外科總論輸血

1、歡迎各位專家及教學(xué)科老師們參加我科集體備課,,第四章 輸 血,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 艾斯卡爾.沙比提,歷 史,是誰首先將動(dòng)物血輸給人的？ 　　目前公認(rèn)的是英國lower1665年先將一條瀕于死亡的狗靜脈與另一條健康狗的動(dòng)脈用鵝毛管連接起來，受血狗竟奇跡般的起死回生。這一實(shí)驗(yàn)證明了輸血能夠救命。1667年，他又用銀管將羊的頸動(dòng)脈連接到人的肘部動(dòng)脈上，把羊血輸給了人，又獲成功。同一年法國醫(yī)

2、生Denys用同樣的方法把羊血輸給一名有病的男孩也獲成功。以后Denys又給一位愿意做實(shí)驗(yàn)的健康人輸羊血，還是安然無恙。但當(dāng)他把小牛動(dòng)脈血輸給一名梅毒患者時(shí)卻出現(xiàn)了意外，輸血后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛，并有黑色尿，不久便死亡。死者家屬狀告Denys有殺人罪。法庭判決自1668年4月17日起，未經(jīng)巴黎醫(yī)學(xué)部批準(zhǔn)不得輸血。以后法國議會(huì)和英國議會(huì)均下令禁止輸血。在此后的150年間，曾一度轟動(dòng)醫(yī)學(xué)界的輸血技術(shù)再也無人問津。,歷 史,是誰第一

3、個(gè)將人血輸給人的？ 　　目前公認(rèn)的是英國醫(yī)生Blundell首先開創(chuàng)了直接輸血法，并第一個(gè)把人血輸給了人。在1817—1818年，英國婦產(chǎn)科醫(yī)生Blundell由經(jīng)常看到產(chǎn)婦失血死亡而想到用輸血來挽救生命。他進(jìn)行了動(dòng)物之間的輸血取得成功后，開始將健康人的血液輸給大出血的產(chǎn)婦，一共救治了10例，除2例瀕死未能救活外，其余8例中有4例救活。1818年12月22日他在倫敦舉行的內(nèi)科學(xué)會(huì)上所作的輸血報(bào)告，還是引起了醫(yī)學(xué)界的轟動(dòng)。他還首創(chuàng)了重力

4、輸血器，利用重力來作輸血時(shí)的推動(dòng)力，這種輸血方法一直沿用了100年左右。,血液的組成,1. 血漿 ：水、電解質(zhì)、小分子有機(jī) 化合物、一些氣體、血漿 蛋白2.血細(xì)胞：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板,輸血的作用,補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)，增加 攜氧能力 提高血漿蛋白，增進(jìn)免疫力 提高凝血功能,主要內(nèi)容,輸血的適應(yīng)癥，途徑，速度和注意事項(xiàng)輸血的并發(fā)癥及其防治自

5、體輸血血液成分制品血漿代用品,一、輸血的適應(yīng)癥,大量失血 失血量/總血量 總血量是指全身血液的總量，約占體重的7~8%，相當(dāng)于70~80ml/kg血液 1.＜10%（500ml） 者 不輸血 2.＜20%（500~1000ml）晶+膠+CRBC 3.＞30% 晶+膠+1/2CRBC+1/2全血 4.＞50% 晶+膠+全血+白蛋白+血小板,貧血或低蛋

6、白血癥,1.貧血：Hb男 12~16g/L 女11~15g/L 輕度 ：Hb 9~12g/L 不主張輸血 中度 ：Hb 6~9 g/L 根據(jù)情況而定 重度 ：Hb 3~6 g/L 輸CRBC → 極重度 ：Hb〈3g/L2.低蛋白血癥：輸血漿或白蛋白,全身性嚴(yán)重感染或膿毒癥、惡性腫瘤化 療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染,重癥感染,血 友 病 輸

7、抗血友病球蛋白 纖維蛋白原缺少癥 輸冷沉淀或纖 維蛋白原制劑 血小板減少性紫癜 輸濃縮血小板,凝血異常,輸血的途徑,①靜脈 選用較大的淺靜脈，必要時(shí) 可選深 靜脈。小兒常用頭皮靜脈。②動(dòng)脈,輸血的速度,一般情況 成人 5-10毫升/分鐘

