[學習]腹部腫塊診斷與鑒別診斷

1、,腹部腫塊的診斷與鑒別診斷 恩施州中心醫(yī)院胃腸外科譚生權,,,腹部腫塊范圍： 腹壁腫塊 腹腔內腫塊 腹膜后腫塊由于不同部位腫塊其臨床表現不盡相同，所以提高其診斷率是進一步確定治療方案的有力保證。,,一、腹壁腫塊指腹膜外腹壁的腫塊，多為良性腫瘤和其他部位的轉移性腫瘤。包括硬纖維瘤﹑血管瘤﹑上皮瘤﹑乳頭瘤﹑神經纖維瘤。惡性腫瘤包括肉瘤和其他轉移性腫瘤。臨床表現較直觀，

2、容易作出明確診斷。,,二、腹腔內腫塊腹腔內腫塊除非證實它僅是一個非病理性的腹內臟器，否則大多數需要手術治療。但是手術之前，首先必須明確這個腫塊的位置確實是在腹腔內而不是腹壁中或腹膜后；其次還要明確腫塊的性質，病變累及臟器，以便對手術方式和步驟預先規(guī)劃和準備。,,腹腔內腫塊診斷思路有腹腔內腫塊的病人病史 體檢1、排除腹腔內可能形成的非病理性腫物2、由腫塊部位及質地（實性/囊性)以及能否推動/或隨呼吸活動等情況推斷受累臟器和病

3、變的性質（良性/惡性）3、必要時可選作相應的輔檢以明確診斷 （1）胃腸道：腸鏡，結腸鏡檢查、鋇餐、鋇灌腸X線 (2）肝、脾、腸系膜淋巴結：B超、CT （3）膽道：B超、十二指腸鏡、ERCP （4）女性生殖系統(tǒng)：B超、CT、腹腔鏡檢查 （5）有時可作選擇性血管造影或小腸鏡檢查4、最后可行針吸活檢/剖腹探查，以明確病變性質和病程，并行適當治療,,病史1、發(fā)病前有無明顯誘因如感染或外傷，腫

4、塊形成是急速的還是緩慢的。2、了解腫塊發(fā)現時的部位、大小，有無疼痛或壓痛、能否移動，并與目前情況比較，就可以推斷腫塊最可能的來源，生長快慢和大致性質。比如：腫塊發(fā)展最快的是外傷性血腫及炎性包塊；增大較快的是某些囊腫或惡性腫瘤；最慢的是良性腫瘤或慢性炎癥。,,,3、腫塊出現前后產生的影響及伴隨癥： 局部疼痛或全身反應—炎性包塊或外傷性血腫 消瘦、貧血及惡病質—惡性腫瘤 腫塊出現后逐漸出現黃疸—肝臟、膽

5、道及附近病變 腸蠕動亢進或便血—腫塊源于腸道或已侵犯腸腔 大便呈柏油樣—上消化道病變 大便呈棗紅色—回腸末端病變 便中帶鮮血、大便變形—降結腸下端、乙狀結腸、直腸或肛管等處病變,,體格檢查除一般心肺情況外，在全身檢查時須注意其他部位有無相似腫塊或惡性腫瘤轉移跡象，包塊鎖骨上、直腸窩或其他淋巴結腫大以及肝、肺、骨等處。根據轉移灶，往往可以推斷其原發(fā)灶。在局部檢查時須注意腫塊的大小、數目、境

6、界、硬度、部位深度、活動度，以及有無波動感或囊性感,,非病理性腫物1、新生兒肝臟 嬰幼兒肝臟相對較大，多位于肋緣以下，尤其劍突下肝左葉?？梢悦黠@觸及，必要時借助B超。2、肥胖者的腹壁脂肪 因觸診不易，有時可誤診為腹內“腫塊”。3、孕婦的子宮 未婚懷孕的子宮增大，由于不能獲得明確的病史，有時可誤診為子宮肌瘤或其他疾病。4、習慣性便秘的腸腔積糞 可能誤診為左半結腸，特別是乙狀結腸的腫瘤，必要時應灌腸后再檢查。,,5、排尿困難

7、者膀胱脹大 有時也易誤診，尿道狹窄、前列腺肥大等病人有排尿不暢現象時，在檢查其下腹部或盆腔腫塊前，必須先導尿排空膀胱，以免誤診。6、下垂的腎臟或游走的脾 體格衰弱、組織疏松，特別是身體消瘦者，有時可有腎下垂或脾游走現象，導致誤診為脾腫大或腎腫瘤。但是一般不難鑒別，必要時可行B超明確。7、體格消瘦的脊柱或腹主動脈 缺乏經驗可能誤診。8、腸腔中積氣或積液 有時也可誤診為腹內腫塊。,,腫塊的病理性質對于一個腫塊在排除了肺病理性

