垂體疾病

1、垂體疾病,Pituitary Disease,,垂體重0.4—0.9克，位于顱底蝶鞍內。上方通過垂體柄與下丘腦相連。兩側海綿竇有第III、IV、V(2、4）VI顱神經及頸內動脈穿行。前上方越過鞍隔為視交叉。鞍底為蝶竇頂,垂體的解剖關系,,前葉anterior lobe—腺垂體adinohypophysis分泌各種促激素： ACTH—adrenocorticotrophc hormonTSH—tyroid-stimulat

2、ing hormonLH/FSH—lutenizing hormon follicle-stimulating hormone GH—groth hormone PRL—prolactin,后葉posterior lobe—神經垂體neurohypophysis：儲存和釋放視上核 室旁核分泌和沿神經軸突輸送而來的ADH—antidiuretic hormone Oxytocine,垂體分泌的激素,垂體瘤,

3、Pituitary tumours,一 垂體瘤的病因與發(fā)生率,1 垂體瘤是一組從以下部位發(fā)生的腫瘤： 垂體前葉（占大多數） 后葉 （最少） 以及胚胎期顱頰管殘余細胞（顱咽管瘤-其次）。2 在尸檢中有報告發(fā)現率為20%-25%。(約1/4人群) 有明顯臨床癥狀者占顱內腫瘤的10%。,,,,二 功能性垂體腫瘤的發(fā)病機制,1）始動因素—原發(fā)的垂體細胞單克

4、隆突變來源于一個突變 細胞，隨之發(fā)生單克隆擴增但臨床激素分泌過多的垂體瘤僅有0。02/%2）促發(fā)因素—繼發(fā)于下丘腦對垂體分泌功能的控制失調。 僅有少數人存在,三、垂體瘤的分類,病理分類：大多數為良性腺瘤，少數為增生或腺癌光學顯微鏡下垂體瘤細胞內顆粒染色性質分類： 嗜酸性、嗜鹼性 和嫌色性。功能分類：目前垂體瘤已大多按所分泌的激素種類進行分類。見表1,四、臨床表現,1、無癥狀—垂體瘤大部分起病

5、隱襲進展緩慢，大小瘤早期都可無癥狀2、有癥狀—依激素分泌種類、腫瘤大小、對周圍結構的影響程度而不同： 三方面表現 ：垂體功能亢進垂體功能低減腫瘤壓迫垂體及周圍組織癥群有者為MEN（multibl endocrine neoplasia）表現之一,（一）、 激素分泌過多—垂體前葉機能亢進癥群,,泌乳素瘤Prolactinoma,占功能腺瘤50%女性：泌乳、閉經、不育，男性；泌乳、陽痿、視野改變、頭

6、疼、眼外肌無力、垂體前葉功能不全。,泌乳素瘤發(fā)病機制,（一）垂體PRL分泌瘤為自主性分泌PRL（二）PRL主要受下丘腦PRL抑制因子（PIF）抑制性 調節(jié)，如PIF分泌不足或抵達垂體途徑受阻，即可引起本癥,多巴胺為最主要PIF。故各種DA拮抗劑均可引起PPL 。（三）下丘腦分泌的PRL釋放因子（PRF）增加可刺激PRL分泌。TRH是一種重要的PRF，故在原發(fā)甲減時可引起本癥。（四）女性激素刺激垂體分泌PRL，長期使用避孕藥，

7、一旦停藥可引起泌乳。（五）乳腺PRL受體對PRL敏感（六）血PRL增高時，抑制下丘腦—垂體—性腺軸。影響LHRH,FSH,LH的分泌，引起閉經，月經減少或不育．,,（-,診斷,血清PRL水平大于200微克／L，基本可診斷多為大腺瘤血清PRL水平大于100微克／L，多為小腺瘤血清PRL水平20-100微克／L，診斷困難，需做進一步檢查（如瘤內出血、囊性變、壞死）須除外甲減、妊娠、藥物等影響。,占功能性腺瘤20%GH對組織過度刺

8、激1、巨人癥：Gigantism 疾病發(fā)生于青春期前， 骨骺未融合。 身材異常高大、手腳長而大,生長激素瘤,生長激素瘤,2、肢端肥大癥：Acromegaly 疾病發(fā)生于青春期后，骨骺已融合。面部軟組織、手腳、內臟變粗、寬厚。,生長激素瘤-臨床表現,一— 癥狀： （1）生長發(fā)育過速，容貌明顯變化 （2）頭痛 （3）視力下降，辯色障礙 （4）語言 吐詞不清

