，目前細菌耐藥已經成為全球醫(yī)療領域中的重要問題。美國美國感染病學會（IDSA）號召全社會共同采取措施，包括國家制訂控制細菌耐藥研究計劃，建立由傳染病學專家、各級醫(yī)師、有關專業(yè)研究人員和衛(wèi)生管理部門組成公共衛(wèi)生抗生素咨詢專家委員會，制訂行動計劃，開展抗生素耐藥性臨床研究，及時檢測和追蹤耐藥菌的出現及其防治等,細菌耐藥問

66、題,60年代前出現了鏈球菌和以后的葡萄球菌耐藥。 70年代革蘭陰性菌，尤其是綠膿桿菌，成為院內最難對付的細菌。 80年代革蘭陽性菌耐藥問題再次出現，頭孢菌素的應用似乎誘發(fā)了耐甲氧西林金葡萄和腸球菌的增加。,,90年代后面臨的三大問題 ①革蘭陰性菌中的β－內酰胺酶，特別是ESBLs問題。 ②先是腸球菌后是葡萄球菌發(fā)生了耐萬古霉素的問題。 ③其他細菌的耐藥問題,當前院內感染面臨的耐藥菌,G+球菌MRSA

67、（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）,當前院內感染面臨的耐藥菌,G-桿菌腸桿菌科：ESBL （超廣譜?-內酰胺酶 ） 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導I型?-內酰胺酶） 陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等 非發(fā)酵菌屬（多重耐藥） 銅綠假單胞菌、不動

68、桿菌屬、 嗜麥芽窄食單胞菌,抗生素不合理使用表現,忽視鑒別診斷：對發(fā)熱性疾病，僅簡單地按細菌性疾病對待，匆忙啟用抗菌藥物病原學診斷明顯滯后于臨床實際需要：標本送檢率低（8%-20%），重復送檢率更低，檢出陽性率低，時效性差導致危害： 誤漏診了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生蟲??； 經驗性治療最終得不到病原學支持，助長了抗菌藥物 不合理使用 無法監(jiān)測耐藥