靜脈血栓與圍手術(shù)期抗凝治療

1、靜脈血栓及預(yù)防,劉國(guó)臣,纖維蛋白，血小板，紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈管腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病,深靜脈血栓（DVT),概念,以下肢多見，上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。,深靜脈血栓（DVT),靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism VET）深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis DVT)肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboem

2、bolism PTE） DVT 與PTE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段，不同部位的表現(xiàn)兩者的病因、治療及臨床結(jié)局密切相關(guān)。在確診DVT的患者中，50％同時(shí)存在PE。在確診PE的患者中，70％也存在DVT。,VET= DVT +PTE,靜脈血栓通常不易察覺,小于一半的病例在瀕臨死亡前檢查出來(lái)的80% 沒有臨床癥狀,,,,容易引起靜脈血栓的致病因素—VIRCHOE

3、三角,,靜脈淤血血流緩慢,高凝狀態(tài),V壁損傷,VIRCHOE三角,1856年Virchoe假設(shè)靜脈內(nèi)凝血三要素靜脈壁損傷靜脈血流滯緩 血液高凝狀態(tài),先天性危險(xiǎn)因素,缺乏癥：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纖溶酶原，XII因子突變：V因子Leiden突變（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突變先天異常纖維蛋白原血癥高同型半胱氨酸血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白異常異常纖溶酶原血癥抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制因子過多,1

4、865年 Trousseau觀察到一例疑診為惡性病的有胃腸癥狀的患者伴有游走性血栓性靜脈炎，這一觀察結(jié)果在以后的幾個(gè)回顧性的研究和良好設(shè)計(jì)的前瞻性研究得以證實(shí)，因此稱為Trousseau綜合征。從而確定惡性腫瘤與止血障礙之間的聯(lián)系,惡性腫瘤高凝,腫瘤發(fā)生的止血異常有血栓形成和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。VTE一般影響下肢深靜脈，而且是孤立的。在一些癌癥患者，VTE可以是首發(fā)癥狀。大約可在4%~20% 癌癥患者中并發(fā)。在胰腺、胃

5、腸、腦、卵巢、腎和肺等器官惡性腫瘤患者中較高，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤時(shí)更高。接受化療時(shí)靜脈血栓發(fā)生升高6.5倍，應(yīng)用抗血管增生藥（如安維?。┱哽o脈血栓更高。,惡性腫瘤高凝,惡性腫瘤細(xì)胞可以通過多種途徑和止血系統(tǒng)相互作用，基本上可分為2類，1.腫瘤細(xì)胞的活性，包括促凝活性，纖維蛋白溶解活性和釋放細(xì)胞因子[如組織因子(TF)、癌促凝物(CP)、腫瘤壞死因子(TNF)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)]，2.直接與其它血細(xì)胞相互作用，如內(nèi)皮細(xì)胞，血小板

6、和單核細(xì)胞。,惡性腫瘤高凝,免疫化學(xué)或電子顯微鏡技術(shù)證實(shí)在原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌之中一種稱為纖維蛋白原相關(guān)的蛋白(Fibrinogen-related proteins FRPs)的物質(zhì)；同樣也發(fā)現(xiàn)，血小板血栓和生長(zhǎng)中的瘤細(xì)胞緊密結(jié)合，引起腫瘤周圍FRPs的沉積和血小板的激活可能在宿主對(duì)生長(zhǎng)的腫瘤的反應(yīng)中起重要作用。這種反應(yīng)在輕度時(shí)可能有助于限制腫瘤生長(zhǎng)，但是過度的反應(yīng)對(duì)宿主是有害的(即產(chǎn)生血栓)和有助于腫瘤(促進(jìn)血管生成

7、和腫瘤生長(zhǎng))，為在癌癥患者中高凝狀態(tài)的發(fā)生原因,惡性腫瘤高凝,下肢深靜脈血栓 臨床分型,股靜脈及小腿深靜脈血栓形成再通率高95%，早出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性改變,多發(fā)生于髂—股靜脈， 左側(cè)多于右側(cè)再通者絕少發(fā)生，晚出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性改變,全下肢深靜脈血栓形成,周圍型,中央型,混合型,,下肢深靜脈血栓,臨床表現(xiàn),中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺V 曲張，髂窩或股三角壓痛。,周圍型： 血栓位于股靜脈：大腿腫

