陣發(fā)性室上性心動(dòng)

1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)(PVST),金華市中心醫(yī)院 徐建新,病史摘要,病史特點(diǎn):患兒，女，20月，因“反復(fù)陣發(fā)性心跳增快20月”于2012年2月入我院急診留觀室，患兒自生后40余天時(shí)因“哭吵3天”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心率快，氣促，心電圖提示心率230次/分，考慮“陣發(fā)性室上速”轉(zhuǎn)至我科，予以“西地蘭、心律平、胺碘酮”等治療后轉(zhuǎn)律出院，出院第二天又出現(xiàn)“室上速”發(fā)作，予以“胺碘酮”后轉(zhuǎn)律出院后第5天又出現(xiàn)“室上速”發(fā)作，轉(zhuǎn)至省兒童醫(yī)院心

2、內(nèi)科，應(yīng)用“西地蘭、心律平、胺碘酮”等無(wú)效后該用“ATP”后轉(zhuǎn)律，此后每隔數(shù)月不等發(fā)作1次，最長(zhǎng)間隔半年，均予以“ATP”后轉(zhuǎn)律，患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。,體檢：神志清，精神好，無(wú)發(fā)紺，心率240次/分，無(wú)明顯雜音，肺部、腹部無(wú)殊，肝脾無(wú)腫大，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查： 血常規(guī)： 心肌酶譜： 心電圖：室上性心動(dòng)過(guò)速，復(fù)律后心電圖未見(jiàn)WPW 胸片：未見(jiàn)明顯

3、異常； 心彩超:未見(jiàn)明顯異常；,治療經(jīng)過(guò): 患兒當(dāng)天上午7時(shí)予以“胺碘酮 36mg iv st”未轉(zhuǎn)律，20分鐘予以10ug/kg.min維持至下午5點(diǎn)，無(wú)效果，心率一直維持在220-260次/分，但患兒無(wú)明顯不適，予以“ATP3mg iv st”即刻轉(zhuǎn)律，心率降至120次/分，觀察半小時(shí)后心率穩(wěn)定，予以出院。,討論,一、PVST機(jī)制： 機(jī)制：⑴折返機(jī)制室上性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的原因。如圖1,

4、兩條通路連接同一個(gè)點(diǎn)，A路有較慢的傳導(dǎo)速度和更短的不應(yīng)期，B路傳導(dǎo)速度正常而且有更長(zhǎng)的不應(yīng)期。Ⅰ一個(gè)正常的起搏沖動(dòng)到達(dá)1點(diǎn)，并同時(shí)經(jīng)過(guò)A，B路傳導(dǎo).通過(guò)A路傳導(dǎo)速度較慢，發(fā)現(xiàn)2點(diǎn)的心肌細(xì)胞已經(jīng)去極化，從停止響應(yīng)。這是正常的竇性搏動(dòng)。,II.一個(gè)提前的沖動(dòng)發(fā)現(xiàn)B路不響應(yīng)或者被堵塞，但可以從A通道傳導(dǎo)因?yàn)锳路的不應(yīng)期更短，在到達(dá)2點(diǎn)時(shí)沖動(dòng)持續(xù)傳導(dǎo)并逆行至B路不應(yīng)點(diǎn)的3位置，這屬于 PR間期延長(zhǎng)的室性期前收縮。 III.如果從A路傳導(dǎo)

5、沖動(dòng)的速度足夠慢，期前沖動(dòng)可能會(huì)繼續(xù)沿著過(guò)了不應(yīng)期的B路逆行；若A路也過(guò)了不應(yīng)期，則沖動(dòng)會(huì)折返至A路并繼續(xù)循環(huán)，傳達(dá)每次沖動(dòng)給心室(4)，后又繼續(xù)逆行至心房(5)，便產(chǎn)生持續(xù)性折返心動(dòng)過(guò)速。⑵ 異位起搏點(diǎn)興奮性異常增高,二、原因:⑴ 異常傳導(dǎo)路徑如房室附加旁路（WPW綜合征）約20-30%，如圖2。由于附加旁路前傳，竇性心律時(shí)心電圖R波起始部表現(xiàn)有△波，PR間期縮短，可以明確診斷。約有50%的沒(méi)有△波，為隱匿性預(yù)激。,,⑵ 上呼吸

6、道感染⑶ 心肌炎⑷ 洋地黃中毒⑸ 先天性心臟病如愛(ài)勃斯坦畸形、TGA、二尖瓣脫垂等⑹ 心導(dǎo)管檢查過(guò)程,三：臨床表現(xiàn)非特異性，小年齡兒常表現(xiàn)為哭吵、煩躁、呼吸急促、喂奶困難，常容易誤診或漏診。兒童常表現(xiàn)為突發(fā)心悸、胸悶、面色蒼白、出汗。心電圖表現(xiàn)：P波消失，R-R間期絕對(duì)規(guī)則，QRS波形態(tài)和間期多數(shù)正常。心率異常增快，常嬰兒＞220次/分，兒童＞180次/分以上，,2024/3/9,PALS心律失常,11,,1 秒,,0.2

