臨床醫(yī)學導論醫(yī)生篇

1、第二篇,醫(yī)生篇,第一章　　醫(yī)生角色,醫(yī)生的職業(yè)是一個令人向往的、神圣的職業(yè)。,第一節(jié) 醫(yī)生角色的社會期待,社會對醫(yī)生的期待一、醫(yī)療保健服務的提供者（care-provider)最佳、全面、全程,,最佳: 實用 優(yōu)質 成本效益好 公平全面：,,,二、醫(yī)療保健的決策者（decision-maker) 循證為基礎原則 患者利益第一原則

2、 社會公平原則 患者參與決策原則,,三、信息交流者（communicator)與服務對象溝通與同事、同行溝通健康教育醫(yī)學教育,四、社區(qū)衛(wèi)生的領導者（community leader),,五、衛(wèi)生服務的管理者（manager)人、財、物、信息、時間、業(yè)務,第二節(jié) 醫(yī)生角色的職業(yè)精神,一、人文精神是醫(yī)生職業(yè)精神的精髓患者利益第一原則尊重患者自主權尊重患者隱私權,,二、科學精神是醫(yī)生職業(yè)精神的

3、特征求真務實精益求精審慎守規(guī)探索創(chuàng)新,,三、公正精神是醫(yī)生職業(yè)精神的支柱公平態(tài)度正直作風,,四、合作精神是醫(yī)生職業(yè)精神的要素,第三節(jié)　醫(yī)生角色的實現,角色準備角色實踐與完善,,一、醫(yī)生角色準備 從取得醫(yī)學院校學籍到取得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師,,二、醫(yī)生角色的實踐與完善,,角色失調 角色不清 角色沖

4、突 角色中斷,第二章 病人角色,病人是醫(yī)療服務的對象。醫(yī)學的任務就是預防和治療疾病，增強和改善人的健康狀況。,,,第一節(jié) 病人和病人角色,一、病人的概念 廣義：患有軀體疾病、心理疾病或精神疾 病者，以及那些與醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)生關系的，正在尋找醫(yī)療幫助的特殊人群。 狹義：患有疾病，并有求醫(yī)行為且正在接受診治和護理的社會人群。,,二、病人角色概念病人角色是一種社會角色，它最初是由

5、美國社會學家帕森斯提出的。他認為病人角色的概念應包括4個要點：①病人可從常態(tài)的社會角色中脫出；②病人對于其陷入疾病狀態(tài)是沒有責任的；③病人應該努力使自己痊愈；④病人應該尋求在技術方面的可靠幫助，通常應該找醫(yī)生診治，且應與醫(yī)生合作。,,另一種學說認為，“病人角色”應由3個要素構成：①由于某種原因引起的生理和(或)心理上的異常變化。這是構成病人角色的基本條件，沒有生理和(或)心理上的異常變化，就不能賦予其病人角色。②由于生理(或)心理上的變

6、化而導致個體行為的某些異常以及陽性體征的出現。這主要指出現自覺癥狀或功能障礙以及那些沒有任何自覺癥狀的陽性體征。③由于個體行為的異常變化和陽性體征的出現而引起的社會關系改變。,,綜上所述，病人角色指有生理和(或)心理異常變化且出現醫(yī)學意義上的陽性體征，社會和醫(yī)生承認其處于疾病狀態(tài)并具有特殊權利、義務和行為模式的社會群體,,三、病人角色的基本特征 原有社會角色退位 自制能力減弱 求助愿望增強 康復動機強烈

7、 人際合作愿望加強,,四、病人角色的變化及對策大部分病人經過一段時間的角色學習后，能逐步適應病人的生活，但也有一部分病人在角色轉變過程中，會出現角色認同不良。主要有以下幾種：,,(一)角色行為缺如 角色行為缺如是指病人不承認或沒有意識到自己是個病人，因而沒有或拒絕對病人角色進行認同。這種情況多見于缺乏醫(yī)藥衛(wèi)生常識或對疾病缺乏認識的病人。他們往往否認或無視患病這一事實，不愿按病人的角色規(guī)范行事。另一種情況是由于社會文化的原

8、因，有些病人不愿承認自己患病或患某種疾病，也不愿履行病人的權利和義務。這種情況多見于性病和某些傳染病患者。,,(二)角色行為沖突 角色行為沖突是指病人在角色認同過程中，不愿放棄原有的角色行為從而導致兩種角色行為的沖突。一個人在長期的社會生活中會逐步形成與其所扮演的角色相符的行為方式、思維模式和情感、需要、追求等。這種原有社會角色的心理定勢，行為習慣強烈地干擾著患病者對病人角色的選擇和認同，使其產生無所適從、焦慮不安、煩惱等心理反