8、痛，程度輕 血栓位于小腿深V小腿疼痛，腫脹，深壓痛， 行走加劇，Homans征陽(yáng)性,混合型股青腫、股白腫,多見于 術(shù)后外傷，腫瘤晚期 昏迷 長(zhǎng)期臥床起病較急患肢腫脹發(fā)硬，疼痛，活動(dòng)后加重。 Luke征：在患肢的腓腸肌前后位壓迫時(shí)疼痛明顯。Lowen試驗(yàn)：用測(cè)定血壓袖帶，加壓于脛股部，觀察出現(xiàn)疼痛時(shí)左右下肢的壓力差，患側(cè)比健側(cè)低20-30mmHg時(shí)為陽(yáng)性。 癥狀的輕重，在很大程度上與病變的部位，范圍和演變

9、的程度,Homan征：為患者仰臥位，輕壓膝關(guān)節(jié)并屈膝，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛。陽(yáng)性率達(dá)44-99%。 ---腓腸肌與比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng) ---刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈 ---小腿肌肉深部疼痛,Homans 征,,,腫脹,無(wú)論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)展或小腿肌內(nèi)靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長(zhǎng)，使患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)

10、烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39℃以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。,股青腫,后期血栓吸收機(jī)化 遺留靜脈功能不全 淺靜脈曲張 色素沉著 潰瘍 腫脹,,DVT形成后綜合征,潰 瘍,1. 突然出現(xiàn)呼吸困難，劇烈胸痛，咯血，甚至?xí)炟实劝Y狀。2.

11、呼吸和心律增快，肺部羅音，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，胸片呈現(xiàn)肺部斑片狀或楔狀陰影，盤狀肺不張一側(cè)膈肌抬高，肺動(dòng)脈增粗和局限性肺紋理減少。3. 心電圖和心向量有右心受累表現(xiàn)：重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺性p波，電軸右偏等改變。,肺栓塞,加壓超聲/MRI成像 敏感性>90% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值>90% 無(wú)創(chuàng)、首選靜脈造影

12、 金標(biāo)準(zhǔn)， 僅20%-30%有癥狀 有創(chuàng)、費(fèi)用高 血漿D二聚體測(cè)定 價(jià)值不大 術(shù)前DVT高危病人的篩查阻抗體積描記法 對(duì)無(wú)癥狀的敏感性差，陽(yáng)性率低

13、 有癥狀的近端DVT敏感性高，特異性高,深靜脈血栓診斷,治療,非手術(shù)治療一般處理：抬高患肢20-30度祛聚藥物：阿司匹林抗凝治療：LMWH（不用監(jiān)測(cè)CB3），UFH，華法令（監(jiān)測(cè)CB3），利伐沙班（不用監(jiān)測(cè)CB3）溶栓治療：人體組織型纖溶酶原激活物（TPA）、UK、pro-UK。 抗血小板聚集藥：如阿斯匹林，潘生丁，抵克力得，低分子右旋糖酐。手術(shù)療法取栓術(shù)：3-5天內(nèi)血栓血管搭

14、橋術(shù)：陳舊性血栓；內(nèi)科療效差；側(cè)支形成不良靜脈濾網(wǎng),ACCP-7抗栓和溶栓防治指南,證實(shí)的DVT，予LMWH或UFH（１Ａ）；高度可疑時(shí)予以抗凝（１Ｃ）；急性DVT時(shí)，起始LMWH或UFH治療至少５天（１Ｃ＋），第１天起使用華法令和LMWH或UFH，當(dāng)INR＞2.0且保持穩(wěn)定時(shí)，停用肝素（１Ａ）繼發(fā)于短暫性危險(xiǎn)因素DVT首次發(fā)作，建議華法令用藥３月（１Ａ）；首次特發(fā)性DVT，推薦華法令治療6～12月（１Ａ）；應(yīng)使ＩＮＲ保持在2.5

