普外科急腹癥

1、明水縣中醫(yī)醫(yī)院,王曉升2017年4月,急腹癥的定義,急腹癥：是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)、腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化，而產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。急性腹痛是急腹癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。,腹部的解剖,四區(qū)（通過(guò)肚臍作一水平線和一垂直線）。九分法（肋弓下緣連線和兩髂前上棘連線為兩條平行線，左右髂前上棘與腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線）。,腹痛的機(jī)制,1、真性?xún)?nèi)臟痛：內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢受到刺激，多是消化道平滑肌痙攣

2、、強(qiáng)烈收縮，突然擴(kuò)張，強(qiáng)烈的化學(xué)刺激等所致，而刀割、鉗夾或燒灼等并不引起內(nèi)臟的痛覺(jué)，是一種來(lái)自受累臟器定位模糊的彌漫性痛。迷走神經(jīng)受刺激出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈緩、血壓下降等癥狀。 2、體性痛又稱(chēng)為體壁痛是體壁內(nèi)面（包括腹膜）受刺激引起的尖銳的局部明確的痛感。牽拉腹膜或腸系膜及炎癥、化學(xué)、物理性刺激均可引起疼痛。 3、牽扯痛是由于病變器官與牽扯痛部位（皮膚）具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維分布。通暢胃、十二指腸、

3、肝、膽胰腺牽扯痛在上腹部，空腸、回腸、橫結(jié)腸的牽扯痛局限于臍周，而降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸的牽扯痛多位于恥骨上區(qū)域。,急腹癥的病因和分類(lèi)（一）、炎性疾病,1、急性膽囊炎：表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹劇烈疼痛，常間歇性加劇，并向右肩背部放射伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等。血常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞增多、核左移。查體莫非氏征陽(yáng)性。右上腹有明顯的壓痛和肌緊張。1/3患者可觸及腫大的膽囊，40﹪-50﹪患者可出現(xiàn)黃疸。2、急性胰腺炎：水腫型癥狀輕，最多見(jiàn)，積極保

4、守治療有效。出血壞死型病情為重，死亡率高?，F(xiàn)主張包括手術(shù)在內(nèi)的個(gè)體化治療。以飽食、酗酒、膽道梗阻、精神激動(dòng)為誘因，特別是膽源性胰腺炎占主要表現(xiàn)為急性中上腹痛，常陣發(fā)性加劇并向左腰背部放射，常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，體檢見(jiàn)腹脹、肌緊張。血清淀粉酶(6-12,48，3-5)血脂肪酶（24,7-10）測(cè)定對(duì)診斷有重要意義，但排除其它可能引起血尿淀粉酶升高的疾病，如胃十二指腸穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等。3、急性梗阻性化膿性膽管炎：表現(xiàn)右上腹痛

5、、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等；出現(xiàn)休克或精神癥狀時(shí)，死亡率高。治療原則是急診手術(shù)解除膽道梗阻，降低膽道壓力，并通暢引流。4、急性闌尾炎：以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點(diǎn)，但非絕對(duì)常有發(fā)熱、惡心、嘔吐。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，且中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)增加。體檢：腹部壓痛集中于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，后位闌尾時(shí)腰大肌征常為陽(yáng)性。需注意老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無(wú)明顯肌緊張。,（二）、器官破裂或穿孔性疾病：,1、消化性潰瘍急性穿孔：病程可分為三期：第一階段為化學(xué)刺激期，胃內(nèi)容物流入腹

6、腔形成化學(xué)性炎癥刺激腹膜，腹膜刺激征明顯。第二階段為化學(xué)反應(yīng)期，因穿孔幾小時(shí)后大量腹腔炎性滲出中和了胃酸，腹痛反而減輕，極易忽視而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。第三階段為化膿感染期，通常病情為重，死亡率高。腹部平片可見(jiàn)膈下游離氣體，有助于診斷。2、胃癌急性穿孔：年齡超過(guò)40歲，全身情況差，明顯消瘦，曾嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，穿孔前疼痛不規(guī)律，頑固性腹痛，口服堿性藥物無(wú)效者，應(yīng)診斷。3、急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍、外傷等原因所致，多見(jiàn)于腸結(jié)核、慢性結(jié)腸

7、炎、急性出血壞死性腸炎、結(jié)腸阿米巴病等，應(yīng)注意與急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎穿孔、以為妊娠破裂相鑒別。,(三)、梗阻或絞窄性疾病,1、膽道系統(tǒng)結(jié)石：膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石均可引起右上腹或右季肋部疼痛，伴發(fā)熱或黃疸等表現(xiàn)，是因結(jié)石梗阻了膽道引流，繼發(fā)感染等所致。急診手術(shù)的目的在于解除梗阻、通暢引流、消除病灶。2、急性腸梗阻：臨床常見(jiàn)，依病情可分為機(jī)械性、麻痹性、血運(yùn)行三種。依腸管局部病理改變又可區(qū)分為單純性和絞窄性，后者

