腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理

1、護(hù)理查房,腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理,病歷介紹,患者，李建平，男、53歲。于2012年3月5日以“體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺占位3月”之主訴收入院。患者自訴3月前單位例行檢查，B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺區(qū)可見2.2×1.6CM實(shí)性團(tuán)塊，當(dāng)時(shí)測血壓略增高，1天前再次來我院，測血壓為160/90mmHg。門診建議住院治療，后遂以“右腎上腺腫瘤”收住我科。考慮右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，予以口服酚芐明10毫克，口服，1次/日，并擴(kuò)容等,病歷介紹,對

2、癥治療，血壓逐漸降至130/80mmHg。為求進(jìn)一步治療，患者于3月15日在全麻下行“右側(cè)腎上腺腫瘤摘除術(shù)”。,護(hù)理查體,T 36.3℃，P 76次／分 ，R 20次／分，BP： 140／80㎜Hg。 神志清楚，呼吸平穩(wěn)，精神及一般情況可，步入病房、營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。,?？撇轶w,雙腎區(qū)平坦，膀胱區(qū)無膨隆，尿道口及外生殖器發(fā)育正常，無紅腫及膿性分泌物;雙腎區(qū)無壓痛，雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無壓痛及反跳痛，膀胱區(qū)無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，

3、膀胱區(qū)叩診呈濁音；雙腎區(qū)未聞及異常血管雜音。,輔助檢查,血常規(guī)正常；糞、尿常規(guī)正常；肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、輸血前四病均為陰性，血脂示：甘油三酯3.12mmol/L，余大致正常。胸片正常。心電圖示：ST-T段改變。B超示：右腎上腺區(qū)可見2.2*1.6cm略低回聲實(shí)性團(tuán)塊，邊界清。核磁共振掃描示：右側(cè)腎上腺區(qū)可見結(jié)節(jié)狀等T1T2信號影，范圍約2.0*1.7*1.7cm，邊緣光滑，信號均勻，內(nèi)未見明顯壞死區(qū)。,疾病介紹,兒茶酚胺

4、癥是嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺髓質(zhì)增生的統(tǒng)稱。其共同特點(diǎn)是腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞分泌大量兒茶酚胺，引起高血壓、高代謝、高血糖為主要表現(xiàn)的疾病。嗜鉻細(xì)胞瘤是發(fā)生于嗜鉻組織的腫瘤，病變多位于腎上腺髓質(zhì)，少數(shù)為雙腎，可發(fā)生在腎上腺外。嗜鉻細(xì)胞瘤產(chǎn)生、貯存和分泌兒茶酚胺，包含腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺，后者含量極少。,疾病簡介,發(fā)病率：高血壓患者中0.4-2%男女發(fā)病率大致相等。年齡：以20-50歲最高。嗜絡(luò)細(xì)胞瘤多為良性，惡性約占10%，

5、約75%發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，15%異位于神經(jīng)節(jié)豐富的其他部位，如腹膜后主動(dòng)脈旁、腎門、心臟、膀胱壁等。,臨床表現(xiàn),1.主要是高血壓，呈現(xiàn)持續(xù)型、陣發(fā)性型或持續(xù)伴有陣發(fā)發(fā)做患者。因精神刺激，身體活動(dòng)，腫瘤被擠壓等均可引起發(fā)作，血壓驟然上升，舒張壓血壓可達(dá)到140~180mmHg以上，發(fā)作時(shí)有心悸、頭痛、頭暈、面色蒼白或潮紅，嘔吐、四肢冰冷、視力模糊、軟弱無力、有時(shí)伴有氣促、胸悶、呼吸困難、腹痛癥狀。,,2.由于基礎(chǔ)代謝率和耐糖率降低，還在可

6、有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，并有血糖增高，甚至糖尿病表現(xiàn)。3.小兒嗜絡(luò)細(xì)胞瘤多為雙側(cè)多發(fā)腫瘤，視力減退是早期表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)血壓可很高，頭痛劇烈，甚至發(fā)生抽搐，有時(shí)易被誤為腦瘤，延誤診斷。嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺水腫、心力衰竭、腦出血而猝死，一般降壓藥降壓無效。,治療,本病宜盡早施行手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。因此術(shù)前和術(shù)后的正確處理及為重要，術(shù)前應(yīng)控制血壓，控制心律，使血壓正?；蚪咏?，一般2~4周情況穩(wěn)定后才施行手術(shù)，麻醉前給藥選用東莨菪堿及哌替啶，禁用