15、左右（１Ａ）；應(yīng)用彈力襪預(yù)防血栓后綜合征,肝素治療中HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并使用水蛭素。尿激酶慎用于出血傾向、高危心腦血管事件、肝功能差患者。靜脈溶栓術(shù)不宜大多數(shù)VTE病人，只適用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽時(shí)挽救肢體。腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者。,急性肺栓塞,高度懷疑的PE，給予抗凝確診PE非大面積PE，急性期皮下注射LMWH或靜脈注射U

16、FH；不推薦溶栓（１Ａ）非大塊PE血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)可溶栓(２Ｂ)，即使溶栓也應(yīng)短期（２Ｃ）導(dǎo)管抽吸／碎栓術(shù)及血栓切除術(shù)，僅適用于某些病情危重不能接受溶栓治療者（２Ｃ）,治療持續(xù)3天后癥狀仍不緩解并加重者，可考慮行介入治療。經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療經(jīng)皮靜脈血栓清除術(shù)經(jīng)皮血管成形術(shù)及內(nèi)支架置入術(shù)VCF,介入治療,內(nèi)置腔靜脈濾器（ VCF ）,1967年Mobin-Uddin首先報(bào)道了下腔靜脈濾器(IVC)可預(yù)防PE使血栓脫落造成肺栓塞

17、率由 60%～70%降至 0.9%～5%,VCF置入指征,下肢近端靜脈血栓,抗凝治療有絕對(duì)禁忌證經(jīng)規(guī)范抗凝仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞或伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積肺栓塞近端大塊血栓溶栓前伴有肺動(dòng)脈高壓的反復(fù)性肺栓塞行肺動(dòng)脈血栓切除或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) ——據(jù)《中國(guó)肺栓塞的診斷與治療指南》,Autar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)度評(píng)分量表 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表（內(nèi)∕外科）,DVT評(píng)估表,特殊危險(xiǎn)等級(jí)（

18、口服避孕藥）創(chuàng)傷危險(xiǎn)分級(jí)（頭、胸、脊柱、骨盆、四肢）特定年齡組外科治療（大、小、胸、腹、泌尿、N外、骨科）體重指數(shù)(BMI)（苗條、適中、超重）活動(dòng)度（走動(dòng)、受限、非常受限、輪椅、完全臥床）高危疾?。?#160;慢性心臟病、惡性腫瘤、靜脈曲張等七種）,Autar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)度評(píng)分量表深靜脈\Autar評(píng)分表 DVT中文版.doc,★評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：分值﹤6 無(wú)危險(xiǎn)分值7-10 低危險(xiǎn)(41%),Autar下肢深靜

19、脈血栓危險(xiǎn)度評(píng)分量表,功能鍛煉,術(shù)后雙下肢抬高20-30度。全麻蘇醒后即深呼吸運(yùn)動(dòng)術(shù)后24h開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)不能下床者主動(dòng)屈伸下肢做1h屈和背伸運(yùn)動(dòng)，內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)，足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)由跟腱起自下而上做擠捏運(yùn)動(dòng)及早期下床活動(dòng),對(duì)DVT癥狀的觀察,觀察雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張肌肉有無(wú)深壓痛必要時(shí)測(cè)量?jī)上轮鄳?yīng)的不同平面的周徑,物理預(yù)防,彈力襪(GES)間歇充氣壓縮泵(IPC) 靜脈足泵(VF

20、Ps)肌肉電刺激,彈 力 襪,,DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪。 上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。,感應(yīng)抗血栓泵,低分子肝素 有效 安全 方便 不用檢測(cè)PT維生素K拮抗劑---華法令 （殺鼠靈） 口服 方便 廉價(jià) 需檢測(cè)INR維持在2.0-2.5 對(duì)其他藥物使

21、用有影響 便宜利伐沙班 有效 安全 方便 昂貴不建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防DVT,藥物預(yù)防方法,抗凝初始時(shí)間與抗凝效果和安全性的關(guān)系術(shù)前抗凝無(wú)益于抗凝術(shù)前2h內(nèi)應(yīng)用大出血風(fēng)險(xiǎn)增加術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開始抗凝 ，出血機(jī)會(huì)增加術(shù)后6小時(shí)后抗凝效果最佳術(shù)后12-24小時(shí)抗凝效果可能不如術(shù)后6H 需要進(jìn)一步研究術(shù)后何時(shí)開始效果最佳,血栓預(yù)防開始時(shí)間,擴(kuò)展抗凝