9、應。這種情況多見于曾承擔過重要的社會工作或大量家務、事業(yè)心和責任心又較強的病人。,,(三)角色行為減退 角色行為減退是指病人患病期間，由于突發(fā)事件引出新的角色行為，而使病人角色的行為減退。在病人的角色認同過程中，如果出現意外事故，如家屬突發(fā)急病，原有工作受阻等，都可能使病人不顧病人角色的行為規(guī)范和醫(yī)生的要求，而承擔新的角色義務，這時病人就會放棄休息、治療，像正常人那樣投身到新的角色情境中去，如照顧家屬或重新工作，而忘記了自己是個

10、病人。,,(四)角色行為強化 角色行為強化是指病人在角色認同過程中，不僅接受“患病”這個事實，而且安于現狀，出現行為固執(zhí)，對疾病治愈后承擔其他社會角色也感到恐懼不安。這種情況常發(fā)生在病程后期，病人由于已適應了現有角色的行為方式，但對“病人角色”存在著認識上的偏差，割斷了病人角色與疾病的聯系，錯誤地理解了病人與休息治療的因果關系，認為只要休息就是病人，因此，拒絕配合治療，不愿從病人角色中解脫出來，更不愿重新走在工作崗位，承擔其他社

11、會角色。這種情況多見于慢性病人。,,（五）角色行為異常,第二節(jié) 病人的求醫(yī)行為,一、求醫(yī)行為的類型主動被動強制,,二、求醫(yī)行為的影響因素對疾病的認知與評價醫(yī)療衛(wèi)生服務的條件和質量社會經濟因素,第三節(jié) 病人的需要,一、病人需要的基本特點病人需要的復雜性病人需要的不可預料性病人需要的不穩(wěn)定性,,二、病人需要的主要內容被重視與被尊重的需要被接納的需要安全感的需要安撫的需要獲得各類信息的需要刺激和活動的需要,

12、第四節(jié) 病人的心理活動特點,1、主觀感異常2、心境不佳、情緒不良3、被動依賴性增強4、自尊心過度5、猜忌心加重,,6、焦慮、恐懼感加深7、孤獨感產生8、期待心理增強9、失助、自憐感萌生10、習慣性心理,病人權利的歷史關于病人權利的討論最早始于法國大革命時期。 1946年《紐倫堡法典》中對病人的知情同意規(guī)定了三項必要條件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原則從人體試驗擴大到臨床診療，成為病人權利的主要內容。

13、,第五節(jié) 病人的權利和義務,病人權利的歷史1946年，美國通過了一個要求醫(yī)院符合一定標準的法案，賦予州在法律上有對醫(yī)院的醫(yī)療質量進行監(jiān)督和保障病人權利的權力。1972年美國醫(yī)院協會采納了《病人權利法案》.1981年第三十四屆世界醫(yī)學會通過了《病人權利宣言》.1986年第三十八屆世界醫(yī)學會通過的《醫(yī)師專業(yè)的獨立與自由宣言》中也提到了病人的權利。,,,一、病人的權利（一）平等的醫(yī)療權；（二）疾病的認知權（三）病人的自主權

14、（四）知情同意權（五）正當的隱私權（六）免除一定社會責任權（七）訴訟權和賠償權,,二、病人的義務（一）遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務（二）合作醫(yī)療的義務（三）接受醫(yī)學檢查的義務（四）簽署同意書的義務（五）有按時、按數支付醫(yī)療費用的義務（六）有尊重醫(yī)務人員及其他病人的義務（七）有協助醫(yī)院進行隨訪工作的義務,第三章 醫(yī)療中的人際關系,,第一節(jié) 人際交往與溝通,概念:是指人與人之間通過一定方式進行 接

15、觸,從而在心理上和行為上發(fā)生 相互影響的過程。 特征：一是互相作用； 二是互為主體。,,二、人際交往與溝通的一般技巧（一）提問的技巧1．有效的專業(yè)提問方式 有效的專業(yè)提問方式有：開放式、封閉 式、假設性、清單式、指導式等提問,,2、避免隨意性提問 隨意性提問對采集信息不利，但對于治療性訪談就不一定，例如很多心理病人的病態(tài)觀念或信念必須使用批判語氣才有治療效用。,,3、開放式與封閉式

16、提問 封閉式提問是將答案固定幾種，有時只要回答“是”或“否”，優(yōu)點是患者能直接坦率地回答，醫(yī)生能迅速獲得所需信息。但答案比較機械死板，患者得不到充分解釋自己想法和情感的機會，缺乏自主性；也難以獲得問題范圍以外的其他信息。,,開放式提問的答案范圍較廣，可誘導被問者開闊思路，表達自己的觀點和想法。在治療性交談中較多運用開放性提問，有利于患者開啟心扉、發(fā)泄和表達被抑制的感情，患者有較多的自主權。,,4．專業(yè)訪談的特點 專

