全髖假體選擇和適應(yīng)癥

1、全髖關(guān)節(jié)假體選和適應(yīng)癥,,,人工髖關(guān)節(jié)分類,固定方式：骨水泥、非骨水泥關(guān)節(jié)界面：金屬－聚乙烯、陶瓷－聚乙烯 金屬－金屬、陶瓷－陶瓷置換方式：表面置換、全柄置換其他：柄形態(tài)、有無領(lǐng)等,患者本身因素（年齡、活動(dòng)量、全身疾病狀態(tài)等）髖部的狀況（骨量、原有疾病，軟組織平衡）模板的測(cè)量結(jié)果經(jīng)濟(jì)能力醫(yī)師的習(xí)慣和能力,假體選擇的相關(guān)因素,適當(dāng)?shù)倪x擇需要綜合判斷,長期隨訪結(jié)果令人滿意高齡

2、、低要求早期活動(dòng)注意骨水泥技術(shù)翻修困難,骨水泥型假體－Cement Fixation,PMMA骨水泥的歷史發(fā)展,1902－Otto Röhm實(shí)驗(yàn)室合成1936－工業(yè)生產(chǎn)PMMA1939－動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用于顱骨缺損1940－臨床用于顱骨修補(bǔ),聚合反應(yīng)四分期,PMMA骨水泥的理化特性,濕砂期－流動(dòng)性好，氣味大,粘絲期－流動(dòng)性減弱，可拉絲,面團(tuán)期－流動(dòng)性差，產(chǎn)熱顯著,固化期－固態(tài)填充物,,,,,容積充填（Bulk Fill

3、ing）,PMMA固定假體的基本原理,微交鎖固定（Microinterlock）,手工攪拌高粘度骨水泥面團(tuán)期應(yīng)用指壓填塞鑄造股骨柄假體（內(nèi)緣有銳角）,PMMA骨水泥技術(shù)－第一代,WH Harris,－70年代以前,低粘度骨水泥手工攪拌加壓脈沖沖洗髓腔骨水泥槍髓腔栓鍛造假體，高級(jí)合金，內(nèi)緣光整,PMMA骨水泥技術(shù)－第二代,William Harris 1975,70－90年代,PMMA骨水泥技術(shù)－第三代,低粘度骨

4、水泥，更佳流動(dòng)性真空離心攪拌骨水泥槍加壓注入假體柄中置技術(shù)骨水泥預(yù)涂,Bill Harris 1982,90年代以后,PMMA骨水泥技術(shù)－臨床療效改進(jìn),第一代技術(shù)：10年失敗率在5-29.9％ 15.3－20年翻修率3-16％，放射學(xué)松動(dòng)率7-36％第二代技術(shù)：9-18年翻修率0-5%，放射學(xué)松動(dòng)率1.3- 6％第三代技術(shù)：中期5－10年結(jié)果低于1-7.6%,----VJ.Ra

5、squinha and CS.Ranawat 2004,419: 115-123,粘 度 Viscosity,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－低粘度,,低粘度骨水泥：較長的濕砂和粘絲期，面團(tuán)期短高粘度骨水泥：較短的濕砂和粘絲期，面團(tuán)期長低粘度骨水泥獲得高強(qiáng)度的內(nèi)交鎖,高粘度,低粘度,降低骨水泥空隙率 減少骨水泥裂隙的產(chǎn)生和發(fā)展減少單體的揮發(fā)和醫(yī)務(wù)人員的接觸,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－真空離心攪拌,,手工攪拌,真空攪拌,真空離心攪拌,全面增加骨水泥殼的

6、強(qiáng)度 （抗張、抗彎和抗疲勞強(qiáng)度） 增加骨水泥假體的壽命,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－真空離心攪拌,,骨水泥殼疲勞裂隙,增加抗疲勞強(qiáng)度,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髓腔準(zhǔn)備,,,,擴(kuò)髓,銼髓腔,刷洗,沖洗,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髓腔準(zhǔn)備,干燥髓腔,骨床,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髓腔栓,獲得近端良好的充填 加壓獲得內(nèi)交鎖 阻止骨水泥滲入遠(yuǎn)端，減少骨水泥相關(guān)并發(fā)癥 阻止遠(yuǎn)端血液空氣進(jìn)入準(zhǔn)備區(qū)，提高骨水泥質(zhì)量,髓腔栓,,目