8、的腫塊后，應進一步明確腫塊的病理性質和所在部位，但在臨床上或邏輯上究竟應先確定其病理性質還是病變部位，并沒有肯定規(guī)律。一般認為，病變的性質是主要矛盾，性質確定后就可以確定治療原則及手術方式，并估計預后；而病變部位則可以根據一般的解剖知識不難推斷，通過合適的手術方式更可以探明真相，是次要矛盾。腫塊形成的原因或病理性質，大概有先天性、外傷性、炎癥性和良、惡性腫瘤等幾種，但是對其性質的確定需要盡可能多的收集臨床資料，再進行合理的分析，才能得出

9、正常的診斷。,,輔助檢查對決定病變的部位和性質有時有決定性意義。幾乎每一個腹內腫塊都有相應的最適宜的特殊檢查。（1）X線檢查：①疑與消化道有關的病變，可在鋇餐或鋇灌腸后作X線攝片，根據消化道充盈缺損或腸外壓跡可以判斷是否為消化道腫瘤或腸外腫物 。,,②疑為泌尿道病變者，作泌尿道靜脈造影或經膀胱作輸尿管逆行造影，可以鑒別病變是否在腎或膀胱。 ③有阻塞性黃疸者，應在B超檢查顯示肝內、外膽管的光障情況后，選作經皮膽道穿刺造影[PTC

10、]或內鏡逆行膽胰管造影[ERCP]。（2）B超和CT檢查：根據超聲波對不同組織所產生的不同回聲強度，可以判斷一個腹內腫塊是囊性還是實性的，同時探知腫塊的大小、數目及所在位置，對腫塊的診斷常有很大的幫助。CT亦然。,,（3）穿刺檢查：對有波動感或囊性感的腫塊，從穿刺所得的囊液可以確診該囊腫的性質。對實性病灶作穿刺檢查活檢，亦有助于診斷它是良性或惡性腫瘤，甚至它的組織來源。（4）內鏡檢查或選擇性血管造影：亦是目前常用的檢查方法，對確定病

11、變性質和所在部位有時也有決定性意義。,,診斷的思維邏輯﹙1﹚首先是鑒別囊性或實性病變：因為凡屬囊性病變通過觸診或B超檢查一般都能確診，而通過囊腫的穿刺和囊液的檢查（必要時可在B超引導下穿刺），囊腫的病理類型也不難肯定，再結合囊腫的所在部位，就可最后明確診斷，并隨之作相應處理。﹙2﹚是何種囊性病變：囊性病變的病因一般可分5類，各有不同的處理原則。 1 ﹚先天性囊腫 2 ﹚滯留性囊腫 3

12、﹚寄生蟲性囊腫 4﹚炎癥性囊腫 5﹚腫瘤性囊腫,,（3）是何種實性腫塊：要確定一個實性腫塊的病理性質，一般比囊性病變的診斷更為困難，須結合臨床病史和體檢結果來進行綜合分析，必要時還要通過B超、CT以及穿刺活檢，甚至最后作剖腹探查后才能得出結論。而實性腫塊在病理上也有很多種： 1﹚外傷性：外傷性出血一般多系急性病變，很少成為腹內慢性腫塊的鑒別對象。但血腫也可以機化為一個實性團塊，或轉變?yōu)橐?/p>

13、個囊性包塊，因而成為診斷難題。 2﹚炎癥性：慢性炎性病變，就診時不一定有明顯壓痛，但大多固定不移，表面不平整，境界不清楚，有特殊浸潤感，有時與一個癌塊很難鑒別，需詳問病史、病程進展及伴隨癥狀。 3﹚腫瘤性：較多見，且情況復雜。多數為惡性，但具體的病理類型還得通過剖腹探查和組織活檢方能明確。,,確定病變部位和累及的臟器根據腫塊所在的解剖部位，結合臨床特點和影像學表現，腹腔內腫塊一般都可以做出正確的診斷。（1

14、）上腹部表淺腫瘤：如肝、膽癌腫或脾腫瘤，不僅可以隨呼吸上下移動，且肝、脾的濁音界相連；胃腫瘤雖也可以略上下移動，但與肝脾濁音界常有間隔，作B超、CT檢查或鋇餐及內鏡檢查不難確診。（2）下腹部腫塊在右側多為盲腸或升結腸癌，在左側多為降結腸或乙狀結腸癌，居中的腫塊可能與子宮或附件相關，亦可能為膀胱腫瘤。,,需要強調的是，消化道的惡性腫瘤（如常見的胃癌或結腸癌）其最初癥狀常為消化道出血，梗阻，發(fā)現腫塊時往往已是晚期，因而凡有消化道出血、梗阻

15、的患者，都應警惕是否為惡性腫瘤，至于治療，除早期癌可以作單純性的根治切除外，一般進展期的胃癌或結腸癌以及胰癌或子宮附件癌等最好先選擇性動脈插管作區(qū)域性放療，然后作癌灶的根治性切除，左后再作腹腔化療和全身化療，以消除腹腔內殘余癌細胞，減少腹腔和全身癌灶轉移的可能，這種治療方法稱為三聯序貫療法。,,三、腹膜后的病理性腫塊腹膜后組織包括實性器官（如胰腺、腎臟、腎上腺）、管腔器官（如膀胱和輸尿管）、間位器官（如十二指腸和升降結腸），以及腹主動

