普外科病歷范文

1、1普外科[病例摘要]XXX，女性，50歲。主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時(shí)?，F(xiàn)病史：兩天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，12小時(shí)前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38。5，故急診來(lái)院。病后無(wú)咳嗽、咯痰，大小便如常。既往史：既往經(jīng)常有“心口痛”病史，未經(jīng)診治。個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好。家族史：家庭其他成員無(wú)特殊疾病記載。體格檢查：體溫38。5，脈

2、搏98次分，血壓12075MMHG，呼吸20次分急性痛苦病容，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無(wú)黃染。鎖骨上淋巴結(jié)無(wú)腫大。氣管居中，胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診無(wú)異常，聽(tīng)診無(wú)干濕啰音。心率98次分，心界不大，節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹部見(jiàn)外科情況。脊柱四肢無(wú)畸形。雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基氏征陰性。外科情況：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽(yáng)性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線(xiàn)第5肋間

3、，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)振水音。腸鳴音無(wú)異常。肛門(mén)指診未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18。0X10`9L。腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。膽總管直徑0。9CM。膽囊明顯增大，13CMX7。5CM2，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見(jiàn)1。5CM的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部X線(xiàn)檢查：未見(jiàn)膈下游離氣體，無(wú)液氣面。初步診斷：急性膽囊炎3劇，向右肩及右后背部放散，疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)“消炎藥”（用藥不詳），

4、未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。一天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫達(dá)39。左右，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色如桔汁狀，故來(lái)我院診治。既往史：既往有右上腹疼痛發(fā)作史。個(gè)人史：有煙酒嗜好。家庭史：家庭成員無(wú)類(lèi)似疾病記載。體格檢查：體溫39。5，脈搏96次分，呼吸24次分，血壓120MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠，鞏膜黃染，皮膚黃染。雙肺叩診無(wú)異常，聽(tīng)診未聞及干濕啰音。心界不大，心律齊，心率96次分，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹部見(jiàn)外科情況。脊柱、四肢無(wú)畸形。雙膝腱反射存在?？四?/p>

5、格氏征陰性，巴彬斯基氏征陰性。外科情況：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽(yáng)性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，肝濁音界位于右鎖骨中線(xiàn)第4肋間，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18。5X10`9L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞占15%，TBIL78UMOLL。（參考值3~20UMOLL），DBIL58UMOLL（參考值0~7UMOLL），IBIL20UMOLL（參考值3~13UMOLL）