9、，咀嚼欠靈活　?。?）關節(jié)　關節(jié)及四肢肌肉　腰背疼痛 （6）皮膚 漸趨肥厚　毛發(fā)增多 （7）糖代謝紊亂35-50% 發(fā)生糖耐量低減 （8）性功能改變及異常泌乳,生長激素瘤-臨床表現,診斷：生長激素譜是診斷GH瘤的唯一方法，但受脈沖式分泌影響 ,采納 連續(xù)一夜5-20分鐘取血測GH更準確.血漿GH可達正常值的 　 l0 – 100倍以上 。正常值為1ug--5ug/L.,促腎上腺皮質

10、激素腺瘤(cushing, s disease ),促腎上腺皮質激素腺瘤—腹部紫紋,,（二）、垂體激素分泌過少 -垂體前葉機能減退癥群,繼發(fā)性性腺功能低下繼發(fā)性甲狀腺功能低下 繼發(fā)性腎上腺皮質功能低下。垂體性侏儒全垂體前葉功能低下,頭疼：硬腦膜、血管、神經纖維牽張 前上方生長：視神經交叉壓迫癥　　 向上生長：垂體柄受壓斷裂 高P

11、RL血癥,下 丘腦綜合癥 、第三腦室受壓，腦積水 兩側生長：海綿竇綜合癥 向下生長：腦脊液鼻漏 “鼻息肉” 垂體自身壓迫：垂體卒中、 出血 、梗死,（三）、垂體及周圍組織受壓癥群,(四）垂體卒中 pituitary apoplexy,垂體瘤在垂體窩內生長的自身壓迫加之各種誘因，發(fā)生的垂體瘤的出血、壞死或梗死1 暴發(fā)型—起并病突然，出血量大。表現： 垂體瘤迅速增大的壓迫癥腫瘤內容物或血液進

12、入蛛網膜下腔的刺激癥急劇的垂體功能低下—垂體危象2 靜寂型—可無任何癥狀，并可多次發(fā)作。瘤體組織破壞較多后機能亢進癥狀可減輕或消失,,五、實驗室檢查,1 判定激素分泌過多,測定與功能亢進相應的垂體激素與靶腺激素 無功能垂體瘤測定? 亞單位 測定血漿PRL,2、判定垂體前葉功能低下,ACTH缺乏

13、 ACTH刺激實驗：延遲反應（見腎上腺皮質功能低下節(jié)） ACTH刺激實驗不能肯定解釋 時，做胰島素耐受實驗 LH，FSH缺乏 男性測定血漿睪酮 ? 絕經前女性詢問月經是否規(guī)律 絕經期后女性測量血漿LH，FSH TSH缺乏 檢測血漿T4 （注意TSH常可測得。因為血漿中常有 非活性單體）GH缺乏運動后立即檢測其他的刺激實驗（見垂體性侏儒）,四、 解剖定位檢

14、查,視野 垂體與下丘腦的CT、MRI影象,影象檢查——首選MRI,可以顯示大腺瘤（>10mm直徑）或微腺瘤（<10mm），以及垂體周圍和下丘腦結構。 判定腫瘤大小非常重要：微腺瘤不會產生垂體功能低下及周圍的壓迫，只需治療激素高分泌。一個正常的頭顱X光片不能排除垂體瘤。,五、鑒別診斷 主要有：,1 顱咽管瘤 craniopharyngioma,此瘤見于各種年齡，但以青少年和兒童多見。腫瘤大多位于鞍上或同時侵

15、犯鞍內。局限于鞍內者只占10%--20%。鞍上型主要引起下丘腦綜合癥、視力視野改變、高顱壓等壓迫癥。鞍內型表現同無功能腫瘤。兒童期常引起侏儒與性腺發(fā)育不全。腫瘤多為囊性，大部分有鈣化,為影象鑒別診斷的重要特征。,2 空泡蝶鞍綜合癥empty sella syndrome,此癥為鞍上蛛網膜通過擴大的鞍隔孔或缺損陷入蝶鞍，常規(guī)尸檢中發(fā)現率達5%--20%。鞍隔缺損可為先天性，也可繼發(fā)于生理或病理的垂體腫大后縮小，空蝶鞍可以導致

