張家港職工工亡待遇申請表

1、張家港市職工工亡待遇申請表張家港市職工工亡待遇申請表單位名稱：單位編號：職工姓名性別□在職□退休身份證號社會保險個人編號工傷日期工傷人員類別□普通職工□建筑工傷死亡日期認定日期家庭地址勞動能力鑒定日期傷殘等級護理依賴是否職業(yè)病□是□否工程項目參保編號工程名稱工程起止期限醫(yī)療費發(fā)票合計發(fā)票張數(shù)供屬姓名稱謂年齡(周歲)身份證號碼孤寡支付比例家庭詳細地址郵編及電話家庭聯(lián)系人姓名與亡者關(guān)系工作單位與聯(lián)系電話用人單位及家屬申請意見（公章）年月日社

2、會保險部門審核意見年月日說明說明：此表用黑色水筆填寫或打印2份，并提交：《工傷認定決定書》《工傷認定決定書》復印件、死亡證明死亡證明原件和復印件、有效發(fā)票原件效發(fā)票原件和相關(guān)單據(jù)相關(guān)單據(jù)。醫(yī)療費發(fā)票應(yīng)附費用明細清單費用明細清單、住院發(fā)票應(yīng)附出院記錄出院記錄，必要時附相應(yīng)病歷記錄復印病歷記錄復印件；轉(zhuǎn)往蘇州以外就醫(yī)的需附轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)院證明；涉及交通事故等第三人責任的應(yīng)附事故認定文書事故認定文書及賠償處理文書賠償處理文書等原件和復印件；14級

3、工傷死亡的需附《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》復印件。有符合條件供養(yǎng)親屬的有符合條件供養(yǎng)親屬的，還應(yīng)提供：被供養(yǎng)人戶口簿和身份證供養(yǎng)人戶口簿和身份證復印件和原件、與死者關(guān)系證明原件與死者關(guān)系證明原件(當?shù)毓膊块T出具)、經(jīng)濟收入狀況證明原件經(jīng)濟收入狀況證明原件(街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具)、參加社保及待遇情況證明原件參加社保及待遇情況證明原件(當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)出具)等。其他情況根據(jù)要求提供。本須知為辦事指南，無需提

4、交0辦理工亡待遇審批須知辦理工亡待遇審批須知特別提醒：職工受傷后停工留薪期內(nèi)，用人單位應(yīng)當為其連續(xù)正常繳納工傷保險職工受傷后停工留薪期內(nèi)，用人單位應(yīng)當為其連續(xù)正常繳納工傷保險費。發(fā)生工亡的，通常應(yīng)正常繳費至工亡待遇審批時由系統(tǒng)自動中斷，多繳部分在工費。發(fā)生工亡的，通常應(yīng)正常繳費至工亡待遇審批時由系統(tǒng)自動中斷，多繳部分在工亡待遇審批后辦理退費。亡待遇審批后辦理退費。一、享受條件工傷（亡）職工受傷害前已按規(guī)定參加本市工傷保險并正常繳費受傷害

5、前已按規(guī)定參加本市工傷保險并正常繳費，已由社會保險行政部門認定認定為工傷為工傷。未參加工傷保險或者中斷繳費期間，工亡待遇由用人單位按規(guī)定支付。二、辦理工亡待遇審批所需材料1、填寫《張家港市職工工亡待遇申請表》《張家港市職工工亡待遇申請表》，蓋單位公章（表格可在市人社局網(wǎng)站下載）；2、《工傷認定決定書》《工傷認定決定書》復印件（或“社保機構(gòu)聯(lián)”原件）；3、死亡醫(yī)學證明死亡醫(yī)學證明或公安機關(guān)的死亡證明公安機關(guān)的死亡證明原件和復印件；4、工傷

6、醫(yī)療費等有效發(fā)票醫(yī)療費等有效發(fā)票原件、明細清單、出院記錄，涉及交通事故等第三人責任的應(yīng)附責任認定文書任認定文書及賠償處理文書賠償處理文書等原件和復印件，其他相關(guān)單據(jù)證明等（具體參見《工傷待遇審批須知》）；5、評定一至四級傷殘后死亡的，還需提交《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》復印件；6、符合享受供養(yǎng)親屬撫恤金條件的，需提供下列材料：符合享受供養(yǎng)親屬撫恤金條件的，需提供下列材料：（1）被供養(yǎng)人戶口簿、居民身份證復印件；（

7、2）被供養(yǎng)人與死者的關(guān)系證明原件（當?shù)毓膊块T出具）；（3）被供養(yǎng)人經(jīng)濟收入狀況證明原件（街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具）；（4）被供養(yǎng)人是否參加社會保險及待遇享受情況證明原件（當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)出具）；6.16.1被供養(yǎng)人屬于下列情形的，還應(yīng)提交相應(yīng)證明：1)孤寡老人、孤兒的，提交街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具的孤、寡證明原件；2)養(yǎng)父母、養(yǎng)子女的，提交民政部門的收養(yǎng)證明原件；3)完全喪失勞動能力的，提交勞動能力鑒定委員會的勞動能力鑒定結(jié)論

8、。6.26.2工亡農(nóng)民工供屬自愿一次性領(lǐng)取定期撫恤金的，還需提交供屬本人申請及用人單位報告；7、屬于建筑工傷保險的還需提交建筑工傷參保證明建筑工傷參保證明和繳款收據(jù)繳款收據(jù)復印件；8、其他特殊情況根據(jù)要求提供。三、注意事項1、職工或單位如參加有商業(yè)保險的，應(yīng)先復印好相關(guān)票據(jù)，通常先到保險公司報支后，再將如參加有商業(yè)保險的，應(yīng)先復印好相關(guān)票據(jù)，通常先到保險公司報支后，再將發(fā)票原件發(fā)票原件及有關(guān)資料送交社保經(jīng)辦機構(gòu)，按工傷保險規(guī)定審批工傷待

9、遇。職工或單位如需留存發(fā)如需留存發(fā)票、清單等復印件的，應(yīng)先自行復印留存。票、清單等復印件的，應(yīng)先自行復印留存。2、因交通事故或其他第三人原因造成工傷的，應(yīng)先辦理侵權(quán)責任民事賠償。應(yīng)先辦理侵權(quán)責任民事賠償。3、工亡待遇審批完成后，方可辦理醫(yī)保工亡待遇審批完成后，方可辦理醫(yī)保ICIC卡清卡、養(yǎng)老賬戶清退等退保手續(xù)?？ㄇ蹇?、養(yǎng)老賬戶清退等退保手續(xù)。工亡后建議正常繳費至工亡待遇審批之月，由系統(tǒng)自動中斷，多繳部分可在退保時辦理退費。個別情況個別情