三甲醫(yī)院檢查住院病歷質(zhì)量評價用表

1、1附件：附件：醫(yī)院科別：住院病歷質(zhì)量評價用住院病歷質(zhì)量評價用表病案號：上級醫(yī)師：主治〇、副高〇、正高〇住院醫(yī)師：項目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由病案首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5項一般項目1一般項目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5項1.簡明扼要，不超過20個字能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷1主訴22.主要癥狀（體征）及持續(xù)時間原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體

2、征或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11.起病時間與誘因起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述1.5項5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.5現(xiàn)病史86.經(jīng)本院“急診

3、”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不準(zhǔn)確21.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史尤其與鑒別診斷相關(guān)的1項2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1項既往史33.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致11.記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個人史描述有遺漏0.5個人史12.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范0.5項1.記錄與疾

4、病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.5家族史12.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5項1.項目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示1項2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2項體

5、格檢查53.?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2項輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷11.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范22.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名2診斷33.3.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后醫(yī)師在患者入院后24

6、24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后院后2424小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄寫入院記錄單項否決1.1.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后者入院后8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成首次病程記錄未在患者入院后首次病程記錄未在患者入院后8小時小時內(nèi)完成內(nèi)完成單項否決首次病程記錄52.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉寫出病例特點

7、要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查未歸納提煉23無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單項否決搶救記錄有缺陷1項14.搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況.、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2無交、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決1515交、接班記錄

8、，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同雷同單項否決16.出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄217.其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等22.2.

9、擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項否決3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄2無手術(shù)記

10、錄或未在患者術(shù)后無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后2424小時小時內(nèi)完成內(nèi)完成單項否決缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1項7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無手術(shù)醫(yī)生簽字58.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成無麻醉記錄無麻醉記錄單項否決缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范39.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，

11、內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1項缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1次圍手術(shù)期記錄1010.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1＊缺出院（或死亡）記錄或未在患者＊缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后出院（或死亡）后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成單項否決缺

12、某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2項出院記錄缺醫(yī)師簽名5于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘死亡記錄無死亡原因和時間2項缺死亡病例討論記錄缺死亡病例討論記錄單項否決出院(死亡)記錄10死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書51.1.手術(shù)、麻醉、輸血及