7、秒,,,300,,150,,100,,60次/分,,,,,四、治療：1、物理治療：迷走神經(jīng)刺激法---冰水敷面的潛水反射，每次不 超過(guò)15秒。頸動(dòng)脈按摩或壓迫眼球法在新生兒禁用。2、藥物治療：一線藥物：心律平、洋地黃類(lèi)、β受體阻滯劑等 ⑴ 洋地黃：新生兒首選，一般采用快速飽和法，選用西地蘭，0.03-0.04mg/kg，先用一半，余量分2次，每4小時(shí)1次，靜脈注射。低鉀、心肌炎、室上速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用。地高

8、辛常用余維持治療，每次5ug/kg，每日2次。洋地黃類(lèi)起效慢，約2小時(shí)，且有效約60-85%。,⑵ 心律平 為ⅠC類(lèi)抗心律失常藥，高度抑制動(dòng)作電位的上升速度和幅度，對(duì)心肌細(xì)胞的自律性和傳導(dǎo)性有明顯的抑制作用。屬光譜抗心律失常藥。合并心功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。 每次1mg/kg，加入5%GS 10ml中，10min內(nèi)靜注，10-20分鐘后可重復(fù)2次。⑶ β受體阻滯劑 如心得安1-2mg/kg.d，分3-4次口服。倍他洛克

9、 每次0.2mg/kg，每日2次。,⑷ 三磷酸腺苷： 可抑制自主心率，PR間期延長(zhǎng)，縮短4相復(fù)極。但腺苷的半衰期只有9秒，必須靜脈快速加壓（彈丸式給藥），初始劑量0.05-0.1mg/kg，無(wú)效，3min后可用第二劑，每次按0.05-0.1mg/kg遞增，最大劑量0.25-0.3mg/kg或PVST終止，復(fù)律成功率96-100%。副作用：面部潮紅、胸悶、呼吸暫停、竇性停搏、AVB、支氣管收縮、哮喘、低血壓等，但維持短（大多＜1min），

10、嚴(yán)重者可用氨茶堿拮抗。心功能不全、心肌炎者慎用。⑸ 鈣通道阻滯劑：維拉帕米在新生兒中禁用。,二線：胺碘酮、索他洛爾,⑴ 胺碘酮 為Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥 機(jī)理：抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)、房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)。延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，具有廣泛的抗心律失常作用。負(fù)性肌力作用弱。胺碘酮還具有非競(jìng)爭(zhēng)性α、β擬腎上腺素受體阻滯作用，使血管平滑肌擴(kuò)張，出現(xiàn)低血壓。

11、 適應(yīng)癥：用于常規(guī)抗心律失常藥物無(wú)效、難治性的、有生命危險(xiǎn)的室上速。,用法：可先用3-5mg/kg，靜脈負(fù)荷快速推注，之后10ug/kg.min24小時(shí)維持，根據(jù)病情逐漸減量，減量后可根據(jù)病情改為口服維持治療3月。也可直接用維持量。 胺碘酮吸收慢、排泄慢，靜脈滴注起效時(shí)間約2h左右，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可先靜脈負(fù)荷量推注再改為維持治療。,不良反應(yīng)有：光過(guò)敏、肝毒性、肺浸潤(rùn)、甲狀腺功能異常、角膜

12、沉積物等，有研究顯示在兒童中相對(duì)較少，但用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)。,（2）索他洛爾 為Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥，3-5mg/kg.d，對(duì)于難治性的心動(dòng)過(guò)速的長(zhǎng)期服藥預(yù)防，有顯著的安全性和有效性，需要注意給藥早期的致心律失常的副作用。3、電復(fù)律:同步電復(fù)律0.5-1W.s/kg。,4、食道調(diào)搏術(shù)： 是將電極導(dǎo)管放置于食管的心房水平，能記錄到心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序刺激等的電生理檢查和心律失常的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)

13、。適應(yīng)常見(jiàn)類(lèi)型的PVST的發(fā)作終止，安全、有效。尤其適用于藥物治療無(wú)效、或判斷困難、伴低血壓或心功能不全的患者。,臨床應(yīng)用,1、竇房結(jié)功能檢測(cè)2、房室傳導(dǎo)功能評(píng)估3、各種折返現(xiàn)象及心動(dòng)過(guò)速電生理研究:食管心電圖結(jié)合電刺激技術(shù)對(duì)常見(jiàn)PVST的電生理和分型診斷提供幫助。4、WPW的電生理研究5、PVST的起搏治療6、心臟臨時(shí)起搏,新生兒室上性心動(dòng)過(guò)速預(yù)后：,1、40%的新生兒室上性心動(dòng)過(guò)速，需要抗心律失常藥物 至少6月以上，PV