8、 老人或心臟病人 1毫升/分鐘 小兒 10滴/分鐘 大量出血休克 快速輸注 血容量正常的貧血患者 200-400毫升/次,輸血的注意事項(xiàng),仔細(xì)核對(duì)檢查：病人與供血者姓名和血型，并檢查是否滲漏只能用生理鹽水不加其他藥物和溶液以免產(chǎn)生溶血或凝血嚴(yán)密觀察病人：體溫、脈搏、血壓及尿色（輸注中、后）血袋應(yīng)保留2h以便必要時(shí)化驗(yàn)檢查,二、輸血并發(fā)癥及其防治,1.發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)生率2~10

9、% 主要表現(xiàn)：輸血時(shí)或輸血后1-2小時(shí)內(nèi)， 畏寒、寒戰(zhàn)、高熱39-40℃， 伴頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅， 持續(xù)15分鐘~1小時(shí)后逐漸緩解。少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。,1.發(fā)熱反應(yīng)：,原因：免疫反應(yīng)：常見于產(chǎn)婦或多次接受輸血者，因?yàn)轶w內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體當(dāng)再次輸血時(shí)輸入的白細(xì)胞或血小板抗原發(fā)生抗原抗體復(fù)合物。致熱源：輸血器具或制劑被致熱源污染引起發(fā)熱。細(xì)菌污染和溶血。,治療癥狀較輕者，

10、先減慢輸血速度 病情嚴(yán)重者，停止輸血 藥物：發(fā)熱時(shí)，用阿斯匹林，首次1克， 后每小時(shí)1次、共三次 寒顫者，肌肉注射異丙嗪25毫克 或哌替啶50毫克,1.發(fā)熱反應(yīng)：,發(fā)熱反應(yīng)常用藥物,預(yù)防：嚴(yán)格消毒控制致熱原 對(duì)于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血(如洗滌紅細(xì)胞),1.發(fā)熱反應(yīng)：,2.

11、過敏反應(yīng)：發(fā)生率約為3%，多在輸血即將結(jié)束時(shí)發(fā)生，也可在輸血?jiǎng)傞_始時(shí)發(fā)生,臨床表現(xiàn)：皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹 嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫；表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克和腦缺氧引起昏迷、死亡,原因,過敏性體質(zhì)病人對(duì)血中蛋白類物質(zhì)過敏 過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體(例如青霉素抗體)轉(zhuǎn)移給病人，當(dāng)病人再次接觸該過敏原 (如青霉素)時(shí)，即可觸發(fā)過敏反應(yīng),此類反應(yīng)的抗體常為以

12、IgE型病人因多次輸注血漿制品，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體 尤以IgA抗體為主.或有些免疫低下的病人，體內(nèi)IgA低下或缺乏，當(dāng)輸血時(shí)便對(duì)其中的IgA發(fā)生過敏反應(yīng),治療,病情輕時(shí)，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止輸血、給氧，皮下注射腎上腺素和(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素 合并呼吸困難者，應(yīng)作氣管插管或切開，以防窒息,預(yù)防,有過敏史者，輸血前半小時(shí)口服抗過敏藥和靜脈注射糖皮質(zhì)激素 對(duì)檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含I

13、gA的血液制品或洗滌紅細(xì)胞(其中不含免疫球蛋白) 有過敏史者不宜獻(xiàn)血 獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食(不吃蛋白質(zhì)豐富的食物),3.溶血反應(yīng) ：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高,人類兩套血型系統(tǒng)ABO系統(tǒng)根據(jù)RBC膜上凝集酶原A、B區(qū)分 A B AB O 四型Rh系統(tǒng) 紅細(xì)胞上含有D抗原 Rh陽性不含有D抗原為Rh陰性.(人的血清中不存在抗Rh的天然抗體)在我國漢族和其他大部分民族Rh陰性 占1%，塔塔爾族15.8%，苗族12.3%，布