16、無功能垂體瘤的所有癥狀CT 與MRI特征性的影象有助鑒別。,六、治療,垂體瘤的治療包括手術、放射性治療和藥物。垂體瘤的治療原則為：減輕或消除腫瘤占位病變的影響。糾正腫瘤分泌過多的激素。盡可能保留垂體功能。防止腫瘤對鄰近結構的損毀。治療前后出現垂體功能低下給予激素替代。,是垂體瘤治療的主要手段 。,經蝶手術—transsphenoidal approaches微腺瘤|、對視力視野影響不重的大腺瘤、有壞死囊性變的腫瘤。經顱

17、手術—transcranial approaches明顯鞍上、前顱窩或鞍旁擴展、鞍上大于鞍內的亞鈴型腫瘤視神經壓迫癥狀的出現提示必須緊急治療。大的腺瘤術后即應放射治療以減少復發(fā)。,手術 pituitary surgery,垂體瘤的經蝶手術,,垂體瘤的經蝶手術,2 放射治療 pituitary radiotherapy,主要用于手術后。不宜或拒絕手術以及較小腫瘤可以單純放療。放射治療不能用于緊急治療，因為

18、 1）療效出現在數月或數年后 2）治療后腫瘤有急性腫大的危險。,手術和放療的影響,都可能損傷垂體功能，幾率隨腫瘤的體積而增大。放療后終生都有發(fā)生垂體功能低下的危險。 前10年的發(fā)生率大約50—70%， 應每年做一次垂體功能檢察并及時進行替代治療。,3、藥物治療,1）垂體功能亢進： 唯一有效縮小大腺瘤的藥物是針對PRL的多巴胺類似物溴隱亭（bromocriptin）2）垂體功能低下：見后節(jié)。,垂

19、體前葉功能減退癥 Hypopituitarism,,一、 定義,垂體前葉分泌的促激素不能滿足人體基礎、生理、應激等情況的需要而出現的功能減退綜合癥。大多數表現為一種或幾種激素能低下，少數為垂體激素全部缺乏,二、發(fā)病機理,1）破壞下丘腦內分泌中樞和垂體柄完整性，2）占據垂體窩空間，3）影響垂體血供，4）自身免疫破壞 的病變都可導致本病

20、原發(fā)性—由垂體本身病變引起繼發(fā)性—由下丘腦、垂體柄等部位病變導致,三、 病因,,1 垂體及其附近腫瘤壓迫浸潤,最常見，約占本癥50%。1）伴激素高分泌狀態(tài)者： 大的功能腫瘤，如PRL瘤、 GH 瘤、Nelson 氏病。腫瘤直徑 一般>10mm。2）不伴激素高分泌狀態(tài)者： 最多見于無功能腫瘤、顱咽管瘤，轉移瘤少見。,2 垂體前葉缺血壞死,1）產后大出血休克引起缺血性壞死：Sheehan氏病-胎盤滯留、前置胎盤，分娩時大出

21、血所致，垂體門脈血管痙攣，垂體前葉壞死萎縮。2）產褥期嚴重感染引起彌漫性血管內凝血或細菌栓子造成垂體缺血性梗死：，稱西蒙氏病。3）糖尿病微血管病變4）垂體卒中,3 手術、外傷、放射性損傷,垂體瘤切除、放療、顱底骨折等。,4 、淋巴細胞性垂體炎,1）產后型：認為屬自身免疫病。婦女妊娠期垂體增生肥大，產后慢慢縮小。大量垂體抗原釋放，促使產生自身免疫反應。淋巴細胞浸潤垂體，引起垂體組織破壞。2）散發(fā)型：病毒性

22、腦膜炎后發(fā)生病毒與垂體相似的抗原引起了抗體交叉反應。但也不排除病毒直接感染。,5、其他,空鞍綜合癥、 感染炎癥等。,四、 臨床表現,嚴重產后大出血和急性垂體卒中病人可迅速死于休克和垂體性昏迷。輕度垂體壞死者可存活。垂體瘤患者起病緩慢。 垂體組織破壞 >50%始有癥狀， >75%癥狀明顯

23、 >95%癥狀嚴重毀壞較少者無明顯癥狀，只在應激狀態(tài)和做垂體儲備功能檢查時才顯示不足。,臨床表現 很不一致，歸納可分為以下5組：,1 FSH/ LH 、PRL 分泌不足癥群2 TSH 不足癥群3 ACTH 不足癥群4 GH不足癥群5 垂體內或附近腫瘤壓迫癥,五、 實驗室檢查,,1、垂體前葉功能不足的直接證據,垂體激素分泌低下 FSH

