太平人壽保險有限公司團險常規(guī)理賠申請書

1、太平人壽保險有限公司團險常規(guī)理賠申請書太平人壽保險有限公司團險常規(guī)理賠申請書以下欄目請申請人填寫以下欄目請申請人填寫理賠申請事項□身故□傷殘■住院醫(yī)療□重大疾病□住院津貼□意外醫(yī)療□其他單位名稱XX公司保單號碼XXXXXXXXXXXXX事故者姓名李四李四性別男出生年月1971年1月1日聯(lián)系電話65983214證件類型身份證身份證號碼3工作地點上海市南京西路上海市南京西路16001600號工作部門人事部人事部聯(lián)系地址上海市南京西路上海市南

2、京西路16001600號郵政編碼200040200040本次索賠狀況■首次索償□再次索償索賠金額3200.003200.00事故者現(xiàn)狀■已痊愈□治療中□死亡或殘疾□其他事故詳細經(jīng)過：申請人姓名性別出生年月年月日聯(lián)系電話證件類型號碼聯(lián)系地址郵政編碼申請人與事故者關系：□本人□身故受益人繼承人□法定監(jiān)護人□委托代理人保險金領取方式:□現(xiàn)金□支票□銀行轉(zhuǎn)帳（銀行帳戶僅限被保險人本人帳戶，死亡給付不提供銀行轉(zhuǎn)帳；銀行轉(zhuǎn)帳需詳細填寫開戶銀行、戶名

3、、帳號）開戶銀行戶名授權帳號被保險人或身故受益人聲明與授權被保險人或身故受益人聲明與授權：1、本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實，如有虛假不實或隱瞞情況太平人壽保險有限公司有權拒付保險賠償金并依法追究法律責任；2、本人授權任何單位或個人均可向太平人壽保險有限公司提供與本次理賠申請有關的一切資料（包括病歷、司法證明材料等），由此產(chǎn)生的一切法律后果由本人承擔；3、如需銀行轉(zhuǎn)帳，本人同時聲明授權太平人壽保險有限公司將保險賠償

4、金直接劃入被保險人提供的上述銀行帳戶，并同意負責因非太平人壽保險有限公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)帳不成功的后果；4、本人授權辦理本次理賠申請的以下事項：□各種理賠申請資料的交接手續(xù)□理賠款項的轉(zhuǎn)帳手續(xù)□領取理賠款項簽名：投保人簽章：年月日以下欄目請業(yè)務員填寫以下欄目請業(yè)務員填寫業(yè)務員姓名代碼聯(lián)系電話業(yè)務員事故描述和意見以下欄目由保險公司填寫以下欄目由保險公司填寫理賠經(jīng)辦意見：簽名：200年月日理賠主任意見：簽名：200年月日首席理賠意見：簽名：200

5、年月日太平人壽保險有限公司團險常規(guī)理賠須知太平人壽保險有限公司團險常規(guī)理賠須知為了能準確、高效、快捷地處理您提出的理賠申請，在填寫并辦理理賠申請時，請仔細閱讀下列理賠須知：一、一般理賠流程指引一、一般理賠流程指引二、理賠申請指引二、理賠申請指引1、當事故者為員工家屬時，請同時在申請人欄位填寫員工信息；2、請用藍黑墨筆清楚、正確、完整地填寫理賠申請書，如有遺漏，將會因退回補充填寫而延誤理賠時間；3、申請人一般為被保險人本人或其身故受益人；

6、4、本理賠申請一般由申請人填寫申請書，并提供理賠資料，交給投保單位統(tǒng)一代為辦理，本申請書要求投保單位簽章確認；5、如果出險人不是被保險人、事故時間不在保險有效期內(nèi)、或申請人資格不符，本公司將不予立案。三、理賠申請資料指引三、理賠申請資料指引理賠申請所需資料資料提供者（1）保險單或保險憑證（保險合同的第一頁復印件）投保人（2）被保險人身份證明（身份證、護照、軍官證或戶口本等復印件）被保人（3）受益人身份證明（身份證、護照、軍官證或戶口本等

7、復印件）受益人（4）被保險人殘疾程度鑒定書保險公司指定或認可殘疾鑒定機構（5）出院小結(jié)、疾病診斷證明書、處方、病歷及醫(yī)療費原始收據(jù)被保險人就診的醫(yī)療機構（6）被保險人病歷、病理、血液或淋巴檢驗報告被保險人就診的醫(yī)療機構（7）被保險人醫(yī)學死亡證明書居委會、衛(wèi)生防疫站及法律上認可的機構（8）宣告死亡證明文件人民法院（9）被保險人戶籍注銷證明被保險人戶籍所在派出所（10）公司認為必要的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關的其它證明和資料相關機構其

8、中□身故保險金的申請：（1）（3）（7）（8）（9）（10）□殘疾保險金的申請：（1）（2）（4）（10）□意外醫(yī)療保險金的申請：（1）（2）（5）（6）（10）□重大疾病保險金的申請：（1）（2）（6）（10）□住院醫(yī)療保險金的申請：（1）（2）（5）（6）（10）申請不符合要求不予立案資料不齊全、填寫有誤賠款可選方式：賠款可選方式：?現(xiàn)金?轉(zhuǎn)帳?支票一般理賠完成時間：一般理賠完成時間：?一般案件：15個工作日內(nèi)?疑難案件：30個工作