8、腸管出現(xiàn)血運(yùn)障礙。機(jī)械性腸梗阻最常見(jiàn)，確診后須進(jìn)一步判斷單純性和絞窄性，并明確病因（粘連、嵌頓性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、腸道蛔蟲(chóng)、腸套疊等）。,,3、腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)：胃、大網(wǎng)膜、脾、卵巢等、均可發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，但均少見(jiàn)。胃扭轉(zhuǎn)多因胃周韌帶先天性過(guò)長(zhǎng)而松弛，或因胃膈肌的相關(guān)病變（如潰瘍、腫瘤、炎癥）導(dǎo)致胃周韌帶受牽拉所致。病人常突發(fā)上腹部間歇性或持續(xù)性疼痛，伴平頻繁干嘔，常出現(xiàn)全身衰竭，胃管難以進(jìn)入胃腔，體檢左上腹可觸及擴(kuò)張性腫塊。X線腹部平片

9、示左上腹兩個(gè)或一個(gè)液平，常用術(shù)式為胃復(fù)位、減壓后行胃造瘺術(shù)、胃固定術(shù)等。合并食管裂孔疝或創(chuàng)傷性膈疝者應(yīng)行膈疝修補(bǔ)術(shù)。,（四）、腹腔臟器破裂出血性疾病,腹腔臟器破裂出血可因外傷、腫瘤、炎癥等原因所致，均有類(lèi)似的急性失血乃至休克表現(xiàn)，常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、進(jìn)行性紅細(xì)胞與血紅蛋白減少、休克等有外傷史者應(yīng)注意肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血。有肝區(qū)痛、消瘦等表現(xiàn)者，應(yīng)考慮肝癌破裂出血。生育年齡婦女應(yīng)注意意外妊娠破裂可能

10、。,(五)、腹腔血管性病變,1、腸系膜上動(dòng)脈栓塞：栓子多來(lái)自于心血管系統(tǒng)，如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎、心梗后等形成血栓，少數(shù)因動(dòng)脈硬化所致。腹痛常突然發(fā)作，呈持續(xù)性并陣法性加劇。體檢可見(jiàn)腹脹，壓痛明顯，范圍較廣。腸管缺血壞死后可有明顯腹膜刺激征。治療原則，應(yīng)積極手術(shù)探查。2、腹主動(dòng)脈瘤：最常見(jiàn)原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。其破裂出血死亡率極高。約有70﹪出血破入后腹膜，25﹪破入游離腹腔。其典型癥狀是急性腹痛、腰背痛，迅速發(fā)生休克。唯一

11、有效的治療方案是迅速手術(shù)治療，有效地控制瘤體的近心端，并做相應(yīng)的外科處置。,（六）其他疾病腹外臟器疾病和全身性疾病,某些胸部疾病，肋間神經(jīng)炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性鉛中毒、腹型紫癜、腹型風(fēng)濕熱、某些原因造成的溶血表現(xiàn)為急性腹痛，應(yīng)注意鑒別。,五、急腹癥的診斷（一）病史采集,1、性別和年齡：膽道和腸道的先天性疾病多見(jiàn)于嬰幼兒。腸套疊、膽道蛔蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)性腸梗阻多見(jiàn)于幼兒，急性胃十二直腸穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾

12、炎多見(jiàn)于青狀年。膽囊炎、膽石病、消化道癌以中、老年多見(jiàn)。異位妊娠以育齡婦女常見(jiàn)。2、發(fā)病的誘因及既往史 急性胰腺炎、膽絞痛常與暴飲暴食、情緒變化等有關(guān)。腸道疊與飲食突變有關(guān)，嵌頓性疝多與腹內(nèi)壓增高有關(guān)。胃十二直腸穿孔常有多年慢性胃病史，膽道蛔蟲(chóng)和蛔蟲(chóng)性腸梗阻常有嘔吐蛔蟲(chóng)史。,,3、發(fā)病的特點(diǎn) 腹痛部位與相應(yīng)區(qū)域的臟器病變關(guān)系密切。腹痛性質(zhì)具重要診斷價(jià)值。陣發(fā)性腹痛為空腔臟器平滑肌痙攣所致，，如胃腸、膽道、輸尿管等，絞痛為其中最劇烈