17、業(yè)訪談的特點是時間和場地公開，且有一定限制；雙方是社會服務的關系，責任較大；提問者為主導，可以高效收集信息；達到供需服務目標就要適時終止；,,(二)聆聽的技巧 要有耐心和抗干擾準備；與對方調整適當的位置、姿勢和距離；雙方視線要互動地接觸，注意對方說話的主題,,(三)表達的技巧 始終抓住主題，限制離題發(fā)揮，講話不要求快、求多；相關的情節(jié)要具體仔細，作為證據的情節(jié)更要具體細致。,,二、醫(yī)生如何更好地與病人溝通(一)

18、現代醫(yī)生應具備的溝通技能 1999年6月成立的國際醫(yī)學教育專門委員會，制定了本科醫(yī)學教育“全球最低基本要求”，共有7個宏觀的教學結果和能力領域，其中第三項為溝通技能，對現代醫(yī)生的基本要求是：醫(yī)生應當通過有效的溝通創(chuàng)造一個便于與病人、病人親屬、同事、衛(wèi)生保健隊伍其他成員和公眾之間進行相互學習的環(huán)境。,,全球醫(yī)學最低基本要求職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理醫(yī)學科學基礎知識交流溝通技能臨床技能群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理批判性

19、思維和研究,,為了提高醫(yī)療方案的準確性和病人的滿意度，畢業(yè)生必須能夠做到：①注意傾聽、收集和綜合與各種問題有關的信息，并能理解其實質內容；②會運用溝通技巧，對病人及他們的家屬有深入的了解，并使他們能以平等的合作者的身份接受醫(yī)療方案；③有效地與同事、教師、社區(qū)、其他部門以及公共媒體之間進行溝通和交流；④通過有效的團隊協作與涉及醫(yī)療保健的其他專業(yè)人員合作共事；,,⑤具有教別人學習的能力和積極的態(tài)度；⑥具有對有助于改善與病人及社區(qū)之

20、間關系的文化和個人因素的敏感性；⑦有效地進行口頭和書面的溝通；⑧建立和妥善保管醫(yī)療檔案；⑨能綜合并向聽眾介紹適合他們需要的信息，與他們討論關于解決個人和社會重要問題的可達到的和可接受的行動計劃。,,(二)醫(yī)生如何實際與病人溝通1．及時提醒病人2．整合病人的求醫(yī)方向3．對病情和診斷作必要說明4．醫(yī)生應保持冷靜5．把病人當親人,第二節(jié) 醫(yī)療活動中的人際關系,“醫(yī)患關系” “醫(yī)醫(yī)關系” “醫(yī)社關系”,,一、醫(yī)患關系(一

21、)醫(yī)患關系的含義 醫(yī)患關系是指從事醫(yī)學職業(yè)的人員與患者在醫(yī)學實踐中形成的各種關系的總稱。,,狹義的醫(yī)患關系，指醫(yī)生與患者之間的關系。 廣義的醫(yī)患關系，“醫(yī)”不僅指醫(yī)生，還包括護士、醫(yī)技人員與醫(yī)務管理人員；“患”也不僅指患者本人，還包括患者的親屬、監(jiān)護人及其所在的工作單位等。,,(二)醫(yī)患關系的模型醫(yī)患關系可歸納為3種基本模型：1．主動—被動型 醫(yī)生處于主導地位，對患者施以診療是主動的，患者則是被動

22、地接受診療，處于從屬地位。2．指導—合作型 醫(yī)患雙方都是“主動的”。3．共同參與型 醫(yī)患雙方的地位是近似平等的，雙方有近似的權力。,,(三)醫(yī)患關系的影響因素 醫(yī)患關系是建立在一定的社會、文化、經濟、倫理道德和宗教信仰的基礎之上的，明顯受這些因素的影響。除此之外，還受以下因素的影響。,,1．醫(yī)務人員方面的因素　2．病人方面的因素3．醫(yī)療管理方面的因素 此外，影響醫(yī)患關系的因素還有：醫(yī)學觀念