14、依族和烏孜別克族占8.7%。,臨床表現(xiàn),典型癥狀： 病人輸入十幾毫升血后，立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快乃至血壓下降、休克，隨之可出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疽。嚴(yán)重者可發(fā)生DIC及急性腎衰竭,原因,絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起，是由補(bǔ)體介導(dǎo)、以紅細(xì)胞破壞為主的免疫反應(yīng) 少數(shù)在輸入有缺陷的紅細(xì)胞后可引起非免疫性溶血 受血者患自身免疫性貧血時(shí)，其血液中的

15、自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞誘發(fā)溶血,治療,立即停止輸血、確診并觀察病情 抽病人靜脈血離心觀察血漿色澤，正常為澄黃色 輸入異型血8～10ml，即為粉紅色澤 觀察尿量，尿Hb測定 重新做血型鑒定抗休克 ：擴(kuò)容、凝血因子、糖皮質(zhì)激素 保護(hù)腎功能：5%NaHCO3 ，甘露醇、血液透析 防止DIC：肝素 血漿交換治療,預(yù)防,加強(qiáng)輸血、配血過程中的核查工作 嚴(yán)格按輸血的規(guī)

16、程操作，不輸有缺 陷的紅細(xì)胞，嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度 盡量行同型輸血,4.細(xì)菌污染反應(yīng) ： 發(fā)生率不高,臨床表現(xiàn)：依細(xì)菌種類、毒力大小和輸入的數(shù)量而異 （1）發(fā)熱反應(yīng) （2）內(nèi)毒素性休克和DIC 煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、惡心、嘔吐、發(fā)紺、腹痛、休克、血紅蛋白尿及腎功能衰竭,原因,由于采血、貯存及輸血環(huán)節(jié)中 無菌技術(shù)有漏洞而致污染,治療,立即中止輸血 采用有效的抗感

17、染抗休克治療,預(yù)防,嚴(yán)格無菌制度 血液定期按規(guī)定檢查,5.循環(huán)超負(fù)荷,常見于心功能低下老年幼兒低蛋白血癥病人,臨床表現(xiàn),急性心衰和肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺、咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可聞大量濕性羅音 胸片可見肺水腫表現(xiàn),原因,輸血速度過快致短時(shí)間內(nèi)血容量上升超出了心臟的負(fù)擔(dān)能力 原有心功能不全，對(duì)血容量增加承受能力小 原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加,治療,立即停止輸

18、血 吸氧 利尿以除去過多的體液 強(qiáng)心劑,預(yù)防,對(duì)有心功能低下者要嚴(yán)格控制輸血速度及輸血量 嚴(yán)重貧血者以輸濃縮紅細(xì)胞為宜,6.疾病傳播,肝炎 （多見）艾滋病(AIDS) 人T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型 梅毒 瘧疾 其它,預(yù)防,檢查獻(xiàn)血源 杜絕傳染病人及可疑者獻(xiàn)血 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 鼓勵(lì)自體輸血 嚴(yán)格無菌操作,7.其他并發(fā)癥,1.指一次輸入血量>2500ml，或24h=>5000ml。2.大量輸血的并發(fā)癥

19、 ①低體溫(因輸大量冷藏血) ②堿中毒(枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉) ③暫時(shí)性低血鈣(大量含枸櫞酸鈉血制品) ④高血鉀(一次輸入大量庫存血所致),三、自體輸血,自體輸血：是收集病人自身血液后在需要時(shí)進(jìn)行回輸。自體輸血的優(yōu)點(diǎn)： 1、可節(jié)約庫存血。 2、可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播。 3、不需檢測血型和交叉配血試

20、驗(yàn)。禁忌癥 1.血液被胃腸道容物，消化液或尿液污染 2.腫瘤患者 3.肝腎功能不全 4.嚴(yán)重貧血 5.膿毒血癥菌血癥 6.開放性損傷超過4h，體腔積血超過3d。,常用的方法,回收式自體輸血：是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi) 積血或手術(shù)過程中的失血經(jīng)抗凝、過濾后再輸給病人 適應(yīng)癥：1.外