24、、LH 、TSH 、ACTH 、GH、PRL 水平低下。促垂體激素釋放激素興奮實驗， LHRH 、TRH、CRF興奮實驗 相應垂體激素分泌減低。繼發(fā)下丘腦的垂體功能低下垂體激素反應延遲。ACTH 與GH 胰島素低血糖興奮實驗， ACTH 、GH 受低血糖刺激的反應低下。,2 、 垂體前葉功能不足的間接證據,1垂體靶腺激素水平低下 腎上腺皮質激素：血皮質醇、尿游離皮質醇， 甲狀腺激素：T3

25、、T4 、FT3、 FT4， 性腺激素：雌二醇E2、睪酮T水平低。2垂體促激素ACTH興奮實驗， 血皮質醇水平反應延遲。（原發(fā)腎上腺皮質功能低下皮質醇分泌低。）,3、代謝功能測定,1）ACTH 、GH分泌減少 糖原異生減少，常有空腹低血糖。2）ACTH分泌減少 血鉀正?；蚵陨?，血鈉偏低,4 影像學檢查,垂體MRI、CT檢查：Sheehan氏病常呈空跑泡蝶鞍，只有少量垂體組織可見。腫瘤所

26、致者，一般為大瘤。淋巴細胞性垂體炎者，垂體常擴大。,六、 診斷與鑒別,1 診斷 病史、癥狀、體癥、化驗、影象資料。2 鑒別 1）神經性厭食— 臨床表現類似，試驗室檢查不支持。2）多腺體自身免疫綜合癥—原發(fā)的多靶腺功能低下，如Schmidt Syndrome ：,七、 治療,1 治療原發(fā)疾病 2 靶腺激素替代治療,1 補充腎上腺皮質激素,1）先于甲狀腺激素—避免代謝應激

27、誘發(fā)腎上腺危象。2）首選氫化考的松— 無須經肝臟轉化，劑量因人而異。重者給30毫克/日。3）按生理節(jié)律給藥—上午2/3， 下午1/3計量。4）終生服藥5）應激加量—2-3倍或更多。,2、補充甲狀腺激素,1）小劑量開始，逐漸增加 — 心臟逐漸適應、并避免腎上腺危象危象。左旋甲狀腺激素25ug—50ug開始， 1—2周加量一次25ug—50ug， 致100—200微克/日。

28、2）嚴寒時加量。,3、 補充性激素,育齡婦女人工月經周期—維持第二性癥與性功能、防止骨質疏松。 促性腺激素 — 希望生育者用，促進排卵。男性 補充男性激素—改善男性功能。 促性腺激素— 希望生育者用。,4、 一般治療,病人應注意營養(yǎng)、規(guī)律生活。防止感染、勞類等應激。禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、降糖藥。,八、垂體危象,1）急劇的垂體缺血壞死 2）在垂體前葉功能減退的基礎上，病情發(fā)生急劇的致命性的加重，,1 誘

29、因,1）應激：感染、創(chuàng)傷、手術、失水寒冷等。2）突然停用原用替代激素。3）使用過量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑。,2臨床表現,危象前期： 主要是厭食、惡心、嘔吐等胃腸和精神癥狀。危象期： 出現嚴重的低血糖、昏迷和休克。臨床表現各種類型：（誘因不同） 循環(huán)衰竭型、低血糖型、高熱型、低溫型、水中毒型，等。根本原因為腎上腺皮質激素不足，其次是甲狀腺激素不足。,垂體危象的各種誘因與表現,?饑餓 降糖藥等 可緩

30、慢發(fā)生—神志改變嗜睡或煩 躁不安 逐漸昏迷朦朧 誘發(fā)低血糖 也可快速發(fā)生—出汗 顫抖 心 率快 癲癇樣大發(fā)作 短時內昏迷 ?感染 高熱 厭食 嘔吐 神志朦朧 合并低血糖時易昏迷?鎮(zhèn)靜安眠藥敏感 睡眠中可出現低血糖或原有低血糖加重 逐漸昏迷?輸液過多 水中毒 嘔吐 淡漠 嗜睡或譫妄 癲癇大發(fā)作 低血鈉?冬季寒冷 皮膚干冷 體溫低 心動過緩 呼