7、標(biāo)：獲得高壓形成良好的內(nèi)交鎖,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－骨水泥槍加壓注入,加壓,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－柄中置技術(shù),骨水泥殼厚度平均在2－3mm 以上有助于提高骨水泥壽命,假體柄中置技術(shù)將有助于實(shí)現(xiàn)骨水泥殼的均勻分布,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－遠(yuǎn)端中置,柄中置不佳造成8，9，12區(qū)骨水泥厚度不足,,,三翼中置器,無中置器直接假體骨接觸,“遠(yuǎn)端中置是避免12區(qū)骨水泥厚度不佳的重要技術(shù)”,------ SJ Breusch, J Arthroplasty, 2001

8、,遠(yuǎn)端中置對(duì)改善假體近端骨水泥厚度幫助有限并發(fā)癥： 中置器的折斷 中置器易造成假體遠(yuǎn)端周圍骨水泥空泡 中置器和假體直接分離（post-in-hole）,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－遠(yuǎn)端中置,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髖臼側(cè)技術(shù),,,,骨水泥應(yīng)用技術(shù),骨床準(zhǔn)備,髖臼植入技術(shù),,骨水泥型髖臼假體的生存率和三方面的手術(shù)相關(guān)因素有顯著性聯(lián)系－－－－Flivik，2005,髖臼側(cè)血液循環(huán)對(duì)骨水泥滲入有影響,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)

9、－髖臼骨床準(zhǔn)備,無血液循環(huán),,血液循環(huán),,髖臼側(cè)血液循環(huán)如果能成功被抑制，可以增加50％的骨水泥滲透深度,,止血藥物在植入前應(yīng)用,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髖臼骨床準(zhǔn)備,骨床錨定孔技術(shù)方向：垂直于骨床數(shù)量：5－8個(gè)直徑5-6mm，深度10mm,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髖臼骨床準(zhǔn)備,A保留軟骨下骨B保留軟骨下骨并錨定孔C去除軟骨下骨,A,B,C,ALBC較全身抗生素的優(yōu)勢(shì)骨關(guān)節(jié)局部藥物濃度高血藥濃度較低ALBC缺陷藥物釋放率較低，不能

10、有效預(yù)防菌膜形成易致耐藥菌及菌膜出現(xiàn)臨床長期隨訪對(duì)其防治感染的療效的報(bào)道仍有一定的爭(zhēng)議,抗生素骨水泥,適合應(yīng)用的藥物選擇要求1）耐高溫?zé)峋酆戏磻?yīng)，不發(fā)生熱變性2）水溶性、穩(wěn)定性兼顧，在周圍組織液內(nèi)高濃度，又不因接觸血液、膿液以及纖維素而失活3）變態(tài)反應(yīng)率低，無其他毒副作用4）對(duì)感染譜內(nèi)菌株有敏感抗菌性能,抗生素骨水泥,目前臨床選用過的抗生素慶大霉素、萬古霉素、克林霉素、頭孢噻吩、頭孢呋辛、妥布霉素、苯唑西林、復(fù)方新喏明等,

11、低劑量抗生素（FDA）濃度低于1：40,抗生素骨水泥應(yīng)用指南,預(yù)防性使用,低劑量（0.5-1：40）,翻修髖/膝初次高?；颊吒腥竞筮z癥AS類風(fēng)關(guān),二期翻修固定,治療性使用,,Spacer,,,感染髖,,>3.6g/40g高濃度骨水泥,1-2g/40g高濃度骨水泥,,－－Jiranek JBJS 2006，88A,非骨水泥型假體－Cementless Fixation,長期隨訪結(jié)果令人滿意年輕要求高術(shù)后需保護(hù)行負(fù)重6周

