crt適應(yīng)癥和臨床研究進(jìn)展簡(jiǎn)介

1、心力衰竭和心臟再同步化治療適應(yīng)證,心力衰竭,是一種臨床綜合癥，心臟無(wú)法維持足夠的心輸出量來(lái)適應(yīng)代謝需求和靜脈回流30%進(jìn)展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調(diào),New York Heart Association 心功能分級(jí),Class I:日?；顒?dòng)沒(méi)有癥狀Class II:體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀, 但日?；顒?dòng)會(huì)引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Class III:體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，但輕微活動(dòng)就會(huì)引起 疲乏

2、、心悸、呼吸困難或心絞痛Class IV:任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適，甚至在休息時(shí)也會(huì)有癥狀,心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT),,心房-心室失協(xié)調(diào) LA : LVCRT——房室協(xié)調(diào),,心室內(nèi)失協(xié)調(diào) LVS:LVLCRT——機(jī)械運(yùn)動(dòng)再協(xié)調(diào),,,心室間失協(xié)調(diào): RV:LVCRT——電學(xué)上的再協(xié)調(diào),,竇性心律患者心臟再同步化治療指證,Europace. 2013 Aug;1

3、5(8):1070-1118.,永久性房顫患者CRT指證,Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.,伴常規(guī)起搏器指證的心力衰竭患者升級(jí)或新植入CRT的指證**,Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.,常規(guī)ICD指證患者植入CRT-D的指證,Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.,病例,患者，男，52歲否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史主訴：反復(fù)

4、胸悶、氣促3年余查體：神清，氣平，口唇無(wú)紺，頸靜脈無(wú)充盈，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心界左擴(kuò)，心率 68bpm，律齊，心尖部及主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，BP 108/62mmHg。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。,病例,平時(shí)可步行上3樓藥物治療：倍他樂(lè)克緩釋片（47.5mg qd）科素亞（100mg qd）速尿（20mg qd）安體舒通（20mg qd）地高辛（0.125mg qd）,病例,輔檢冠狀動(dòng)

5、脈CTA（-）EKG：竇性心律，CLBBB（QRS時(shí)限160ms）。Holter：竇性心律，CLBBB，房性早搏 2058次/24小時(shí)，短陣房速2陣/24小時(shí)，室性早搏 1002次/24小時(shí)。UCG：左心擴(kuò)大，左室收縮功能減退（LVEF 30%），中度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全,病例,診斷： 擴(kuò)張型心肌病、心功能不全（NYHA II級(jí)）、心律失常（房性早搏、室性早搏）,還有什么治療方法嗎

6、？,病例特點(diǎn),非缺血性心肌病心功能NYHA II級(jí)竇性心律LBBB，QRS時(shí)限160msLVEF 30%充分抗心力衰竭藥物治療,哪類(lèi)適應(yīng)證呢？,竇性心律患者心臟再同步化治療指證,Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.,,心衰治療最新臨床研究進(jìn)展,Block-HF Study,,臨床背景,臨床重點(diǎn)信息全球有超過(guò)100萬(wàn)人患有房室傳導(dǎo)阻滯，這個(gè)數(shù)字在美國(guó)為819,000。 美國(guó)有將近六百萬(wàn)的心衰

7、患者，并以每年67萬(wàn)的新發(fā)患者數(shù)遞增。根據(jù)2012 AHA的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年因此使用200-560億美元的醫(yī)療費(fèi)用。DAVID 和 MOST 研究表明右室起搏可能會(huì)造成長(zhǎng)期的惡性后果。那么對(duì)于房室阻滯的患者，雙心室起搏是否可以預(yù)防心衰的進(jìn)程，減緩疾病以及帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,Implant(CRT-P/D),RV+OMT(30-60天),Randomize 1:1,Control:RV pacing,Treatme

8、nt:BiV pacing,Double-Blind,Follow-upEvery 3 months,Follow-upEvery 3 months,入選標(biāo)準(zhǔn)AVB的起搏適應(yīng)證（I & IIa）LVEF≤ 50%NYHA I, II or III無(wú)CRT適應(yīng)證無(wú)植入心臟器械史無(wú)AMI, 不穩(wěn)定心絞痛，30天內(nèi)無(wú)冠脈手術(shù)無(wú)換瓣適應(yīng)證心臟超聲隨機(jī)的以及6, 12, 18 and 24月時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行LVESV

9、I和LVEF評(píng)估。,試驗(yàn)?zāi)康暮徒K點(diǎn),目的: 在AVB和EF15%,*LVESVI：左室收縮末期容量指數(shù),試驗(yàn)流程,,Enrollment,918 入組,691 隨機(jī) 1:1,349 BiV Pacing 346 Received allocated intervention 3 Did not receive allocated intervention,342 RV Pacing 342 Received a

10、llocated intervention,52 Exited/lost to follow-up75 Deaths13 Crossed over to Right Ventricular Pacing 3 Met primary endpoint prior to crossover,50 Exited/lost to follow-up90 Deaths84 Crossed over to Biventricular P

11、acing 50 Met primary endpoint prior to crossover,349 Analyzed 83 Censored for primary endpoint due to missing LVESVI data,342 Analyzed 71 Censored for primary endpoint due to missing LVESVI data,Fo

12、llow-up,Analysis,227 Subjects not randomized: 95 AV傳導(dǎo)測(cè)試不成功 14 放棄植入 51 植入不成功 67 非隨機(jī)植入,Allocation,一級(jí)終點(diǎn): Mortality/HF Urgent Care/LVESVI,BiV比RV能夠降低26%的死亡率、急診入院以及LVESVI增加的風(fēng)險(xiǎn)，顯著差異。,一級(jí)終點(diǎn): Mortality/HF Urgent Ca

13、re Visits,,,在不考慮超聲標(biāo)準(zhǔn)（LVESVI終點(diǎn)）的情況下：BiV比RV能夠降低27%的死亡率、急診入院的風(fēng)險(xiǎn)，顯著差異。,Block-HF研究結(jié)論,對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯和左室功能紊亂（EF<50%）的患者，雙心室起搏比單右室起搏能夠降低26%的死亡率，心衰入院以及LVESVI增高的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)不僅如此，也能降低27%的全因死亡率和心衰入院的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn),伴常規(guī)起搏器指證的心力衰竭患者升級(jí)或新植入CRT的指證**,Europ