21、傷性脾破裂 2.異位妊娠破裂 3.大血管及心內(nèi)直視手術(shù),預(yù)存式自體輸血： 對(duì)無感染hct>30%病人術(shù)前一月采血每3~4天一次，每次300~400ml，直到術(shù)前三天為止，在手術(shù)過程中再輸給病人。 適應(yīng)癥：1.擇期手術(shù)病人 2.稀有血型尤其適用 3.H

22、b10g/L，Hct>30%患者,稀釋式自體輸血 麻醉前從病人一側(cè)靜脈采血同時(shí)從另一側(cè)靜脈輸入為采血量3~4倍，電解質(zhì)溶液或適量血漿代用品，以補(bǔ)充血容量。,四、血液成份制品,成分輸血的優(yōu)點(diǎn)針對(duì)性強(qiáng)，療效加強(qiáng) 減少輸血并發(fā)癥 一血多用，節(jié)約用血 利于保存,,血液成份制品分為： 1.血細(xì)胞成分 2.血漿成分 3.血漿蛋白成分,,血細(xì)胞成分： 1.紅細(xì)胞制劑濃縮

23、紅細(xì)胞(CRBC)：生理鹽水懸浮紅細(xì)胞。主要用于需補(bǔ)充紅細(xì)胞的各種貧血及心肺功能不全病人，而且容積小且效果好去白細(xì)胞的紅細(xì)胞( LPRBC) 及洗滌紅細(xì)(WRBC)適用于:多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的貧血病人, 還適用于器官移植、血液透析、尿毒癥等對(duì)血漿有過敏反應(yīng)的貧血病人.冰凍紅細(xì)胞適用于:稀有血型病人的輸血.,,2.白細(xì)胞制劑 主要有濃縮白細(xì)胞 (leukocyte concentrate) 用于嚴(yán)重

24、感染 但由于輸注后合并癥多，已較少應(yīng)用,,3.血小板制劑有手工制備濃縮血小板(platelets concentrate-l，PC-1)和機(jī)器單采濃縮血小板(PC-2)兩種 可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減患者 成人輸注2袋血小板1小時(shí)后血小板數(shù)量可至少增加5X109／L,血漿成分,新鮮冷凍血漿 (FFP) 是全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于-20~-30ºC保存的

25、血漿.適用于對(duì)血友病或因FVIII和FV缺乏引起的出血病人.冷凍血漿(FP) 是FFP4ºC下融解時(shí)除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品.內(nèi)含VIII因子和V因子及部分纖維蛋白原的含量較FFP低.適用于多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫存血后的出血傾向 . 冷沉淀 是FFP4ºC融解時(shí)不融的沉淀物質(zhì). 含VIII因子和V因子及部分纖維蛋白原等.適用于血友病A、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥及von Wi

26、lle— brand病 .,血漿蛋白成分人血白蛋白制劑：5%、20%、25% 三種濃度.免疫球蛋白制劑 包括正常人免疫球蛋白(肌內(nèi)注射用),靜脈注射免疫球蛋白和針對(duì)各種疾病的免疫球蛋白.濃縮凝血因子制劑包括抗血友病因子(AHF),凝血酶原復(fù)合物(IX因子復(fù)合物),濃縮VIII,XI因子及XIII因子復(fù)合物,抗凝血酶III和纖維蛋白原制劑等.,五、血漿代用品,也稱為血漿增量劑包括： 1.右旋糖酐：右旋糖酐的滲透壓較高

27、，能在體內(nèi)維持作用6 ~12小時(shí)，常用于低血容量性休克，輸血準(zhǔn)備階段以代替血漿。由于右旋糖酐有覆蓋血小板和血管壁而引起出血傾向，本身又不含凝血因子，故每天用量不超過1500ml,,2.羥乙基淀粉：是由玉米淀粉制成的血漿代用品，該制品在體內(nèi)維持作用的時(shí)間較長（24小時(shí)尚有60%），目前已作為低血容量性休克的容量治療及手術(shù)中擴(kuò)容的常用制劑。每天用量不超過2000ml,,3.明膠類代血漿：是由各種明膠與電解質(zhì)組合的血漿代用品。能有效地增加血漿