12、壓配固定生物愈合固定 HA 表面多孔,固定方式選擇－股骨側(cè),骨床：皮質(zhì)骨指數(shù),股骨近端開口指數(shù),骨水泥和非骨水泥髖臼均有非常好的臨床隨訪結(jié)果考慮翻修和骨量情況，非骨水泥型髖臼存在優(yōu)勢(shì),固定方式選擇－髖臼側(cè),最常用的頭臼界面聚乙烯磨損引起微粒病是無菌性失敗的主要原因,關(guān)節(jié)界面－金屬對(duì)聚乙烯,關(guān)節(jié)界面－金屬對(duì)聚乙烯,聚乙烯磨損導(dǎo)致骨溶解,,影響聚乙烯磨損的因素體重、性別年齡和活動(dòng)能力假體選

13、擇（頭大小等）消毒方式（隔絕氧氣）等,關(guān)節(jié)界面－金屬對(duì)聚乙烯,,高交聯(lián),高交聯(lián)聚乙烯降低Poly磨損,,應(yīng)用目的認(rèn)為可以降低聚乙烯磨損臨床沒有取得廣泛共識(shí)Clarke（2001）降低金屬－聚乙烯50％的磨損Martell（2003）磨損同金屬－聚乙烯陶瓷－高交聯(lián)聚乙烯反而可以破壞高交聯(lián)的特性,關(guān)節(jié)界面－陶瓷對(duì)聚乙烯,CA.Cates－Current Opinion in Orthopaedics 2005, 16:21–

14、24,Wiles1938年最先應(yīng)用McKee1950年改進(jìn)了理念但臨床上出現(xiàn)高松動(dòng)率，導(dǎo)致了30余年的臨床放棄使用近十年臨床中長期良好成功率的報(bào)道,關(guān)節(jié)界面－金屬對(duì)金屬,,,臨床重新獲得認(rèn)可和應(yīng)用,臨床技術(shù)改進(jìn)界面高拋光高球形股骨頭大直徑低Clearence 流體薄膜間隙適合表面置換,關(guān)節(jié)界面－金屬對(duì)金屬,,金屬微粒骨溶解反應(yīng)低于聚乙烯年輕患者長期應(yīng)用可能尚無金屬微粒導(dǎo)致癌癥、過敏、中毒等,材料：氧化鋁、氧

15、化鋯 氮化硅、碳化硅 等Boutin(1970)最先采用氧化鋁對(duì)氧化鋁界面1983年應(yīng)用金屬shell的陶瓷內(nèi)襯三明治結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)界面－陶瓷對(duì)陶瓷,,氧化鋁對(duì)氧化鋁氧化鋯對(duì)氧化鋯粘著磨損，高磨損和失敗氧化鋁對(duì)氧化鋯（研究階段）材料仍不斷改進(jìn),關(guān)節(jié)界面－陶瓷對(duì)陶瓷,晶粒尺寸,優(yōu)勢(shì)低磨損率表面光滑抗滑痕親水性能，潤滑更佳磨損微粒低溶骨性能,關(guān)節(jié)界

16、面－陶瓷對(duì)陶瓷,存在的問題氧化鋁股骨頭直徑28mm以上，選擇度有限磨損同樣存在微分離，撞擊和內(nèi)襯破裂手術(shù)要求高，外展角,關(guān)節(jié)界面－陶瓷對(duì)陶瓷,第一代技術(shù)1973-1983金屬對(duì)聚乙烯，骨水泥偏心shell＋斜面股骨頭第二代技術(shù)1983-1993非骨水泥（Zimmer）雜合固定+CoCr/PE (Depuy)雜合固定＋氧化鋁/PE,表面置換－Resurfacing Arthroplasty,現(xiàn)代表面置換理念金

17、屬對(duì)金屬界面保留髖臼和股骨骨量生物力學(xué)接近生理髖臼生物固定＋股骨水泥固定,表面置換－Resurfacing Arthroplasty,優(yōu)勢(shì)力學(xué)狀態(tài)生理減少應(yīng)力遮擋關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，脫位少磨損量低、骨溶解少手術(shù)創(chuàng)傷小，失血量少栓塞發(fā)生率低下肢不等長情況少翻修方便,表面置換－Resurfacing Arthroplasty,并發(fā)癥,表面置換－Resurfacing Arthroplasty,股骨頸骨折,禁忌癥髖部病理性病變

