陣發(fā)性房顫導管消融治療的進展和適應(yīng)癥選擇

1、房顫導管消融治療的進展和適應(yīng)癥選擇,,房顫的流行病學,成年人房顫的患病率高達0.9%（ATRIA Study JAMA 2001）按此患病率估計，我國成年人房顫患病人數(shù)高達800多萬房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率為正常人群的5～17倍房顫患者的死亡率為正常人群的2倍房顫的治療是一個世紀性難題,房顫的分類(NASPE 2003),初發(fā)房顫（Initial AF）陣發(fā)性房顫（Paroxysmal AF）持續(xù)性房顫（Persis

2、tent AF）持久性房顫（Permanent AF）,房顫的電生理機制,可分為發(fā)生機制和維持機制發(fā)生機制：局灶觸發(fā)、 局灶驅(qū)動 (尚參與維持) Haissaguerre發(fā)現(xiàn)異位灶96%以上分布于肺靜脈心肌袖維持機制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房電重構(gòu)等,房顫治療的兩大策略,心室率控制（Rate Control）：控制心室率并長期抗凝節(jié)律控制（Rhyth

3、m Control ）：復律并維持竇律,房顫治療兩大策略比較,AFFIRM 、RACE、PIAF、STAF等試驗證實對于>65歲AF復律與控制室率療效相同AFFIRM試驗亞組：對于年齡<65歲的AF患者，復律優(yōu)于控制心室率房顫消融療效提高，復律與控制心室率的爭論并未結(jié)束,房顫消融適應(yīng)證（一）,初發(fā)房顫  不考慮導管消融治療陣發(fā)性房顫  發(fā)作頻繁、癥狀嚴重、年齡<70歲1種以上抗心律失常藥

4、物無效，或?qū)剐穆墒СＫ幬锊荒苣褪芗韧X卒中病史是強適應(yīng)征無顯著左心房擴大（左心房直徑<50mm）無嚴重左心室功能不全無嚴重器質(zhì)性心臟疾病如嚴重瓣膜疾病、重度肺動脈高壓不合并甲狀腺疾病,房顫消融適應(yīng)證（二）,持續(xù)性房顫和持久性房顫年齡<60歲，對生活質(zhì)量影響大，根據(jù)AFFIRM試驗結(jié)果適于接受恢復竇性心律者藥物或電復律困難，或即使成功后亦難以維持者心室率難以控制，有潛在或已出現(xiàn)心動過速心肌病者有腦卒中史或華

5、法林抗凝禁忌者是強適應(yīng)證無顯著左心房擴大（左心房直徑<50mm）無嚴重左心室功能不全無嚴重器質(zhì)性心臟疾病如嚴重瓣膜疾病、重度肺動脈高壓不合并甲狀腺疾病,房顫消融技術(shù)的演進,根據(jù)Moe多子波折返學說 ：模仿Cox迷宮術(shù)、右和（或）左 心房內(nèi)線性消融根據(jù)局灶性機制 ： 肺靜脈局灶點消融、非肺靜脈局灶點消融點消融和線性消融結(jié)合,,目前的房顫消融技術(shù),肺靜脈電學隔離是主要的消融策略，包括：環(huán)狀電極標測指導下的射頻消融（節(jié)段性

6、消融），近期開始應(yīng)用鹽水灌注導管消融超聲球囊消融冷凍導管消融CARTO標測下的左房線性消融,肺靜脈節(jié)段性消融的理論基礎(chǔ),左房心肌與肺靜脈肌袖的連接并非都是均勻的環(huán)狀連接單肌束連接(僅消融1個節(jié)段即可隔離整根肺靜脈)多肌束連接(需消融多個節(jié)段才能隔離整根肺靜脈)環(huán)狀連接(必須環(huán)狀消融整根肺靜脈開口才能隔離)單肌束連接和多肌束連接約占90%,,肺靜脈節(jié)段性消融,,環(huán)狀標測電極,,肺靜脈節(jié)段性消融的流程,放置肺靜脈環(huán)狀標測電極

7、識別肺靜脈電位(PVP)確認肺靜脈－心房的連接部位，進行消融消融部位應(yīng)盡可能在肺靜脈和心房的連接部位消融終點：肺靜脈電位完全消失，或與心房電位無關(guān),肺靜脈超聲球囊電隔離術(shù),,RSPV,LSPV,肺靜脈消融的其他方法,CARTO標測下電學隔離PV或左房后壁冷凍消融電學隔離肺靜脈外科直視下隔離肺靜脈,一種新型的冷凍導管,,房顫肺靜脈消融的療效（一）,Haissaguerre實驗室1997~2002年間750例房顫肺靜脈消融治療的總

8、成功率為70％Natale等 (ESC 2002)45例陣發(fā)性房顫患者接受超聲球囊消融治療平均隨訪6個月成功率60%,房顫肺靜脈消融的療效（二）,Haissaguerre實驗室:對147例PAF患者行肺靜脈電學隔離＋左房峽部消融平均隨訪6±5個月，120例（82％）患者房顫完全消失美國Mayo Clinnic電生理中心 AF肺靜脈電隔離成功率60％~80%目前多數(shù)觀點認為，經(jīng)導管消融治療陣發(fā)性AF的隨訪（

9、>3個月）成功率在50％～80％之間，平均60％左右,CARTO標測肺靜脈電隔離的療效,Pappone等（Cardiostim 2002）1820例PAF（1998.1～2002.5），隔離所有肺靜脈開口隨訪20±18個月成功率：陣發(fā)性AF 91％（9％術(shù)后服用AAD）慢性AF 78％ （10％術(shù)后服用AAD）,肺靜脈消融的并發(fā)癥,Natale總結(jié)全球PV消融例數(shù)過千例中心的嚴重并發(fā)癥:心臟壓塞1%肺靜脈