31、吸淺慢 意識障礙 昏迷,3、治療,1）迅速糾正低血糖立即靜脈注射50%的葡萄糖溶液40—60毫升，繼以5%—10%葡萄糖鹽水靜脈滴注。2）迅速補充腎上腺皮質激素琥珀酸氫化考的松 100毫克 /q8h，200-300mg/日。3）低體溫型，應于保溫。緩慢加溫，半度/小時。達35度時，擦干保暖4）甲狀腺激素的補充補充甲狀腺激素，應使用腎上腺皮質激素以后高熱者可用物理降溫抗感染治療血管活性藥物,腎 上 腺 疾 病

32、,皮質醇增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥 慢性腎上腺皮質功能減退 先天性腎上腺皮質增生 嗜鉻細胞瘤,本 講 內 容,腎上腺疾病概述Cushing’s syndromeAddison’s disease,第 一 節(jié),腎上腺疾病概述Summary of disease of adrenal gland,腎上腺MorphologyAnatomy and Histology,腎上腺位于腹膜后腎臟的內上方，成人重8-1

33、2g 皮質90% ，髓質10% 。,腎上腺解剖圖譜Anatomy,腎 上 腺 皮 質 疾 病,皮質醇增多癥 慢性腎上腺皮質功能減退 原發(fā)性醛固酮增多癥先天性腎上腺皮質增生,第 二 節(jié),皮質醇增多癥Hypercortisolism ，Cushing’s Syndrome,定 義 Definition,皮質醇增多癥是腎上腺皮質分泌過量的糖皮質類固醇（主要是皮質醇）所致。主要臨床表現為滿月臉，多血質外貌，向心性肥

34、胖，皮膚紫紋，痤瘡，高血壓，骨質疏松，糖耐量減低等。因垂體分泌ACTH過多所致者稱為Cushing’s病Cushing’s Syndrome 源于1932年Cushing報告的一組綜合征,皮質醇增多癥的病因分類Classfication of Cushing’s Syndrome,ACTH-dependent： Cushing’s disease Ectopic ACTH syndreNon-ACTH-d

35、ependent ： Adrennal adenoma Adrennal carcinoma Adrenal cortical nodular hyperplasia醫(yī)源性庫興氏綜合征： 長期大量糖皮質激素治療所致。,病 理 生 理Pathophysiology,,Cushing’s Disease 病理,垂體腫瘤 → ACTH↑ → 腎上腺皮質 → 血漿皮質醇↑

36、 或增生 增生（雙側） ↘ 色素沉著 ↘ 雄激素↑,異源性ACTH綜合征 (約占5-10%) Ectopic ACTH syndre,垂體以外的惡性腫瘤 如肺燕麥細胞癌、胸腺癌、胰腺癌等，可分泌ACTH、CRH樣物質，引起腎上腺皮質增生。,異源性ACTH綜合征病理,惡性 → ACTH↑↑→ 腎上腺皮質 → 血漿皮質醇↑↑ 腫瘤

37、 增生（雙側） ↓ ↘ 色素沉著 ↘ 雄激素↑→ 多毛、閉經 腫瘤癥狀 ↘11-脫氧皮質酮↑→高血壓 ↘ 低血鉀,腎上腺皮質腫瘤病理,腎上腺皮質腺瘤 → 血漿皮質醇↑↑ → ACTH ↓↓

38、 ↗ ↗ 腎上腺皮質腺癌 → 雄激素↑↑ → 多毛、閉經 ↘ 11-脫氧皮質酮↑→ 高血壓 ↘ 低血鉀,腎上腺皮質結節(jié)性增生,大結節(jié)性增生（macro nodular hyperplasia）， 垂體分

39、泌ACTH增多，刺激腎上腺皮質結節(jié)性增生，結節(jié)功能漸變?yōu)樽灾?，不完全依賴ACTH。小結節(jié)性增生（ micro nodular hyperplasia）（雙側），不依賴ACTH的，顯性遺傳，可能與某種能刺激腎上腺細胞生長的免疫球蛋白有關。,皮質醇增多癥的病因分類及比例（%）,北京協(xié)和醫(yī)院* Mayo Clinic Bexler Robin 庫興氏?。ù贵w性） 74.4 7

