深靜脈血栓的抗凝治療

1、VTE抗凝治療－－從指南到實踐,,,,,,,,,,,,,,,,,,致死性PE,有癥狀VTE,近端DVT,腓腸肌DVT,,,,,,年發(fā)生率,Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,V

2、TE: 第3位最常見的血管疾病，“實際上等于卒中的發(fā)生率"3,,,,,,,骨科術后VTE發(fā)生率,未進行血栓預防,DVT 50 %近端DVT 20 %致死性PE 0.5 %,VTE 2-5 %*致死性PE 幾乎沒有,,,已進行血栓預防,,凝血機制——三大體系,,,,外源性凝血途徑,,,,,,,,Va,接觸性血栓途徑,激活,激活,A

3、lban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,抗凝藥物作用位點,,Va,,激活,,,,,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,,■ FIRST STEP 肝素的出現■ SECOND STEP LMWH 防治VTE■ THIRD STEP 新

4、型抗栓制劑 - 口服/皮下給藥 - 無需監(jiān)測 - 療效/安全性更加優(yōu)化 - 非動物源性 - 無實驗室檢測誤差,PAST,PRESENT,FUTURE?,抗凝治療發(fā)展歷程,Ninth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美國胸科醫(yī)師學會抗栓指南第九版（ACCP9）,2012年2月1日頒布

5、刊登在《Chest》supplement 90位專家組成的國際專家組共同制定 內容多達900頁，摘要版41頁 包含700多項綜合性建議,,◆ 權威性對23個章節(jié)進行的最新的，綜合性的回顧來自12 個國家的 90 位專家共撰寫了82 篇綜述強調多中心、RCT臨床研究◆ 靈活性對于不確定的情況，采用分級證據，建議臨床醫(yī)師根據具體情況進行判斷，等待新證據的出現,2012ACCP（第九版）抗凝指南,Grad

6、e 1（1級推薦）獲益明確大于或不大于風險、負擔、成本，則采用強烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade 2（2級推薦）對獲益和風險、負擔、成本的權衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據級別高質量：A中等質量：B較低質量：C,ACCP8支持證據的方法學力度,推薦：,1A、1B、1C,建議：,2A、2B、2C,,,,,VTE一級預防：識別高危患者預防性抗凝,,VTE危險因素,,Hirsh J, et

7、al. Chest 2008; 133: 381S-453S,選擇性雌激素受體調節(jié)劑紅血球生成素急性內科疾病炎癥性腸病腎病綜合癥骨髓增殖性疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿肥胖中心靜脈導管原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向,手術創(chuàng)傷（大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷）制動，下肢輕癱癌癥（活動性或隱蔽性）癌癥治療(激素治療，化療，血管生成抑制劑，放射治療）靜脈壓迫（腫瘤，血腫，動脈畸形）既往VTE史年齡增加懷孕期和產后含雌激素的口服避

8、孕藥，或激素替代治療,淤滯,高凝,內膜損傷,臥床,旅行,手術,心力衰竭等,手術, 腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII, APC, PS, APS等,創(chuàng)傷,手術,既往 DVT等,VTE危險因素評價,低危人群住院患者： 內科：無活動障礙, 住院時間短 外科：手術時間< 30 min, 可以活動, 無其他危險因素 推薦的預防措施：多活動,,中危人群住院患者： 內科：臥床/病重

9、 外科：普外手術、 泌尿及婦科手術 可供選擇的抗凝方法: UFH、 LMWH、磺達肝葵鈉、器械預防 治療開始：術后越快越好 治療時間：直至出院 (而不是“可以活動”),,高危人群 住院患者：接受大型骨科手術的患者 (THR, TKA, HFS)可供選擇的抗凝藥物：LMWH、 磺達肝葵鈉 、VKA等 治療開始：術后盡早 ，術前預防 抗凝時間： > 10 天 (2-4 周),,,VTE預

10、防器械預防彈力襪間歇充氣加壓裝置 （IPC）藥物預防雙香豆素類口服VKAUFH 或 LMWH新型抗凝藥物,器械預防主要用于 高出血危險的患者（證據級別：1C＋） 抗凝為基礎的預防治療的輔助（證據級別：2A） 不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預防（證據級別：1A）,,腫瘤患者預防措施建議接受外科手術的癌癥患者，采取與其當前危險狀態(tài)相匹配的預防性抗栓治療（1A)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患

11、者，建議采取與其當前的危險狀態(tài)相適宜的預防性抗栓治療（1A)對于長期置入中心靜脈導管的癌癥患者，建議無需常規(guī)預防血栓形成（2B ）。,,VTE預防領域新進展： 新的抗凝藥物: 磺達肝癸鈉、利伐沙班等X因子及II因子特異性拮抗劑 不再使用的抗凝藥物: 重組水蛭素、低分子右旋糖酐 強烈的負面評論: 阿司匹林,,DVT藥物治療：高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗結果同時開始抗凝治療（證據級別

12、：1C＋） 急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯合LMWH或UFH，當INR穩(wěn)定并且>2.0時，停止肝素（證據級別：1A）嚴重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據級別：2C）,存在暫時可逆危險因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據級別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個月

13、（證據級別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據級別：2A）DVT發(fā)作后2年內，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達到30~40mmHg （證據級別：1A）,應用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據級別：1A）DVT患者，不推薦常規(guī)應用全身靜脈溶栓（證據級別：1A）對于大多數DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據級別：1A）調整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.

14、0~3.0)（證據級別：1A）不推薦高強度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）; 不推薦INR低于2.0~3.0的低強度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據級別：1C）DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動（證據級別：1A）,,DVT手術介入治療：近端DVT（發(fā)病14天內或預計生命期大于1年）可以考慮導管溶栓（ CDT )（2B）或手術取栓（2B），以縮短恢復時間和減少靜脈血栓后遺癥（PTS）CDT成功后可以用球囊擴張

15、或支架治療殘余靜脈疾?。?C）DVT患者不建議應用全身靜脈溶栓（1A）,,Patients with iliofemoral DVT are the subset of patients with the largest thrombus burden and highest risk for postthrombotic morbidity, with up to 75% having chronic painful edema a

16、nd 40% having venous claudication when treated with anticoagulant therapy alone. －－－ACCP 9,VTE治療領域新進展： LMWH的地位益發(fā)重要 新型抗凝藥物的出現 強烈的負面評價：全身溶栓治療、腔靜脈濾器、非甾類藥物,P

17、E治療策略,IV UFH，持續(xù)靜脈滴注，調整劑量使aPTT達到和維持適當的延長（證據級別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導治療（證據級別：1B）。,,,,,PE長期治療策略,可逆性PE首發(fā),首次特發(fā)性PE,癌癥患者PE,抗磷脂抗體陽性或兩個以上血栓形成傾向,抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高,3個

18、月 6個月 12個月 長期,*可能需要長期治療,,,,全身和局部溶栓 大多數PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據級別：1A） 對于血流動力學不穩(wěn)定者，建議使用全身溶栓治療 (證據級別：2B)建議不要使用經導管局部溶栓治療 （證據級別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，全身用藥2小時，而不是24小時（證據級別：2C）,導管抽吸大多數PE患者，不

19、推薦（證據級別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。肺動脈血栓切除術大多數PE患者，不推薦(證據級別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者（證據級別：2C）。腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據級別：2C）。,,,,,,,謝 謝