16、脈、下腔靜脈及其分支；此外還有許多間質組織如纖維、脂肪組織、淋巴組織和自主神經等，其各自的病變都可能形成一個腹膜后腫塊。一般說來，在腹膜后間隙中除偶發(fā)的急性外傷性血腫或感染性膿腫外，慢性的腫瘤性病變除胰腺、腎上腺腫瘤外，其余僅占全部腫瘤的0.2%-0.5%，且多見于40-50歲的男性。但腫塊的病理類型卻是非常多樣復雜的，其中良性的主要是纖維瘤、神經纖維瘤，脂肪肉瘤和平滑肌瘤，惡性的主要是惡性淋巴瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。,診斷步驟由于

17、腹膜后間隙較大，腫塊部位深在，又缺乏特有的癥狀，故早期診斷比較困難。凡患者有模糊不清的腹脹或邊界不清的腹塊者，均提示有腹膜后腫塊之可能，應按照一定步驟作下述各種檢查，以確定腹膜后腫塊的性質和部位。1、胃腸道、泌尿系或血管造影，對有胃腸道癥狀的患者，通過鋇餐活鋇灌腸X線檢查,,2、B超、CT或MRI掃描成像。其中尤以B超為首選，因為費用低年、易普及、無損傷、分辨率高。能顯示出腫塊的位置和大小、腫塊是囊性或實性，并能顯示腫塊與周圍臟器的關

18、系，其診斷正確率一般可在90%以上。而CT掃描之分辨率較B超更高。至于MRI，因可進行除橫斷面以外的冠狀面、矢狀面或其他切面的檢查，因此它發(fā)現病變和對病變的定位一般較CT更為準確，且能顯示出腫瘤內的血腫、積液、積膿和組織壞死。,腹腔內腫塊和腹膜后腫塊的鑒別﹙1﹚腹腔內腫塊位于腹腔，部位相對表淺；而腹膜后腫塊位于腹腔的后方，部位深在。 ﹙2﹚腹腔內腫塊活動度大；而腹膜后腫塊活動度小

19、。 ﹙3﹚腹腔內腫塊邊界相對較清楚，較易觸摸；腹膜后腫塊邊界不清楚，不易觸摸。,,,﹙4﹚腹腔內腫塊多來源于消化道、腹膜、肝膽系統(tǒng)、腸系膜。腹膜后腫塊多來源于中胚層組織腫瘤﹙如脂肪瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、淋巴瘤及各種血管瘤﹚、神經組織瘤﹙如神經鞘瘤、嗜絡細胞瘤﹚、泌尿生殖嵴瘤、胚胎殘余瘤﹙如畸胎瘤﹚、寄生胎、異位胰島細胞瘤。,,治療原則總的來說，因腹膜后腫瘤早期多無癥狀，故患者就診時多瘤體已經較大，且多

20、侵及鄰近器官或血管，手術切除常有難度。然而腹膜后腫瘤不論病變之良惡性，不論病變早晚，幾乎都應以手術切除為主要療法。,,手術原則1、良性腫瘤有包膜者應爭取連同包膜作完整切除。2、惡性腫瘤已侵犯鄰近器官或組織者，可將與腫瘤緊密侵潤、無法分離的器官或組織連同腫瘤一起切除。3、不論腫瘤為良性或惡性，凡是與周圍組織粘連過多致不能完整切除者，也應盡可能切除腫瘤的大部分或切除無粘連的部分中心。雖不可治愈，但是可減輕鄰近器官組織的受壓癥狀，同時可

21、以輔以放化療。,手術方法1、不論良性或是惡性，其中心都有可能有多量陳舊性血液或體液積聚，故在開腹后應先用粗針試穿瘤內液體，陽性者再作切開排液，有時可使瘤體明顯縮小，有利于瘤體的分離和減少血管損傷的機會。切開時要避免切開大血管造成難以控制的大出血。試穿時抽的是鮮血，則切開應非常慎重。若出現不易止血，應用凝血紗布填塞或用紗布條泡著腎上腺素溶液等止血劑填塞止血。,,2、若瘤體巨大，看不清與周圍的關系，瘤體內無積液，必要時應盡可能在正確的組織

22、間隙中，游離出腫塊的表面及其邊緣，然后再切開包膜，盡可能將腫塊作全部切除或次全切除。當然，這種包膜內切除應以不引起大出血為原則，一般不宜用利刀單純挖出，而應用諸如激光刀或超聲刀等器械作組織的熔化或燒灼切除。如發(fā)現大血管，則沿著大血管將腫塊分成兩半，然后予以切除。腫塊已包繞一側腎蒂者可在健側腎功能良好的情況下連同患腎一起切除。,,輔助治療（1）完全切除后加作輔助放療（2）不完全切除后行增補放療（3）未作切除者行姑息性放療（4