40、2.4 68 70異源性ACTH綜合征： 4.8 10.9 15 10腎上腺皮質腺瘤 17.8 7.4 9 10腎上腺皮質腺癌 3.0

41、 5.8 8 10腎上腺皮質大結節(jié)增生 3.5 *北京協(xié)和醫(yī)院 168例,,,,庫興氏綜合征Clinical features（一）,本病女性多于男性，70%病人年齡介于20－40歲脂代謝障礙：向心性肥胖centripetal obesity，滿月臉moon face，痤瘡acne，

42、鎖骨上及頸背部有脂肪堆積，水牛背。（脂肪動員和合成均被促進，脂肪重新分布，）蛋白質代謝障礙：皮膚變薄，瘀斑ecchymosis，皮膚紫紋，肌肉萎縮乏力，骨質疏松osteoporosis，病理骨折。（促進蛋白質分解）糖代謝障礙：糖耐量減低，類固醇性糖尿病。（抑制葡萄糖的利用促進肝糖異生，拮抗胰島素，抑制糖的利用）,皮質醇增多癥Clinical features（二）,電解質紊亂：潴鈉排鉀，低血鉀性堿中毒。高血壓：長期高血壓可導致心、

43、腎、視網膜病變。（ 大量皮質醇、去氧皮質酮引起血壓升高，腎素濃度增高，使血管緊張素2增多）免疫功能減弱：感染不易控制。（吞噬細胞、單核細胞、白細胞功能減弱）性功能障礙：女性閉經，多毛及男性化。（皮質醇和雄激素過多）精神癥狀：可出現情緒不穩(wěn)定，易激動，幻覺，燥狂，抑郁。（中樞神經系統(tǒng)影響）,皮質醇增多癥Clinical featuers（三）,特殊表現：腎上腺皮質癌：在兒童及成年女性常伴快速進行性多毛，男性化，有時出現腹部包塊，易

44、于轉移。異位ACTH綜合征： 原發(fā)惡性腫瘤的表現 ,色素沉著，低血鉀，堿中毒，肌無力 ，消瘦較突出，一般多無向心性肥胖及多血質外貌。,庫興氏綜合征主要臨床表現,臨床表現 發(fā)生頻率（%） 臨床表現 發(fā)生頻率（%）向心性肥胖 89.2 水腫 64.2多血質 85.6 骨質疏松 69.0高血壓 73.5

45、 病理性骨折 9.9紫紋 81.6 兒童生長發(fā)育遲緩 72.7痤瘡 72.9 月經紊亂或閉經 67.9皮膚薄 87.5 低血鉀 28.4女性多毛 83.8 糖耐量低減或糖尿病 38.8根據北京協(xié)和醫(yī)院資料,,,,,向心性肥胖,centripet

46、al obesity,皮膚紫紋,purple striae,purple striae,皮膚紫紋,purple striae,皮膚菲薄,,皮膚瘀斑,petechia,實驗室檢查,Laboratory examination,血生化、常規(guī)檢查,血紅細胞?，中性粒細胞?，淋巴細胞?，嗜酸粒細胞?，血鈉?，血鉀?，血碳酸氫鈉?，PH?，血糖?，糖耐量?，尿鈣?,激素測定（一）,血漿皮質醇（plasma cortisol）定量及晝夜

47、節(jié)律： 8:00為3-20ug/dl，16:00是8:00的一半，0:00多在3ug/dl以下,激素測定（二）,(2)尿游離皮質醇 ( UFC，urinary free cortisol ) 正常值 20-110ug/24h ，庫興氏綜合征UFC?，>200ug/24h有診斷價值。 (3)尿17-OHCS(17-hydroxycorticoids)：>20-25ug/24h有意義。尿17-

48、KS(17-ketosteroids)，反映雄激素水平。,激素測定（三）,(4)小劑量地塞米松抑制試驗或隔夜地塞米松抑制試驗（low dose dexamethasone suppression test or overnight dexamethasone suppression） 正常人服藥后血漿皮質醇（次日8:00值）50ug。,激素測定（四）,(5)大劑量地塞米松抑制試驗 ( high dose dexamethasone su

49、ppression test ) 尿UFC或17-OHCS抑制率>50%為陰性反應，提示庫興氏病，<50% 為腎上腺皮質腫瘤。,激素測定（五）,(6)ACTH測定： 正常值(放免法) 8AM 10.5-82pg/ml， 4PM 7.6-76pg/ml，0AM 0-39.7pg/ml。血漿ACTH在庫興氏病正常至中度?，腎上腺皮質腫瘤?，異源性ACTH綜合征??。,影像學檢查,蝶鞍側位X-ray，垂體CT、

