pd診斷與鑒別診斷修改

1、,帕金森病臨床診斷和鑒別診斷,,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院趙利杰 2011.7,1.帕金森病(Parkinson,s disease,PD)簡(jiǎn)介,,,,,,2,3,神經(jīng)變性疾病中發(fā)生頻率最高的一種疾病，病因 系錐體系外病變所致，黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元可明顯變性或減少，甚至完全消失,患病率 約為100/10萬(wàn)；而在65歲以上的人群中其患病率為200/10萬(wàn)；我國(guó)65歲以上老年人群患病率為2%。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，帕金森病的患病率將進(jìn)一步增加。,

2、Factor 3,癥狀 以運(yùn)動(dòng)減少和運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常為特征,他是誰(shuí)？患的什么??？,,Muhammad Ali,帕金森病(PD)主要有四大癥狀,靜止性震顫（60~70%）(Tremor)、強(qiáng)直(Rigidity)、動(dòng)作緩慢(Akinesia)姿勢(shì)平衡障礙(Postural reflex impairment)，簡(jiǎn)稱(chēng)為T(mén)RAP。,靜止性震顫,震顫(tremor)指促動(dòng)肌-拮抗肌交替收縮或不規(guī)則同步收縮引起身體

3、的任何部位不自主節(jié)律性振蕩運(yùn)動(dòng)。,靜止性震顫,靜止性震顫,手指的節(jié)律性震顫使手部不斷地作出旋前旋后的動(dòng)作，即“搓丸樣動(dòng)作”。,搓丸樣動(dòng)作,靜止性震顫,特點(diǎn)：一側(cè)遠(yuǎn)端開(kāi)始；靜止時(shí)明顯，緊張時(shí)加重，隨意動(dòng)作時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失；行走、興奮或焦慮時(shí)易出現(xiàn)；天氣變化易加重、感染時(shí)可減輕。,肌強(qiáng)直,肌強(qiáng)直(rigidity)：指錐體外系病變所導(dǎo)致的肌張力增高，表現(xiàn)為促動(dòng)肌和拮抗肌張力均增高。鉛管樣強(qiáng)直：在關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)感到有均勻的阻力，

4、類(lèi)似彎曲鉛管的感覺(jué)；,,肌強(qiáng)直,肌強(qiáng)直,齒輪樣強(qiáng)直：伴有震顫者在被動(dòng)屈伸患者肢體時(shí)可感到在均勻增高的阻力上有斷續(xù)的停頓，像齒輪的轉(zhuǎn)動(dòng)，故稱(chēng)為“齒輪樣強(qiáng)直”肩、腰、髖關(guān)節(jié)疼痛易誤診頸、腰椎病。,動(dòng)作遲緩,動(dòng)作遲緩(akinesia)或運(yùn)動(dòng)減少是PD的一種特殊運(yùn)動(dòng)障礙，隨意動(dòng)作減少，各種動(dòng)作啟動(dòng)困難以及運(yùn)動(dòng)緩慢（如起床、翻身、轉(zhuǎn)彎和行走困難）；輪替動(dòng)作幅度小，速度緩慢，并且運(yùn)動(dòng)過(guò)程停止也緩慢；同時(shí)完成兩個(gè)動(dòng)作或進(jìn)行連貫動(dòng)作困難

5、，如不能一邊回答問(wèn)題一邊寫(xiě)字，或安靜時(shí)可以和人打招呼而活動(dòng)時(shí)不能；,動(dòng)作遲緩,面部表情肌少動(dòng)，呆板、瞬目減少、雙目瞪視（即“面具臉”或“撲克臉”）；精細(xì)動(dòng)作笨拙，書(shū)寫(xiě)困難“寫(xiě)字過(guò)小征”；,姿勢(shì)與平衡障礙,姿勢(shì)和平衡障礙(postural reflex impairment)可能是所有PD運(yùn)動(dòng)癥狀之中最不特異的表現(xiàn)，但是對(duì)生活的影響卻最重。多見(jiàn)于晚期PD患者，且多與凍結(jié)現(xiàn)象同時(shí)發(fā)生，常常導(dǎo)致髖骨骨折。特殊姿勢(shì)：屈曲體姿,姿勢(shì)與平衡

