深靜脈血栓的抗凝治療

1、VTE抗凝治療－－從指南到實(shí)踐,,,,,,,,,,,,,,,,,,致死性PE,有癥狀VTE,近端DVT,腓腸肌DVT,,,,,,年發(fā)生率,Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,V

2、TE: 第3位最常見(jiàn)的血管疾病，“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率"3,,,,,,,骨科術(shù)后VTE發(fā)生率,未進(jìn)行血栓預(yù)防,DVT 50 %近端DVT 20 %致死性PE 0.5 %,VTE 2-5 %*致死性PE 幾乎沒(méi)有,,,已進(jìn)行血栓預(yù)防,,凝血機(jī)制——三大體系,,,,外源性凝血途徑,,,,,,,,Va,接觸性血栓途徑,激活,激活,A

3、lban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,抗凝藥物作用位點(diǎn),,Va,,激活,,,,,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,,■ FIRST STEP 肝素的出現(xiàn)■ SECOND STEP LMWH 防治VTE■ THIRD STEP 新

4、型抗栓制劑 - 口服/皮下給藥 - 無(wú)需監(jiān)測(cè) - 療效/安全性更加優(yōu)化 - 非動(dòng)物源性 - 無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)誤差,PAST,PRESENT,FUTURE?,抗凝治療發(fā)展歷程,Ninth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第九版（ACCP9）,2012年2月1日頒布

5、刊登在《Chest》supplement 90位專家組成的國(guó)際專家組共同制定 內(nèi)容多達(dá)900頁(yè)，摘要版41頁(yè) 包含700多項(xiàng)綜合性建議,,◆ 權(quán)威性對(duì)23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧來(lái)自12 個(gè)國(guó)家的 90 位專家共撰寫(xiě)了82 篇綜述強(qiáng)調(diào)多中心、RCT臨床研究◆ 靈活性對(duì)于不確定的情況，采用分級(jí)證據(jù)，建議臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷，等待新證據(jù)的出現(xiàn),2012ACCP（第九版）抗凝指南,Grad

6、e 1（1級(jí)推薦）獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade 2（2級(jí)推薦）對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：C,ACCP8支持證據(jù)的方法學(xué)力度,推薦：,1A、1B、1C,建議：,2A、2B、2C,,,,,VTE一級(jí)預(yù)防：識(shí)別高危患者預(yù)防性抗凝,,VTE危險(xiǎn)因素,,Hirsh J, et

7、al. Chest 2008; 133: 381S-453S,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑紅血球生成素急性內(nèi)科疾病炎癥性腸病腎病綜合癥骨髓增殖性疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿肥胖中心靜脈導(dǎo)管原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向,手術(shù)創(chuàng)傷（大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷）制動(dòng)，下肢輕癱癌癥（活動(dòng)性或隱蔽性）癌癥治療(激素治療，化療，血管生成抑制劑，放射治療）靜脈壓迫（腫瘤，血腫，動(dòng)脈畸形）既往VTE史年齡增加懷孕期和產(chǎn)后含雌激素的口服避

8、孕藥，或激素替代治療,淤滯,高凝,內(nèi)膜損傷,臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等,手術(shù), 腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII, APC, PS, APS等,創(chuàng)傷,手術(shù),既往 DVT等,VTE危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià),低危人群住院患者： 內(nèi)科：無(wú)活動(dòng)障礙, 住院時(shí)間短 外科：手術(shù)時(shí)間< 30 min, 可以活動(dòng), 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 推薦的預(yù)防措施：多活動(dòng),,中危人群住院患者： 內(nèi)科：臥床/病重

9、 外科：普外手術(shù)、 泌尿及婦科手術(shù) 可供選擇的抗凝方法: UFH、 LMWH、磺達(dá)肝葵鈉、器械預(yù)防 治療開(kāi)始：術(shù)后越快越好 治療時(shí)間：直至出院 (而不是“可以活動(dòng)”),,高危人群 住院患者：接受大型骨科手術(shù)的患者 (THR, TKA, HFS)可供選擇的抗凝藥物：LMWH、 磺達(dá)肝葵鈉 、VKA等 治療開(kāi)始：術(shù)后盡早 ，術(shù)前預(yù)防 抗凝時(shí)間： > 10 天 (2-4 周),,,VTE預(yù)

10、防器械預(yù)防彈力襪間歇充氣加壓裝置 （IPC）藥物預(yù)防雙香豆素類口服VKAUFH 或 LMWH新型抗凝藥物,器械預(yù)防主要用于 高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：1C＋） 抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：2A） 不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：1A）,,腫瘤患者預(yù)防措施建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患

11、者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A)對(duì)于長(zhǎng)期置入中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者，建議無(wú)需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B ）。,,VTE預(yù)防領(lǐng)域新進(jìn)展： 新的抗凝藥物: 磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等X因子及II因子特異性拮抗劑 不再使用的抗凝藥物: 重組水蛭素、低分子右旋糖酐 強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)論: 阿司匹林,,DVT藥物治療：高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開(kāi)始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別

12、：1C＋） 急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級(jí)別：1A）嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：2C）,存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長(zhǎng)期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月

13、（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無(wú)限期抗凝（證據(jù)級(jí)別：2A）DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到30~40mmHg （證據(jù)級(jí)別：1A）,應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平（證據(jù)級(jí)別：1A）DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用全身靜脈溶栓（證據(jù)級(jí)別：1A）對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級(jí)別：1A）調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.

14、0~3.0)（證據(jù)級(jí)別：1A）不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）; 不推薦INR低于2.0~3.0的低強(qiáng)度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)級(jí)別：1C）DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：1A）,,DVT手術(shù)介入治療：近端DVT（發(fā)病14天內(nèi)或預(yù)計(jì)生命期大于1年）可以考慮導(dǎo)管溶栓（ CDT )（2B）或手術(shù)取栓（2B），以縮短恢復(fù)時(shí)間和減少靜脈血栓后遺癥（PTS）CDT成功后可以用球囊擴(kuò)張

15、或支架治療殘余靜脈疾?。?C）DVT患者不建議應(yīng)用全身靜脈溶栓（1A）,,Patients with iliofemoral DVT are the subset of patients with the largest thrombus burden and highest risk for postthrombotic morbidity, with up to 75% having chronic painful edema a

16、nd 40% having venous claudication when treated with anticoagulant therapy alone. －－－ACCP 9,VTE治療領(lǐng)域新進(jìn)展： LMWH的地位益發(fā)重要 新型抗凝藥物的出現(xiàn) 強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)價(jià)：全身溶栓治療、腔靜脈濾器、非甾類藥物,P

17、E治療策略,IV UFH，持續(xù)靜脈滴注，調(diào)整劑量使aPTT達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)（證據(jù)級(jí)別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測(cè)定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級(jí)別：1B）。,,,,,PE長(zhǎng)期治療策略,可逆性PE首發(fā),首次特發(fā)性PE,癌癥患者PE,抗磷脂抗體陽(yáng)性或兩個(gè)以上血栓形成傾向,抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高,3個(gè)

18、月 6個(gè)月 12個(gè)月 長(zhǎng)期,*可能需要長(zhǎng)期治療,,,,全身和局部溶栓 大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1A） 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用全身溶栓治療 (證據(jù)級(jí)別：2B)建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，全身用藥2小時(shí)，而不是24小時(shí)（證據(jù)級(jí)別：2C）,導(dǎo)管抽吸大多數(shù)PE患者，不

19、推薦（證據(jù)級(jí)別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級(jí)別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級(jí)別：2C）。,,,,,,,謝 謝