50、MRI腹部B超，腎上腺CT 131I－膽固醇腎上腺掃描,腎上腺CT,,,其他檢查,1. 胸部X線作為常規(guī)2. 胸椎、腰椎、骨盆、肋骨可見骨質疏松，甚至骨折3. 靜脈插管分段取血測ACTH4、視力、視野檢查,診斷與鑒別,功能診斷，病因病理診斷癥狀和體征：向心性肥胖，皮膚菲薄，多血質貌，皮膚紫紋。實驗室檢查：皮質醇 ACTH 地塞米松抑制試驗 影象檢查,皮質醇增多癥與單純性肥胖的鑒別,項 目

51、 皮質醇增多癥 單純性肥胖肥胖 向心性 對稱性皮膚 變薄 不變薄痤瘡

52、 明顯 可有多毛 明顯 可有紫紋 明顯，形狀為中央寬，兩邊細， 可有，呈淡紅色，較細尿鈣增高 有

53、 無低血鉀性堿中毒 常有 無血漿皮質醇 增高，晝夜節(jié)律變化 正常晝夜節(jié)律正常尿17-OH 增高>55pmol/24h 正?；蛟龈?lt;55pmol/24h 小劑量Dex 常

54、不被抑制 常被抑制CT檢查 垂體瘤或腎上腺瘤或增大 正常X線檢查 可有骨質疏松或蝶鞍擴大 常無異常,,,,庫興氏綜合征的鑒別診斷,皮質醇增多癥的治療,,手 術 治 療,庫興氏病經蝶垂體瘤切除首選，大腺瘤需開顱手術，術后加垂體放療。不能做垂體瘤切除者行一側腎上腺全切，對側次全

55、切除術，術后加用垂體放療。腎上腺腫瘤腺瘤作摘除效果好， 腺癌作腎上腺全切。原發(fā)性腎上腺雙側增生行雙側腎上腺全切，術后激素替代治療。異位ACTH綜合征治療原發(fā)腫瘤。 術后需用糖皮質激素替代治療3－6個月。,藥物治療： （效果不肯定）,氨基導眠能：通過抑制膽固醇轉變?yōu)樵邢┐纪?，從而阻止皮質類固醇的合成。甲吡酮(Su4885，metyrapone）：為11?-羥化酶抑制劑，減少皮質醇的合成。酮康唑：同上o.p’-DDD(雙氯苯

56、三氯乙烷)直接引起腎上腺束狀帶及網狀帶出血壞死。賽庚定：拮抗血清素而使CRF減少。溴隱亭 （bromocreptine）：多巴胺受體激動劑。,第 三 節(jié),原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥 Primary Adrenal Insufficiency,定 義,慢性腎上腺皮質功能減退癥（ Chronic adrenocortical hypofunction ）分為原發(fā)和繼發(fā)兩類：原發(fā)

57、性—腎上腺疾病引起，又稱Addison’s disease，本文重點討論。繼發(fā)性—下丘腦-垂體病變，CRF或ACTH分泌不足引起。,病理及病因,自身免疫性疾病結核性感染其它原因,特發(fā)性腎上腺皮質萎縮Idiopathic Adrenal Failure,占80% ，女>男 皮質三層結構消失，有廣泛的淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤，髓質完好。64%病人血清中存在抗腎上腺抗體。40-50%病人伴發(fā)一個或多個其他自身免疫病。,

58、腎上腺結核,約占20% 男>女多為血行播散，常有其它結核灶，如盆腔、腹膜、肺結核。皮質、髓質均受累（干酪樣壞死）。50%患者X-ray示腎上腺有鈣化點。,臨 床 表 現,雙側腎上腺皮質破壞90%以上時，才出現腎上腺皮質機能低減的臨床表現。多數情況皮質醇、醛固酮均減少，以皮質醇減少為主，少數情況可只有皮質醇或醛固酮分泌不足。,一、皮質醇缺乏,1. 色素沉著：為本病特征，凡暴露、受摩擦部位，關節(jié)伸屈面，皺褶，牙齦、舌口腔粘膜，以