13、者。持續(xù)性腹痛多因急性炎癥、脹氣、缺血、出血或腫瘤侵潤(rùn)。刀割樣腹痛是化學(xué)性腹膜炎的特點(diǎn)，如胃十二直腸穿孔、急性出血性壞死性胰腺炎等。膽道蛔蟲(chóng)病表現(xiàn)為鉆頂樣疼痛。某些腹外疾病如大葉性肺炎、急性心包炎、急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒等。牽涉痛具有重要的診斷意義，如膽絞痛時(shí)右肩背部放射痛。急性闌尾炎早期腹痛在胃區(qū)或臍周，漸轉(zhuǎn)移至右下腹。急性胰腺炎時(shí)腹痛常向左腰背部放射痛。1/3胃十二直腸潰瘍穿孔患者因膈肌腹面受刺激而出現(xiàn)肩部痛。輸尿管結(jié)石絞痛

14、常向腹股溝會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。肝膿腫會(huì)因膈肌受刺激可出現(xiàn)右側(cè)肩部痛。,,4、急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 急性腹痛伴腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便，提示腸梗阻。腹痛伴血便提示腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞或腸系膜靜脈血栓形成等。腹痛伴血尿，多為泌尿系結(jié)石。急性腹痛伴腹瀉，多為急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病、急性闌尾炎、急性盆腔炎等。急性腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多為膽道系統(tǒng)炎癥、腹腔臟器膿腫等。5、其他育齡期女性出現(xiàn)急性腹痛時(shí)

15、，應(yīng)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)及婚育史。停經(jīng)1-2月出現(xiàn)腹痛、失血表現(xiàn)，應(yīng)考慮異位妊娠破裂。卵巢濾泡或黃體破裂表現(xiàn)為腹痛和失血。,（二）體格檢查,1、一般檢查 通?？床∪说臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有無(wú)明顯變化，如晚期腫瘤、結(jié)核、腸傷寒、肝膿腫等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差。急腹癥病人通暢為急性病容，表情痛苦。希氏面容（表情痛苦，面色灰白，兩眼無(wú)神，額部冷汗，眼球凹陷，兩顴突出，鼻尖峭立）常為急性彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。但體質(zhì)弱、反應(yīng)差的病人，尤其老年人，或晚期的急性彌漫性腹膜炎，或胃十二

16、直腸潰瘍穿孔初期休克反應(yīng)期，病人可能腹痛不顯著或自覺(jué)減輕，應(yīng)引起警覺(jué)。腹腔炎癥性疾病和穿孔性疾病患者多采取固定體位，如側(cè)臥蜷曲，以減輕腹膜刺激。陣發(fā)性絞痛患者則坐臥不寧，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。皮膚、鞏膜蒼白見(jiàn)于貧血、休克腫瘤等消耗性疾病及內(nèi)出血。黃疸多見(jiàn)于肝臟、膽道、胰腺疾病。黃疸伴腹痛、高熱、休克、昏迷是急性梗阻性膽管炎的表現(xiàn)。,2、腹部的檢查是診斷外科急腹診的重要環(huán)節(jié)。按視、觸、叩、聽(tīng)的順序。,視診：腹部彌漫性膨大見(jiàn)于胃腸道梗阻，尤其是低位性梗

17、阻?；蚰c麻痹、腹膜炎晚期。表現(xiàn)為全腹對(duì)稱(chēng)性膨脹。局限性腹部膨隆可見(jiàn)于腹腔膿腫、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝或股疝。膽囊腫大時(shí)可表現(xiàn)為右上腹隨呼吸運(yùn)動(dòng)的梨型腫塊。中上腹膨隆，可見(jiàn)于急性胃擴(kuò)張。舟狀腹見(jiàn)胃十二直腸潰瘍穿孔早期。急性腹膜炎時(shí)腹式呼吸減弱或消失，胃蠕動(dòng)波由劍突下開(kāi)始，向右下方移動(dòng)，最后消失于幽門(mén)區(qū)，而幽門(mén)梗阻時(shí)則相反。小腸蠕動(dòng)波由左上腹向右下腹移動(dòng)，而一旦出現(xiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波則多提示腸梗阻。,觸診,應(yīng)由無(wú)疼痛處開(kāi)始，逐漸移向痛處，

18、并由淺入深逐層觸診。壓痛、反跳痛、肌緊張是腹膜炎的重要體征，局限性或彌漫性代表腹膜炎的程度與范圍。隨病情變化，壓痛、反跳痛、和肌緊張會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。急性胃腸穿孔時(shí)，胃腸內(nèi)容物流入腹腔刺激腹膜，引起化學(xué)性腹膜炎，腹壁常成板樣硬。胰腺位置深在，炎癥時(shí)腹肌緊張一般為輕度至中度。通常，細(xì)菌性腹膜炎時(shí)腹肌緊張最顯著，其次是阿米巴性，血性腹膜炎肌緊張較輕。但年老體弱者，尤其合并重度毒血癥時(shí)肌緊張通常不明顯。另外腹部脂肪厚而松弛，或腹肌不發(fā)達(dá)者，肌緊

