垂體疾病2

1、垂 體 疾 病,南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 周琳副教授,概 述,,,,,,,,,,,,,,,,,,垂 體,前 葉,后葉,,中間部,神經(jīng)部,腺垂體,神經(jīng)垂體,,（一）垂體前葉細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,泌乳素細(xì)胞,生長激素細(xì)胞,促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞,促性腺激素細(xì)胞,促甲狀腺激素細(xì)胞,PRL,GH,ACTH,TSH,GnH,垂 體 前 葉 細(xì) 胞,,,,由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和 神經(jīng)纖維組成,,貯存,

2、由下丘腦合成的抗利尿激素(ADH)和催產(chǎn)素,,垂體后葉（神經(jīng)垂體）,垂體激素的作用,ACTH：促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)類固醇激素，并可引起腎上腺皮質(zhì)增生。對(duì)醛固酮及性腺激素的分泌也有輕度促進(jìn)作用。GH：直接作用于全身的某些組織細(xì)胞使之增生肥大，并調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝。PRL：主要促進(jìn)乳腺的生長、發(fā)育和乳汁的形成，并調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝。,GnH：FSH的生理作用是促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，與LH一起促進(jìn)雌激素分泌，進(jìn)一步引起排卵，協(xié)同睪丸精曲小管的生長及精子

3、的生成。LH參與FSH使卵泡成熟、排卵，促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生，并合成分泌雄激素。TSH：促進(jìn)甲狀腺增生肥大，促進(jìn)甲狀腺激素的合成與釋放。,（三）神經(jīng)內(nèi)分泌軸,,,,,,下丘腦,垂 體,靶 腺,,,,,,,腎上腺,甲狀腺,性 腺,垂 體 疾 病,垂體瘤 高泌乳素血癥和泌乳素瘤 巨人癥和肢端肥大癥 生長激素缺乏性侏儒癥 腺垂體功能減退癥 尿崩癥 抗利尿激素分泌過多綜合征（SIADH）,常見垂體疾病

4、,內(nèi)容：了解垂體前葉功能減退癥、 尿崩癥及垂體瘤。掌握：垂體前葉功能減退癥的臨床 表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查、治療， 尿崩癥的診斷、激素替代治 療。以及了解垂體瘤的概況。,第四章 腺垂體功能減退癥,（Sheehan-Simmond`s Syndrome 席漢-西蒙綜合征） 定義：腺垂體功能減退癥指各種原因?qū)е碌南俅贵w激素分泌減少或缺如。成人腺垂體功能減退癥的病因和臨床表現(xiàn)多種

5、多樣，為垂體激素缺乏的復(fù)合癥群。,病因及發(fā)病機(jī)制,（一）垂體及其附近腫瘤壓迫浸潤；（二）產(chǎn)后腺垂體的壞死及萎縮： 主要由于大出血時(shí)，血栓形成，或由于產(chǎn)后敗血癥或 DIC 引起壞死。但很少見于其他的大出血。,◆發(fā)生于產(chǎn)后的腺垂體功能減退癥又稱 席漢氏?。⊿heehan disease）。 ◆垂體瘤或垂體壞死所致又稱西蒙氏病 （Simmond’s disease）。,（三）感染和炎癥：各種

6、病毒、細(xì) 菌、真菌均可引起。（四）手術(shù)、創(chuàng)傷及放射性損傷?。ㄎ澹┐贵w卒中（六）下丘腦病變（七）其他：動(dòng)脈硬化，糖尿病及長 期使用糖皮質(zhì)激素等。,,,臨床表現(xiàn),,50%以上破壞者始有癥狀，75%破壞癥狀較明顯，95%破壞癥狀嚴(yán)重。腺垂體功能減退主要表現(xiàn)為各靶腺功能減退和（或）鞍區(qū)占位性病變。,激素功能不足的起病順序： PRL、LH/FSH、GH、?TSH ?ACTH 癥狀