6、障礙,步態(tài)障礙：走路時(shí)步態(tài)拖曳，起步困難，邁開(kāi)步后就以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱(chēng)為慌張步態(tài)。轉(zhuǎn)彎時(shí)需采取連續(xù)小步使軀干和頭部一起轉(zhuǎn)彎。因有平衡障礙，患者在行走時(shí)易于向前傾跌。伴有軀干強(qiáng)直和少動(dòng)的姿勢(shì)和平衡障礙患者常在試圖坐下時(shí)，倒在椅子上。,姿勢(shì)和平衡障礙,其他癥狀（非運(yùn)動(dòng)癥狀）,自主神經(jīng)功能障礙（大部分在運(yùn)動(dòng)癥狀之前）出現(xiàn)頑固性便秘，常見(jiàn)尿頻和排尿不暢、尿失禁，50%的患者存在性功能障礙，有些患者

7、大量出汗、睡眠障礙等，直立性低血壓。情緒障礙：有40%的PD患者在病前或病程中會(huì)出現(xiàn)情緒障礙，其中以情緒低落即抑郁最為多見(jiàn)并伴有焦慮。,其他癥狀（非運(yùn)動(dòng)癥狀）,癡呆：近來(lái)研究證實(shí)癡呆可能是PD四大主要臨床癥狀以外又一常見(jiàn)的癥狀。PD患者癡呆的發(fā)生率為10%～20%，個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)55%左右。70歲以上PD患者合并癡呆發(fā)生率明顯增高。其臨床特點(diǎn)是：智能障礙、視覺(jué)空間障礙和記憶力障礙。晚發(fā)PD患者的認(rèn)知障礙發(fā)生率高，且并進(jìn)展快，認(rèn)知

8、障礙程度重。,其他癥狀（非運(yùn)動(dòng)癥狀）嗅覺(jué)與帕金森病,1975年發(fā)現(xiàn)PD患者嗅覺(jué)減退，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)；主觀嗅覺(jué)和嗅覺(jué)事件相關(guān)電位；荷蘭 Berends報(bào)道:幾乎所有帕金森病患者早期均有嗅覺(jué)減退的出現(xiàn),而且隨著病情的發(fā)展,嗅覺(jué)障礙愈發(fā)嚴(yán)重.因此,他認(rèn)為嗅覺(jué)損害在帕金森病的早期診斷中有重要意義.加拿大Smithones等比較了80例ET與96例PD患者的嗅覺(jué)功能,結(jié)果顯示:PD組嗅覺(jué)障礙遠(yuǎn)高于對(duì)照組,而ET組和對(duì)照組相近.,2. PD研究歷

9、史概況,大體改變：腦干檢查可見(jiàn)中腦黑質(zhì)色淡甚至完全無(wú)色，腦橋藍(lán)斑亦有類(lèi)似改變,3.PD的神經(jīng)病理學(xué),正常中腦黑質(zhì)色澤,PD中腦黑質(zhì)色澤,帕金森病的病理生化改變,選擇性黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（ 80－ 99％ ）;與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量突觸核蛋白;膠質(zhì)細(xì)胞增生;進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,采用高效液相色譜： 腦脊液中DA代謝產(chǎn)

10、物高香草酸和5-羥色胺代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸含量降低。應(yīng)用帕金森病的生物學(xué)標(biāo)志進(jìn)行診斷：非運(yùn)動(dòng)癥狀：植物神經(jīng)、嗅覺(jué)；影像：PET,超聲；生化：腦脊液、基因檢查等。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,功能顯像診斷：采用PET或SPECT進(jìn)行特定的放射性核素檢測(cè)，可顯示腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）功能顯著降低，多巴胺遞質(zhì)合成減少以及D2型多巴胺受體活性早期超敏、晚期低敏，對(duì)早期診斷、鑒別診斷及監(jiān)測(cè)病情有一定價(jià)值。,帕金森癥 （Parkinsoni

