病案室病歷管理工作制度

1、病案室病歷管理工作制度一、病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。二、觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。三、歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務部批準方可進行。四、

2、按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質(zhì)量。五、認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。六、查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續(xù)。七、提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務部批準給予復印。八、保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。九、病案裝訂崗位職責：（

3、一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。十、病案室管理人員職責1、經(jīng)常檢查病歷的書寫情況提出改進意見提高病

4、歷書寫質(zhì)量。2、負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；3、查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。十一、管理流程1.日常管理(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。(2)住院病案不外借。

5、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡備份。及時為科室提供病案檢索服務；(7)外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。方可上崗，下崗培訓期間發(fā)

6、基本工資。(3)質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。十二、不合格的控制1.未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