18、髖臼和股骨頭頸骨量不佳骨質(zhì)量不佳（骨質(zhì)疏松等）,57:93 3y TP.Vail, Clin Orthop 2006,人工髖關(guān)節(jié)適應(yīng)癥的選擇,骨性關(guān)節(jié)炎－Osteoarthritis,關(guān)節(jié)置換最常見的原因全美共3200萬患者（包括膝），70歲以上患者占人群20－30％,骨性關(guān)節(jié)炎－Osteoarthritis,手術(shù)決定權(quán)－－患者,疼痛評(píng)估（中度以上）每日間歇性出現(xiàn)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)無法施行休息和睡眠無

19、法完全緩解NSAID類藥物效果下降功能障礙（中度以上）,大部分日?；顒?dòng)受限連續(xù)行走能力僅半小時(shí)需要扶拐等輔助步行,JM.Quintana(2000)– Rheumatology 39 1234-1241,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎－Rheumatoid Arthritis,累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的晚期類風(fēng)關(guān),伴骨質(zhì)疏松，假體固定較難，特別髖臼側(cè) 翻修難度很大,青少年類風(fēng)關(guān)－Juvenile Rheumatoid Arthritis,27年后,21.5

20、年后,青少年型遠(yuǎn)期失敗率高,嚴(yán)格掌握指征非手術(shù)治療無法控制的疼痛和攣縮幾乎喪失行走能力的關(guān)節(jié)功能,注意假體選擇和技術(shù)Charnley技術(shù)仍被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”,關(guān)節(jié)本身問題中度以上疼痛嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能受限關(guān)節(jié)外的問題進(jìn)展性的腰背痛（AS）對(duì)側(cè)髖的加速病變同側(cè)膝或雙側(cè)膝的加速退變,僵硬髖－Ankylosed Hip,手術(shù)時(shí)機(jī)的介入需個(gè)體化綜合考慮,手術(shù)技術(shù)要求高并發(fā)癥多高的感染率（2-4％）高脫位率（2％）高的遠(yuǎn)

21、期失敗率 10年翻修率17-18％坐骨神經(jīng)并發(fā)癥（5-7％）高的骨溶解和磨損 10年翻修率50％患者溶解灶,僵硬髖－Ankylosed Hip,－－Kim 2003，Joshi 2002,分期和臨床決策Ⅰ期： 輕微或不明顯 髓芯減壓Ⅱ期： 股骨頭內(nèi)囊腫空洞 髓芯減壓 并周圍硬化帶形成 腓骨移植 股骨頭無塌陷 截骨Ⅲ期：

22、股骨頭外形破壞 腓骨移植 關(guān)節(jié)間隙正常 關(guān)節(jié)置換Ⅳ期： 塌陷、扁平、間隙 關(guān)節(jié)置換 狹窄，繼發(fā)關(guān)節(jié)炎 間充質(zhì)干細(xì)胞,股骨頭壞死－Femoral Head Necrosis,,,,,股骨頭壞死－Femoral Head Necrosis,Ⅳ期,Ⅲ期,Ⅱ期,細(xì)菌性炎癥后遺癥－Postseptic Arthritis,TypeⅠ,TypeⅢ,TypeⅡ,Ⅰ型：股骨頭

23、、頸吸收，股骨上移，髖臼發(fā)育不良，股骨髓腔細(xì)?、蛐停汗晒撬枨徽＃嗤裥廷笮停宏P(guān)節(jié)完全破壞，股骨和髓腔形態(tài)發(fā)育正常,細(xì)菌性炎癥后遺癥－Postseptic Arthritis,圍手術(shù)期感染狀況評(píng)估,術(shù)前：術(shù)前8周，關(guān)節(jié)穿刺評(píng)估 術(shù)前血液檢測(cè)：RT、ESR、CRP術(shù)中：抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)液體、涂片 組織培養(yǎng)（有氧、無氧、結(jié)核） 術(shù)中組織冰凍切片