59、及指（趾）甲根部，疤痕、乳暈、外生殖器，肛門等處均有明顯的色素沉著。（區(qū)別繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退的根據）。 2. 低血糖：肝糖原異生減少，空腹血糖常低于正常，往往在餐前或劇烈運動后，口服葡萄糖耐量試驗可顯示低平曲線。3. 胃腸癥狀：由于各種消化酶和消化液的減少，食欲不振、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉或便秘，偶有劇烈腹痛。,一、皮質醇缺乏,4. 腎臟對水負荷的排泄能力減退，夜尿增多。5.神經系統(tǒng)癥狀：精神萎靡、淡漠、記憶力減退、頭暈、

60、嗜睡。6.性腺功能低下：女性腋毛、陰毛減少、脫落，月經失調甚至閉經，男性則陽痿、性欲減退。7. 抵抗力減低：遇應激狀態(tài)如感染、疼痛、勞累等，易產生心動過速，嚴重時誘發(fā)急性腎上腺皮質危象。對各種鎮(zhèn)靜藥敏感，應慎重應用。,二、醛固酮缺乏,虛弱無力，食欲不振，體重下降 ，低鈉血癥，代謝性酸中毒，脫水，低血壓（80/50mmHg）和心臟縮?。ㄈ┕掏置诓蛔?，血容量減少，皮質醇缺乏時血管對兒茶酚胺的反應降低）， 惡液質狀態(tài)。,三、急性腎上腺危

61、象 （Acute Adrenal Crisis）,急性腎上腺危象是一種急性腎上腺皮質機能減低的狀態(tài)，阿狄森病患者遇嚴重應激事件時可發(fā)生急性腎上腺危象。,急性腎上腺危象誘因,感染、創(chuàng)傷、手術、嘔吐、腹瀉、妊娠分娩、突然中斷激素治療。,急性腎上腺危象的臨床表現,低血壓及休克高熱脫水、血容量減少惡心、嘔吐、厭食虛弱、淡漠、憂郁低血糖,,,,,,,,,,,實 驗 室 檢 查,一般檢查： 血 中性粒細胞?，嗜酸性粒細胞?，淋

62、巴細胞?。生化：血清Na+ ?，K+?，Ca++ 輕度?，空腹血糖?。X-ray：心臟縮小呈垂直位，腎上腺區(qū)可有鈣化灶。EKG：竇緩，P-R間期延長，T波低平，高血鉀時T波高尖。,激 素 測 定,血漿皮質醇?，UFC ?，尿17-OHCS?，但上述檢查亦可接近正常。 血漿ACTH ?，部分醛固酮? 。,ACTH興奮試驗正常值及結果判斷,尿17-OHCS UFC

63、 病變部位反應差 增加〈10mg/24h 〈200ug/24h 原發(fā)于腎上腺反應過強 增加 >20mg/24h >1000ug/24h 反應正常 增加10-20mg/24h 200-1000ug/24h 反應遲緩 興奮第一日差， 興奮第二、三日可達

64、正常 垂體、下丘腦,,,,腎上腺皮質機能低減癥的治療,糖皮質類固醇激素鹽皮質類固醇激素腎上腺危象的治療 原則：激素終生替代，應激加量，攜帶卡片。,糖皮質類固醇激素替代治療,常用糖皮質類固醇激素的作用比較 名稱 劑量 維持量 糖代謝及抗炎 潴鈉作用

65、 ( mg ) ( mg/d) 作用 皮質醇 Cortisol 20 20~30 1 1 (氫化考的松) Hydrocotisol 皮質素(考的松) Cortisone 25 25~37.5

66、 1 0.8 強的松 Prodnisone 5 5~7.5 4 0.8 強的松龍 prodnisolone 5 5~7.5 4

67、 0.8 地塞米松 Dexamethasone 0.75 25~30 0,,,,糖皮質類固醇激素給藥方法,一般上午給全天量的2/3，下午給1/3。 應激加量：輕度應激（感冒、走遠路） 皮質醇75 mg/日。中度應激（腹瀉、重感冒、小手術） 皮質醇100 mg/日。重度應激（

68、大手術、精神創(chuàng)傷、分娩） 皮質醇300 mg/日。,,,食鹽及鹽皮質類固醇激素,食鹽 10-15g/d（輕癥）9a-氟氫可的松(9a-fluorohydrocortisone) 0.05-0.1mg/d口服，或醋酸去氧皮質酮（DOCA）1-2mg/d肌注。,腎上腺危象的治療,糖皮質激素：立即氫考100 mg加入5%葡萄糖鹽水500ml靜點，8小時一次，第一天總量300 mg，病情改善后改為皮質醇口服，逐漸減至維持量，如已用足量激素