7、阿托品，因阿托品可引起心率增快，術(shù)中處理必須注意體位改變，麻醉誘導(dǎo)和疼痛情況下，有可能誘發(fā)高血壓危象。術(shù)中應(yīng)充分補(bǔ)充液體，估計(jì)出血量等量輸血，避免擠壓腫瘤。,治療,麻醉誘導(dǎo)期和手術(shù)過程應(yīng)將血壓控制在155~100mmHg以下，血壓高時(shí)從靜脈滴注硝普鈉，必要時(shí)滴注酚妥拉明。術(shù)中應(yīng)充分補(bǔ)充液體，估計(jì)出血量等量輸血，避免擠壓腫瘤。當(dāng)腫瘤摘除后，需加快輸血輸液量，使用升壓藥。未能切除的惡性嗜鉻性細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤可使用兒茶酚胺合成阻滯劑α-甲酪氨酸

8、，以改善癥狀。,腎上腺腫瘤摘除的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理 1.血壓監(jiān)測：每日測血壓及脈搏4次，在控制正常范圍1周以上才能接受手術(shù)。 2.合理用藥：遵醫(yī)囑按時(shí)給予降壓藥物，在用藥期間嚴(yán)密觀察血壓、心率改變，服藥后要有人在旁照顧，不要隨意下床活動(dòng)，以免發(fā)生直立性低血壓，護(hù)士要多巡視患者。 3.避免不良刺激：當(dāng)腫瘤受到按摩或擠壓等刺激時(shí)，儲(chǔ)存于瘤體內(nèi)的兒茶酚胺會(huì)大量釋放，導(dǎo)致血壓驟升。,腎上腺腫瘤摘除的護(hù)理,要提示患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，變

9、換體位應(yīng)動(dòng)作應(yīng)緩慢，以防血壓驟升。4.預(yù)防腹壓增高：提重物、大聲咳嗽、用力大小便等都會(huì)刺激瘤體導(dǎo)致血壓升高。5.體液不足的護(hù)理：兒茶酚胺癥患者術(shù)前血管處于收縮狀態(tài)，術(shù)后兒茶酚胺急劇減少，可導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量急劇減少，可出現(xiàn)休克癥狀。故術(shù)前在控制血壓的前提下預(yù)先,腎上腺腫瘤摘除的護(hù)理,補(bǔ)充一定血容量，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后血容量不足。6.心理護(hù)理：嗜絡(luò)細(xì)胞瘤患者除了恐懼焦慮之外，瘤體分泌大量腎上腺素和去甲腎上腺素可使患者情緒一直

10、處于高度緊張狀態(tài)，輕微情緒刺激就可導(dǎo)致血壓升高。故護(hù)士腰圍患者創(chuàng)造一個(gè)安靜，整潔，舒適的環(huán)境，耐心細(xì)致的解答患者提出的各種疑問，做好疾病知識健康教育，使患者對疾病充,,分了解，明白手術(shù)的重要性，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。7.飲食護(hù)理：嗜絡(luò)細(xì)胞瘤患者大部分有基礎(chǔ)代謝率增高、糖代謝紊亂，應(yīng)根據(jù)血糖水平和糖耐量實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整飲食。此類患者宜低糖、低鹽、高蛋白和富含維生素易消化的飲食。8.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。,,術(shù)后護(hù)理：1.常規(guī)護(hù)理（

11、1）體位：全麻未清醒患者，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，去枕平臥位頭偏向一側(cè)，減少誤吸的危險(xiǎn)。術(shù)后8小時(shí)生命體征平穩(wěn)后，可鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)姆砑盎顒?dòng)。（2）飲食指導(dǎo)：術(shù)后常規(guī)禁食，腸蠕動(dòng) 恢復(fù)、有肛門排氣即可進(jìn)食，給予流質(zhì),,飲食，逐漸過渡到普食，可進(jìn)食高蛋白、高維生素、纖維素豐富、易消化的食物，多是食新鮮蔬菜、水果，多飲水，2000-2500mL/d，保持大便通暢。2.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是觀察血壓及心率變化，切除腫瘤后，由于血漿兒茶