24、 組織標(biāo)本留樣常規(guī)切片,細(xì)菌性炎癥后遺癥－Postseptic Arthritis,經(jīng)術(shù)前篩查：再感染風(fēng)險(xiǎn)同常規(guī)病患年輕，松動(dòng)率高于常規(guī)Ⅰ、Ⅱ型手術(shù)難度大，注意假體選擇和手術(shù)技術(shù),結(jié)核－Tuberculosis,髖關(guān)節(jié)結(jié)核分期,臨床特點(diǎn) 放射學(xué)特點(diǎn)Ⅰ期（滑膜炎） 屈曲、外展、外旋 關(guān)節(jié)密度模糊 有所增加 骨質(zhì)疏松Ⅱ期（關(guān)節(jié)炎早期）屈

25、曲、外展、內(nèi)旋 骨質(zhì)疏松、髖臼 輕度受限 股骨頭內(nèi)病灶 關(guān)節(jié)間隙正常Ⅲ期（關(guān)節(jié)炎期） 屈曲、外展、內(nèi)旋 關(guān)節(jié)表面破壞 受限 關(guān)節(jié)間隙減少Ⅳ期（關(guān)節(jié)炎進(jìn)展）屈曲、外長、內(nèi)旋 關(guān)節(jié)完全破壞

26、 顯著受限 關(guān)節(jié)間隙消失 活動(dòng)髖臼,,,,,結(jié)核－Tuberculosis,Ⅰ期,Ⅲ期,Ⅳ期,Ⅲ、Ⅳ期經(jīng)保守治療效果不佳或殘留后遺癥，考慮可行關(guān)節(jié)置換－S.Babhulkar, Clin Orthop,2002,病灶再燃 再燃出現(xiàn)率0-30％手術(shù)時(shí)機(jī)（Hardinge 1977） 竇道愈合后20年以

27、上 或關(guān)節(jié)僵硬10年以上圍手術(shù)期預(yù)防性化療（Kim 1986） 異煙肼、利福平聯(lián)合術(shù)前3周、術(shù)后6-9月假體選擇：對(duì)結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,結(jié)核靜止期－Tuberculosis,迄今沒有大宗病例報(bào)道Kim（1988）4例 無失敗TR.Yoon (2001) 3例 無失敗Caparros （1999）1例 無失敗關(guān)鍵技術(shù)： 徹底的清創(chuàng) 嚴(yán)格的圍手術(shù)期化療Kim：異煙肼、利福平、乙胺丁醇術(shù)前3周

28、 術(shù)后6－9月Caparros：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺術(shù)后 2月，異煙肼、利福平繼續(xù)7月,結(jié)核活動(dòng)期－Tuberculosis,7年,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良－DDH,Hartofilakidis分類,1度：發(fā)育不良型，股骨頭位于真臼內(nèi)2度：低位脫位型，股骨頭部分位于假臼，頭與真性髖臼接觸或重疊3度：高位脫位型,股骨頭成假性關(guān)節(jié), 頭與真性髖臼沒有接觸,ⅠⅡ 度易早期繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎 全髖置換高

29、位脫位型： 雙側(cè)高位脫位的？,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良－DDH,,高位脫位型： 單側(cè)高位脫位的？,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良－DDH,轉(zhuǎn)子間骨折－Intertrochanteric fracture,轉(zhuǎn)子間骨折的初次手術(shù)很少需要做關(guān)節(jié)置換,Waddell et al. Clin Orthop 2004: 429: 49-53,關(guān)節(jié)置換和傳統(tǒng)的內(nèi)固定的臨床結(jié)果相比較并沒有優(yōu)勢(shì)1、Chan and Gill . Cemented hemiarthropla

30、sties for elderly patients with intertrochanteric fractures. Clin Orthop 2000: 371: 206-2152、Rodop et al. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures. Int Orthop 2002: 26: 233-237,轉(zhuǎn)子間骨折－Inter