11、sm),運(yùn)動(dòng)癥狀:靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)平衡障礙,非運(yùn)動(dòng)癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺(jué)，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗， 性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺(jué)障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺(jué)障礙,帕金森病的臨床特征,帕金森病診斷的重要性正確的診斷是指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵,帕金森病的UK腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),倫敦：（1992年）PD臨床診斷與病理吻合率76%（100人）U

12、K:（2002年）PD臨床診斷與病理吻合率98.6%（73人）上海200例自報(bào)告診斷PD婦女，用UK標(biāo)準(zhǔn)吻合率53.3%。,診斷性分期,運(yùn)動(dòng)前期1:（9、10運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核）嗅覺(jué)；運(yùn)動(dòng)前期2:（延髓和橋腦被蓋）睡眠、情感、頭痛、運(yùn)動(dòng)減少；運(yùn)動(dòng)前期3:（致密度）色覺(jué)、體溫調(diào)節(jié)、認(rèn)知、抑郁、疼痛；期4：四主癥；期5：運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞；期6：精神癥狀錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆,帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)性帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少要具備4個(gè)

13、典型癥狀和體征（靜止性震顫、少動(dòng)、僵直和位置性反射障礙）中的2個(gè)；除外不典型癥狀和體征，如錐體束征、失用性步態(tài)障礙、小腦征、意向性震顫、凝視麻痹、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀；腦脊液中高香草酸減少，對(duì)確診早期帕金森病和對(duì)特發(fā)性震顫、藥物性帕金森綜合征與帕金森病的鑒別有幫助。 ……全國(guó)錐體外系疾病討論會(huì)（1984）,帕金森病的UK腦庫(kù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),步驟Ⅰ(必須包括)運(yùn)動(dòng)減少：隨意運(yùn)動(dòng)在始

14、動(dòng)時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。 至少符合下述一項(xiàng)： A.肌肉強(qiáng)直 B.靜止性震顫（4－6Hz） C.直立不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺(jué)，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成）,步驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn),腦卒中反復(fù)的發(fā)作史，后逐步出現(xiàn)帕金森癥狀 反復(fù)的腦損傷史 確切的腦炎病史 有眼球運(yùn)動(dòng)障礙 在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累 核上性麻痹,步

15、驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）,小腦征 早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累 早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語(yǔ)言和行為障礙 錐體束征陽(yáng)性（Babinski+） CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水 用大劑量左旋多巴治療無(wú)效（除外吸收障礙） 接觸過(guò)MPTP，一種阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性,步驟Ⅲ：帕金森病的支持性標(biāo)準(zhǔn),確診為帕金森病需要至少符合下列3項(xiàng)以上： 單側(cè)起病 靜止性震顫 疾病逐漸進(jìn)展 發(fā)病后多為持續(xù)性

16、的不對(duì)稱(chēng)性受累 對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100％） 應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動(dòng)癥 左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年） 臨床病程10年以上（含10年）,帕金森病的鑒別診斷,原發(fā)性震顫（家族性震顫、ET）60%以上家族史，中老年多見(jiàn)；姿勢(shì)性或隨意運(yùn)動(dòng)中震顫，靜止時(shí)消失；震顫以上肢、頭、下頜為主；沒(méi)有強(qiáng)直、少動(dòng)及姿勢(shì)障礙；（年輕人需排除甲亢、肝豆）病情進(jìn)展緩慢，一般不影響生活，飲酒有效。,帕金森病的鑒別診斷