12、酚胺相對不足，血管因張力減低而容積增大，血容量相對不足，易出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速等休克癥狀。,,故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血壓、脈搏和心率變化。3.尿管、引流管的護(hù)理：保持尿管及引 流管的通暢，防止折疊、扭曲受壓，觀察尿液及引流液的顏色、性質(zhì)及量，防止泌尿系感染，保持會(huì)陰部及尿道口清潔，每天用0.1%安多福消毒尿道口兩次。尿管一般在術(shù)后48h拔除，傷口引流管一般在術(shù)后24h拔除。,,4.心理護(hù)理：患者術(shù)后應(yīng)給與安慰和指導(dǎo)，對于那些癥狀和體征

13、消除較慢的患者，如血壓未恢復(fù)正常、仍需要用藥控制的情況，患者會(huì)對手術(shù)效果及必要性產(chǎn)生懷疑，應(yīng)向患者解釋疾病恢復(fù)有一定過程，消除其顧慮。對于認(rèn)為手術(shù)損傷小，而背部疼痛明顯的患者應(yīng)向其解釋后腹膜分離后可引起類似疼痛。對于害怕活動(dòng)的患者，應(yīng),,鼓勵(lì)和幫助其早日下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及防止其他并發(fā)癥的發(fā)生。5.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）出血：術(shù)后24小時(shí)要觀察傷口處有無滲血，尤其要注意引流液的顏色及引流量。如發(fā)生活動(dòng)性出血，引流量明顯

14、增多，出現(xiàn)面色蒼白、心慌氣短、心率加快、四肢濕冷、煩躁不安等出血性休克表現(xiàn)。如發(fā)生血壓下降，,,中心靜脈壓降低、血紅蛋白減少等，應(yīng)立即輸血、輸液，給止血藥，并做好二次手術(shù)的準(zhǔn)備。（2）腹脹：腹膜后和腹腔手術(shù)，常引起腸麻痹產(chǎn)生腹脹；術(shù)后禁食，又易發(fā)生低鉀導(dǎo)致腹脹。腹脹使傷口張力增高，影響傷口愈合；并使膈肌升高，影響呼吸功能。術(shù)后8小時(shí)可協(xié)助患者翻身或改半臥位，鼓勵(lì)患者在床上活,,動(dòng)，術(shù)后2-3日協(xié)助患者下地活動(dòng)，促進(jìn)排氣、排便，減輕腹脹

15、。（3）肺部感染:此類患者多采用氣管內(nèi)插管麻醉。術(shù)后氣管分泌物多，加之切口處疼痛，易并發(fā)肺部感染。應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽、翻身、拍背，必要時(shí)給予霧化吸入幫助痰液咳出。（4）疼痛護(hù)理：由于手術(shù)中損傷腹膜，CO2氣體進(jìn)腹腔至橫膈下刺激膈神經(jīng),,導(dǎo)致肩、背部疼痛，可采用頭低位或患側(cè)臥位以減輕疼痛癥狀。下腹痛是因?yàn)楦采w在器官表面及腹腔內(nèi)側(cè)的腹膜受到牽拉及灌氣后形成了張力刺激所造成的；同時(shí)，所灌入腹腔中的CO2極易與水作用，形成碳酸，家中了腹膜的刺激

16、，應(yīng)先排除出血征象，后遵醫(yī)囑使用止痛藥，緩解疼痛。（6）高碳酸血癥：腹腔鏡手術(shù)需建立CO2氣腹，若氣腹壓力過高，大量氣,,通過微循環(huán)進(jìn)入血液，可造成高碳酸血癥。術(shù)后患者出現(xiàn)疲乏、煩躁、呼吸深慢、面色發(fā)紺、心律不齊等癥狀，出現(xiàn)此情況應(yīng)給予低流量、間斷性吸氧，但應(yīng)避免持續(xù)高濃度吸氧，因?yàn)楦邼舛任蹩梢种坪粑袠惺购粑儨\、變慢、不利于CO2排出。,健康教育,1. 監(jiān)測血壓：少數(shù)患者術(shù)后血壓仍高，其原因可能是長期高血壓使血管壁彈性減弱所致