31、trochanteric fracture,初次手術(shù)需要關(guān)節(jié)置換的情況：1、累及股骨頭或髖臼的病理性骨折2、合并關(guān)節(jié)間隙狹窄的類風(fēng)關(guān)患者3、合并終末期骨關(guān)節(jié)炎患者4、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定短期內(nèi)可能失效的5、超高齡，骨折粉碎，合并癥多，內(nèi)固定無法提供早期活動(dòng)的患者,轉(zhuǎn)子間骨折－Intertrochanteric fracture,,內(nèi)固定失敗翻修用關(guān)節(jié)置換有自己的優(yōu)勢(shì),股骨頸骨折－－年輕患者的治療,無論骨折類型，內(nèi)固定均為首

32、選治療最大的并發(fā)癥為股骨頭壞死影響預(yù)后的主要因素是損傷的類型，和復(fù)位的質(zhì)量,Efforts trend：preserving the femoral head in physiologically,股骨頸骨折--高齡FNF的治療,The International Hip Fracture Research Collaborative,Orthopaedic Trauma AssociationEuropean-AO Intern

33、ational-affiliated Trauma Centers 298位醫(yī)生做了有效回答,股骨頸骨折--高齡FNF的治療,基本一致的方案：60歲以下無論Ⅲ，Ⅳ型骨折 內(nèi)固定治療80歲以上Ⅳ型骨折 關(guān)節(jié)置換治療,,,具體內(nèi)固定方案和關(guān)節(jié)類型不同醫(yī)師間有一定差別（Eu：多用加壓釘、板；USA：多枚空心釘）,80歲以上Ⅲ型骨折內(nèi)固定：關(guān)節(jié)置換＝1：3，內(nèi)固定傾向在身體條件好，活動(dòng)能力強(qiáng)的患者,股骨

34、頸骨折的治療規(guī)范,,60－80歲,低齡<60歲,高齡>80歲,移位和非移位骨折均采用內(nèi)固定,,移位骨折,無移位骨折,,人工關(guān)節(jié)置換,,二次評(píng)估,,,人工關(guān)節(jié)或內(nèi)固定,股骨頸骨折的治療規(guī)范,二次評(píng)估,移位骨折時(shí)間超過一周全身情況差，無法長期臥床伴局部嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松致骨折疏松的內(nèi)科疾病（慢性腎衰或甲旁亢等）粉碎性骨折或伴股骨頭骨折合并患髖骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)關(guān)活動(dòng)能力差，功能要求低,人工關(guān)節(jié)置換,,,,無,閉合復(fù)位,滿意復(fù)

35、位,復(fù)位不滿意,,內(nèi)固定,,,切復(fù)內(nèi)固定,,,內(nèi)固定失敗的翻修1、骨不愈合2、股骨頭壞死3、內(nèi)固定失效4、畸形愈合,股骨頸骨折—Femoral Neck Fracture,股骨頭骨折脫位－Pipkin fracture,ⅠⅡ型除非合并癥，首選碎片切除或內(nèi)固定治療Ⅲ型需考慮股骨頸骨折對(duì)治療選擇的影響Ⅳ型治療參考前三型,TR.Yoon(2001)改良的Pipkin分型,股骨頭骨折脫位－Pipkin fracture,粉碎的股

36、骨頭骨折由于預(yù)后不佳，可選擇一期關(guān)節(jié)置換,髖臼骨折－Acetabular Fracture,髖臼骨折一期全髖原則：髖臼和/或股骨頭骨折并造成不可逆的變化,Letournel and Judet 髖臼不可逆破壞往往出現(xiàn)老年患者1、后壁骨折伴廣泛髖臼和股骨頭壓縮2、前柱粉碎性骨折，累及前柱、壁和四邊體表面3、前壁、前柱－后方橫行，雙柱損傷,高齡、骨質(zhì)疏松合并髖部骨折股骨頭壓縮性骨折髖臼粉碎性骨折（骨折塊?10）髖臼及股骨