19、張亦不明顯，此點(diǎn)需引起重視。胃腸穿孔早期腹膜炎體征局限，繼而轉(zhuǎn)為全腹彌漫性膜炎，但仍以穿孔處壓痛最顯著。應(yīng)注意對(duì)比查體過(guò)程中腹部觸痛的特點(diǎn)。急性腹膜炎患者常拒按，而慢性鉛中毒而喜按。觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)的包快應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動(dòng)度、邊界、表面情況、壓痛反應(yīng)等。炎癥性包快多有明顯的壓痛，惡性包快表面不光滑，多無(wú)壓痛，囊性包快觸軟，表面光滑或有波動(dòng)感。源于大網(wǎng)膜、腸系膜、胃腸的腫塊多活動(dòng)良好，而肝、胰腺和腹膜后腫物多不能活動(dòng)。,,叩診：應(yīng)從

20、無(wú)疼痛處開(kāi)始，用力要均勻。叩痛見(jiàn)于腹膜炎癥。叩診呈鼓音，提示胃腸脹氣或氣腹。叩診呈濁音或?qū)嵰籼崾靖箖?nèi)有腫塊或積血、積液。腹腔內(nèi)積液超過(guò)500ml時(shí)，移動(dòng)性濁音（+）。肝濁音界縮小或消失可見(jiàn)于胃腸道穿孔、嚴(yán)重腹脹或肺氣腫病人。聽(tīng)診：聞及震水音提示胃腸內(nèi)大量積液，如幽門(mén)梗阻、急性胃擴(kuò)張等。腸鳴音亢進(jìn)，或伴有氣過(guò)水聲或金屬音，多為機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱或消失，見(jiàn)于麻痹性腸梗阻、腹膜炎、腸穿孔或壞死。聞及血管雜音提示腹內(nèi)血管病變。直腸指檢

21、：指套帶粘液及血液可能為腸套疊、直腸癌和腸炎。觸痛明顯或有波動(dòng)感提示盆腔積膿或積血。宮頸舉痛飽滿(mǎn)，后穹窿穿刺抽出不凝血時(shí)，應(yīng)疑異位妊娠破裂。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血液學(xué)檢查 紅細(xì)胞比容測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白定量等有助于診斷肝脾破裂、異位妊娠破裂等出血性疾病。白細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于了解機(jī)體抗感染反應(yīng)能力，升高可見(jiàn)于泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等炎癥。另外，各種損傷如閉合性腹外傷等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可增多。重度感染可見(jiàn)中性粒細(xì)胞核左移，但極重度感

22、染，如粟粒性結(jié)核、敗血癥等中性粒細(xì)胞可減少。血糖測(cè)定可發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎時(shí)血糖暫時(shí)性升高。血電解質(zhì)檢查及血?dú)夥治鲇兄谂袛鄼C(jī)體水、電解質(zhì)代謝狀態(tài)和酸堿平衡狀況。,,2、尿液、糞便檢查 血尿提示急性腎炎、泌尿系結(jié)石。若發(fā)生于外傷后提示泌尿系損傷的可能。白細(xì)胞增多或呈現(xiàn)為膿細(xì)胞，則表明泌尿系感染可能。尿卟啉陽(yáng)性見(jiàn)于卟啉癥，常見(jiàn)間歇性發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈腹痛。糞便內(nèi)帶鮮紅色血，提示下消化道（尤其直腸、肛門(mén)）出血，柏油樣便提示上消化道出血，膿血便伴腹

23、痛多為細(xì)菌性或阿米巴痢疾。3、腹腔穿刺液檢查 穿刺液為血液，應(yīng)置于管內(nèi)觀察，若迅速凝固，可能是誤穿血管所致；若為不凝血。則提示腹腔內(nèi)出血。但需注意，腹腔內(nèi)大量活動(dòng)性出血時(shí)亦常很快凝固。黃色或黃綠色混濁無(wú)臭液體多為胃十二直腸潰瘍穿孔或小腸穿孔，而惡臭的混濁液體多為大腸穿孔或合并產(chǎn)氣桿菌感染。膽汁樣液體多來(lái)自膽道或十二指腸，抽出血性腹水多為重癥急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管病變等。,,4、腹腔灌洗液檢查 具有重要的診斷價(jià)值。,（

24、四）影像學(xué)檢查,X線、腹部超聲、CT等檢查。血管造影也有應(yīng)用。,六、急腹癥的處理原則,急腹癥病情急重，需結(jié)合病史，體格檢查、適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查和影響學(xué)檢查迅速做出基本判斷，并形成診斷、治療方案。通常診斷明確者，需緊急施行手術(shù)。暫時(shí)難以明確診斷者，應(yīng)積極對(duì)癥治療，密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的抗休克、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及抗感染治療。病情觀察過(guò)程中，應(yīng)禁用嗎啡類(lèi)止痛藥，以防掩蓋病情。在嚴(yán)密觀察過(guò)程中出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)積極剖腹探查：