17、,頸、腰椎?。顾栊停┗颊咴V說(shuō)肢體無(wú)力、沉重。檢查：一側(cè)肢體可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙；通常伴有肢體的麻木或疼痛；頸、腰椎MRI顯示椎間盤(pán)脫出或脊髓受壓。（需與強(qiáng)直型PD鑒別）,帕金森病的鑒別診斷,增強(qiáng)的生理性震顫:焦慮,恐懼,情緒激動(dòng)易出現(xiàn)震顫.1.癥狀性:甲亢,低血糖,酒精戒斷,嗜鉻細(xì)胞瘤2.藥物副作用:鋰,丙戊酸,安定類(lèi),抗抑郁藥,激素類(lèi),茶堿類(lèi),支氣管擴(kuò)張劑等3.毒性物質(zhì):汞,鉛,砷,CO等預(yù)防:少飲咖啡和茶

18、 普萘洛爾,帕金森病的鑒別診斷,正常顱壓腦積水類(lèi)似帕金森綜合征表現(xiàn)步態(tài)及姿勢(shì)不穩(wěn)，伴有運(yùn)動(dòng)減少，嚴(yán)重者有二便障礙，或伴有輕度癡呆，無(wú)靜止性震顫和強(qiáng)直，CT或MRI：腦室大，腦室周?chē)[。,帕金森病的鑒別診斷,1.繼發(fā)性帕金森綜合征1.1藥物性帕金森綜合征精神科藥物(奮乃靜,舒必利,抗抑郁藥)消化道藥物(胃復(fù)安,多潘立酮等)心,腦血管(利血平,降壓靈,西比靈,桂利嗪等)癥狀多為兩側(cè)對(duì)稱(chēng),停藥后癥狀可逐漸消失.,

19、帕金森病的鑒別診斷,1.2 血管性帕金森綜合征：由紋狀體中微血管堵塞引起臨床上步態(tài)障礙明顯、震顫較少見(jiàn)、常為對(duì)稱(chēng)常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征（如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、癡呆等）起病突然，病程呈階梯樣進(jìn)展或者進(jìn)展不大。左旋多巴制劑一般無(wú)效,帕金森病的鑒別診斷,1.3 腦炎后帕金森綜合征：可發(fā)生于任何年齡，常見(jiàn)于40歲前人群起病前有發(fā)熱、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史震顫等癥狀的發(fā)展快于一般的帕金森病常見(jiàn)動(dòng)眼危象，流涎等1

20、.4 外傷性帕金森綜合征： 有無(wú)外傷等病史可加以鑒別,何時(shí)該懷疑非典型帕金森綜合征?,非典型臨床進(jìn)程 癥狀快速進(jìn)展早期出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)早期出現(xiàn)的癡呆早期出現(xiàn)的幻覺(jué)早期出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙對(duì)左旋多巴反應(yīng)差,何時(shí)該懷疑非典型帕金森綜合征?,出現(xiàn)不尋常的癥狀、體征核上性凝視麻痹錐體束征小腦體征肢體異常感綜合征,帕金森病的鑒別診斷,2. 帕金森疊加綜合征 1、起病時(shí)癥狀以少動(dòng)和強(qiáng)直為主，震顫少見(jiàn) 2、病情進(jìn)展

21、快 3、出現(xiàn)基底節(jié)以外的神經(jīng)系統(tǒng)體征 4、左旋多巴治療療效短暫或無(wú)效,帕金森病的鑒別診斷,2.1 進(jìn)行性核上性麻痹臨床多為動(dòng)作減少，軸性、對(duì)稱(chēng)性帕金森征面肌收縮，少見(jiàn)震顫早期出現(xiàn)平衡障礙，出現(xiàn)向后倒頸部伸拉并稍后仰而不是屈位、嚴(yán)重的痙攣性構(gòu)音障礙或假性球麻痹，眼動(dòng)慢、瞬目速度慢、向下凝視不能，垂直凝視麻痹必有的特征但見(jiàn)于晚期L-dopa 治療反應(yīng)差。,,,帕金森病的鑒別診斷,2.2皮質(zhì)基底節(jié)變性強(qiáng)直- 運(yùn)動(dòng)不能 ，L