7、可單一激素缺乏，也可多種激素缺乏的復(fù)合癥狀。,一、PRL分泌不足癥群 產(chǎn)后乳汁極少或無乳，常為席漢癥最早的表現(xiàn)。 二、FSH、LH分泌不足癥群：　 女性：月經(jīng)減少、延遲甚至閉經(jīng)為特征。毛發(fā)稀少，脫落、乳房萎縮。 男性：睪丸萎縮，陽痿，毛發(fā)脫落。 男女兩性的性功能和性欲均減退。,三、TSH分泌不足癥群：,腺垂體機(jī)能減退可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能減退，病人畏寒，乏力、皮膚干燥，較蒼白、少彈性，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，心率緩慢，

8、嚴(yán)重者可呈粘液性水腫。,四、ACTH分泌不足癥群： 病人極度疲勞，衰弱，有惡心，嘔吐，血壓低，皮膚顏色淺。五、GH分泌不足癥群： 成人一般無特殊癥狀，兒童則可引起生長障礙。六、垂體壓迫癥群： 頭痛，惡心、嘔吐、偏盲、失明。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,一、腺垂體功能不足的直接證據(jù) ---腺垂體激素測定，F(xiàn)SH、LH、TSH 、ACTH、PRL、GH的水平降低，可用TRH、LHRH興奮試驗(yàn)二、腺垂體功能不足的間接證

9、據(jù) ---靶腺激素測定,三、影像學(xué)檢查 --- 蝶鞍X線和斷層攝片 --- CT --- MRI --- 組織活檢,并 發(fā) 癥,對(duì)于有繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和本病的混合型病例，易發(fā)生下列并發(fā)癥： 1、感染。 2、垂體危象及昏迷： 各種應(yīng)激均可誘發(fā)。垂體危象有高熱型（＞40.00C）、低溫型（＜ 30.00C ）、低血糖型、循環(huán)衰竭型、水中毒型等，有時(shí)呈混合型。,診斷

10、與鑒別診斷,本病診斷可依據(jù)病史、體征、 癥狀、化驗(yàn)確診。 鑒別診斷（1）多發(fā)性靶腺疾病（2）全身疾病如神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良等。,治 療,積極預(yù)防產(chǎn)后大出血，垂體瘤放療及手術(shù)時(shí)應(yīng)預(yù)防此癥。 告之患者為終身疾病須終身治療。 一、注意營養(yǎng)與調(diào)理 二、內(nèi)分泌治療 ◆ 垂體激素治療目前僅有GH和ACTH ，但療效并不優(yōu)于靶腺激素，且價(jià)格昂貴，故多使用后者。,（一）補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素 最為重要

11、，首先補(bǔ)充。首選藥物氫化可的松，劑量個(gè)體化，服法模擬化，應(yīng)急時(shí)須加量。 （二）補(bǔ)充甲狀腺激素 補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上從小劑量開始。包括左旋T4和甲狀腺素片。 （三）補(bǔ)充性激素 女性人工周期治療。要求生育者可加用HCG或HMG，男性用睪酮。,三、病因治療 包括垂體瘤手術(shù)切除或放療等。 四、中醫(yī)中藥治療 五、危象處理,腺垂體危象處理,1.補(bǔ)糖：先給50%葡萄糖40~60mL快速靜脈注

12、射，繼以10%葡萄糖鹽水滴注，糾正低血糖、低血壓及失水。 2.補(bǔ)充激素：氫化可的松200~300mg 靜脈點(diǎn)滴或同效量地塞米松靜脈點(diǎn)滴或注射。 3.低體溫者：熱水浴、電熱毯保溫，并開始加用小劑量甲狀腺制劑。 4.高溫者：用物理和化學(xué)降溫法。 5.禁用麻醉劑、安眠藥和降糖藥。,尿 崩 癥,尿崩癥是ADH嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對(duì)ADH不敏感，致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲

13、尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征。,病 因,1、遺傳性；十分少見。2、特發(fā)性：為選擇性血管 加壓素不足，可能與自 身免疫損害有關(guān)。3、獲得性：不同原因的損 傷或疾病所致。4、腎性：腎對(duì)ADH的抗利 尿作用不敏感或抵抗或 降低作用。,,,,,中樞性尿崩癥,腎性尿崩癥,臨床表現(xiàn),1、多尿、煩渴與多飲，24小時(shí)尿量可達(dá)5~10L，但不超過18L ，比重在1.005以下，尿滲透壓常為50~200mmol/L，尿色淡如清

14、水。 2、如飲水不受限制，僅影響睡眠，可表現(xiàn)有乏力、注意力不集中，智力、體格發(fā)育可正常。嚴(yán)重失水而補(bǔ)充不足者可引起脫水熱及高鈉血癥。,診斷與鑒別診斷,一、尿比重 二、禁水試驗(yàn) 三、禁水-加壓素試驗(yàn) 四、高滲鹽水實(shí)驗(yàn)及AVP測定,鑒別診斷,一、精神性煩渴 二、腎性尿崩癥 三、慢性腎臟疾病,治 療,一、激素替代 加壓素水劑；蹂酸加壓素注射液（長效尿尿崩停）；去氨加壓素二、其它藥物 氫氯噻嗪；氯磺丙尿，卡馬西平

15、三、病因治療,垂 體 瘤,垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，在尸檢中有報(bào)道可見20%~25%的亞臨床垂體微腺瘤。其分類可按病理和染色分，但目前通用依據(jù)細(xì)胞的功能分類。,分 類,（一）按瘤細(xì)胞來源HE染色分類 嗜酸性、嗜堿性、嫌色性及混合性腺瘤。（二）按垂體瘤大小分類1、Ⅰ型：微腺瘤，直徑〈10mm，局限于垂 體內(nèi)，蝶鞍大小正常。2、Ⅱ型：局限在鞍內(nèi)，但鞍底骨質(zhì)可有破壞3、Ⅲ型：巨大型腺瘤，腺瘤向鞍上、

16、鞍旁、 鞍后生長，并可突入第三腦室或 破壞鞍底伸入蝶竇。,,（三）按細(xì)胞分泌功能分類,1、功能性垂體腺瘤（約占的65%~80%）（1）單激素分泌腺瘤：PRL瘤、GH瘤、 ACTH瘤、TSH瘤（2）多激素分泌腺瘤：如GH及PRL細(xì)胞混 合瘤、GH-TSH混合瘤等 2、無功能性垂體腺瘤（約占20%~35%）,診 斷,（一）臨床表現(xiàn) 1、激素分泌異常癥群 2、腫瘤壓迫垂

17、體周圍組織癥群（二）實(shí)驗(yàn)室檢查 ---激素測定 ---放射學(xué)檢查：X線、CT、MRI等,垂體瘤的治療,一、手術(shù)治療目的：①切除腫瘤以解除壓迫癥狀 ②減少或緩解垂體功能障礙 ③解除無功能腺瘤壓迫垂體造 成的垂體功能低下手術(shù)方法：經(jīng)顱手術(shù)、經(jīng)蝶竇手術(shù),二、放射治療適應(yīng)癥： 手術(shù)未完全切除者；年老體弱或不能耐受手術(shù)者；腫瘤局限于鞍內(nèi)或輕度向上生長，病人不愿手術(shù)者；單純放療或復(fù)

18、發(fā)，相隔至少一年或再放療者。方法：外照射、內(nèi)照射,三、藥物 溴隱亭 ，米托坦，奧曲肽,催乳素（PRL）瘤,為最常見的垂體腫瘤， PRL瘤多見于女性且多為微腺瘤，而男性多為大腺瘤。,臨床表現(xiàn),10%~40%閉經(jīng)婦女中有高催乳素血癥；30%~75%閉經(jīng)-溢乳婦女中有催乳素瘤；大約8%陽痿患者和5%不育男性可有高催乳素血癥；,診 斷,PRL測定：催乳素瘤患者一般PRL＞200μg/L，若＞300μg/L，則可肯定；但＜200μg/L