23、、醫(yī)學方法論、醫(yī)學技術水平、儀器設備的應用等。p73,,(四)如何建立和諧的醫(yī)患關系 1．正確處理醫(yī)患雙方的權利和義務,,目前醫(yī)生的這種權利正受到來自病人的嚴峻挑戰(zhàn)，主要表現為：①隨著現代化社會的發(fā)展，人們的文化素養(yǎng)普遍提高，醫(yī)患雙方的醫(yī)學知識差距正在縮?。虎谟捎卺t(yī)療風險和利益驅動而導致對醫(yī)生的不信任，使病人不再輕易地把自己完全托付給醫(yī)生；③病人的自主意識增強，對自身的健康更加關注，認為應對自己的健康負責。,,那么如何處理病人與

24、醫(yī)生的權利沖突，方式有3種：①強制的方式，顯然不適合當今社會。②情感方式，它以人的自主和自愿為前提。要求通過人情的感化和感情的溝通處理各種復雜的人際關系，但易滋生主觀隨意性。③契約的方式，有文字契約、口頭契約和示意契約，由于文字契約具有長久準確、穩(wěn)定、便于查找、核對等特征，在醫(yī)學上有廣泛的應用前景和價值。,,2．實現“以病人為中心”的新醫(yī)療模式 首先要求醫(yī)務人員樹立正確的人生觀和價值觀，正確處理醫(yī)患關系，提高奉獻精神。

25、 其次要自覺磨煉意志，不斷總結經驗、教訓，使技術精益求精，把高尚的醫(yī)德情操和精湛的醫(yī)療技術交融在一起。 第三還必須建立“以病人為中心”的新醫(yī)療模式，堅持把病人放在“中心”位置，視病人為親人，想病人所想，急病人所急，積極創(chuàng)造條件，盡可能地滿足患者生理、心理、環(huán)境生活等全方位、最大限度的需求。,,3．給病人以莊重的儀表 在醫(yī)患交往中，醫(yī)務人員留給患者的第一印象如何，將在一定程度上影響到今后醫(yī)患的相互關系。,,

26、4．在交往中要有良好的服務態(tài)度 在與病人的交往中，醫(yī)務人員發(fā)自內心的深切同情、理解會通過言談舉止自然地流露出來，給患者以溫暖和支持。,,5．在積極交談中建立和諧的醫(yī)患關系 醫(yī)患關系首先是語言的關系，它是一種雙向語言交流，在這一交流過程中醫(yī)患關系雙方各自承擔著不同的角色，在相互融合中完成交流溝通。,,二、醫(yī)醫(yī)關系 醫(yī)醫(yī)關系是發(fā)生最頻繁、聯系最密切的一種人際關系。它既包括直接從事醫(yī)學實踐的醫(yī)務人員之間的關系，又包

27、括醫(yī)務人員與行政管理人員、后勤人員之間的關系；就醫(yī)務人員來講，又有醫(yī)生之間、醫(yī)護之間、醫(yī)護與醫(yī)技之間的相互關系。,,1、醫(yī)生之間的關系 醫(yī)生之間的相互關系，從總體上看是平等的。但從具體的工作、業(yè)務角度看，又包含著合作、指導、師承、協助、領導這樣一些交往方式。它取決于交往雙方職務、職稱上的差別。當對這種差別作不正確的理解，在生活中加以無限制擴大的時候，醫(yī)醫(yī)關系就會違背相互平等的原則，出現事實上的不平等，如在某些醫(yī)療部門，對疾病

28、診斷處理意見的正確與否往往不是取決于事實，而是取決于職稱、職務的高低，職稱較低的人不敢充分發(fā)表自己的意見而屈從于某些“權威”。這種現象帶有普遍性。,,2、醫(yī)護關系 醫(yī)護關系從本質上講是一種行業(yè)內的專業(yè)分工關系，也是一種平等的合作共事的關系。傳統(tǒng)的醫(yī)護觀認為：醫(yī)護關系是一種主從關系，即醫(yī)生是發(fā)號施令的主人，護士是服從指令、執(zhí)行命令的仆人。醫(yī)護關系實際上成了一種支配與被支配的關系，這種看法的產生有一定的歷史原因。,,3、醫(yī)療專業(yè)人員

29、與醫(yī)療行政管理人員的關系 醫(yī)療專業(yè)人員主要指那些直接參與醫(yī)療實踐的人，如醫(yī)生、醫(yī)技、護土等。醫(yī)療行政管理人員則是指那些不直接參與醫(yī)療實踐，主要從事醫(yī)院行政管理工作的人。這兩個群體的關系往往會影響一個醫(yī)院的工作水平和工作效率。,,三、醫(yī)療中的集體協作關系,,四、醫(yī)社關系 在醫(yī)社關系中，醫(yī)療衛(wèi)生部門與社會公眾群體相互依存，相互制約。作為提供醫(yī)療服務的醫(yī)方是主 作為一名醫(yī)生必須協調好這些關系。作為醫(yī)院中的相關成