22、-dopa無(wú)效肌張力障礙，jerk粗大震顫，肌陣攣肢體忽略，失用，皮層感覺(jué)障礙認(rèn)知障礙無(wú)自主神經(jīng)功能紊亂,帕金森病的鑒別診斷,2.2皮質(zhì)基底節(jié)變性常以單側(cè)上肢笨拙、僵硬、陣攣和感覺(jué)異常為首發(fā)癥狀；失用癥：病人無(wú)法模仿特定的手式，抱怨無(wú)法控制自己的手；皮質(zhì)感覺(jué)損害：關(guān)節(jié)位置覺(jué)和輕觸覺(jué)喪失肌陣攣，尤其在輕微刺激后；核上性共視運(yùn)動(dòng)障礙認(rèn)知障礙左旋多巴制劑治療無(wú)效,帕金森病的鑒別診斷,2.3彌漫性L(fǎng)ewy體病癡呆發(fā)病在

23、先 (較重)，或者在PD發(fā)病后一年內(nèi)發(fā)生癡呆早期出現(xiàn)幻覺(jué)(視)、妄想、譫妄波動(dòng)性認(rèn)知障礙，覺(jué)醒和注意力變化對(duì)稱(chēng)性帕金森征，多為動(dòng)作減少，震顫輕，對(duì)鎮(zhèn)靜劑敏感性增強(qiáng),帕金森病的鑒別診斷,2.4 多系統(tǒng)萎縮(MSA)SOPCA、SDS和SND是不同作者對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)一個(gè)獨(dú)立的變性疾病的分別描述和命名，它們之間僅存在著受累部位和嚴(yán)重程度的差異；在臨床上表現(xiàn)有某一系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn)較早，或者受累嚴(yán)重，其它系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較晚，或者受累程度相對(duì)較

24、輕；神經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)各個(gè)系統(tǒng)受累程度與臨床表現(xiàn)的特征是完全一致的。,MSA的病理改變特點(diǎn),大體觀察 SOPCA患者主要表現(xiàn)為橋腦、小腦和額葉的萎縮；SDS以腰骶段脊髓、橋腦和基底節(jié)萎縮為著；SND以腦干黑質(zhì)、藍(lán)斑和基底神經(jīng)節(jié)萎縮最為明顯。,MSA分型,帕金森病型(MSA-Parkinsonian, MSA-P)：以PD或PDS為主要臨床表現(xiàn)小腦萎縮型(MSA-Cerebellar, MSA-C)：以小腦共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)

25、自主神經(jīng)型(MSA-Autonomic, MSA-A)：以Shy-Drager綜合征為主要表現(xiàn)混合型,多系統(tǒng)萎縮(MSA),(SND)紋狀體黑質(zhì)變性（MSA-P）臨床表現(xiàn)與帕金森病難以鑒別鑒別主要靠病理診斷左旋多巴療效差,MSA-P的殼核裂隙,帕金森病的鑒別診斷,(SDS)Shy-Drager 綜合征(MSA-A)以體位性低血壓為主（早期表現(xiàn)為突然起立或站立過(guò)久時(shí)出現(xiàn)頭暈），暈厥、陽(yáng)痿、少汗、尿失禁或尿潴留是疾病進(jìn)展的典

26、型癥狀；其后逐漸出現(xiàn)其它系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如PDS或小腦性共濟(jì)失調(diào)、錐體束，對(duì)L-dopa反應(yīng)不佳5年內(nèi)發(fā)展迅速，發(fā)病癥狀對(duì)稱(chēng),帕金森病的鑒別診斷,(SOPCA)橄欖橋腦小腦萎縮（MSA-C）以共濟(jì)失調(diào)等小腦和腦橋癥狀為主，伴有不典型的帕金森樣表現(xiàn)影像學(xué)檢查多有特征性改變,MSA-MRI的表現(xiàn),MSA-MRI的表現(xiàn),MSA-MRI的表現(xiàn)（腦橋基底部可見(jiàn)十字形影像）,MSA-MRI的表現(xiàn)（MSA-P和MSA-C型）,帕金森病的