兒童體格發(fā)育評(píng)估,檢查與常見(jiàn)病的診治

1、兒童體格基本測(cè)量、生長(zhǎng)評(píng)價(jià)與體格檢查,山東省立醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健中心 管?chē)?guó)濤,生長(zhǎng)水平指標(biāo)： 包括所有的單項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)，如體重、身高（長(zhǎng)）、頭圍、胸圍、上臂圍等，通常以等級(jí)表示。 可用于個(gè)體或群體兒童的評(píng)價(jià)。,一、兒童體重、身長(zhǎng)測(cè)量,（一）體重 體重是衡量體格生長(zhǎng)的重要指標(biāo)，代表身體各器官、骨骼、肌肉、脂肪等組織及體液重量的總和，反映兒童近期營(yíng)養(yǎng)狀況和評(píng)價(jià)生長(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo)。最易獲

2、得的體格發(fā)育的靈敏指標(biāo)。 兒童體重的增長(zhǎng)為非等速的增加，進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)以個(gè)體兒童自己體重增長(zhǎng)的變化為依據(jù)，不宜用“公式”計(jì)算來(lái)評(píng)價(jià)。,體重的增長(zhǎng),1、生理性體重降低 2、 體重增長(zhǎng)的階段性,身高，體重增長(zhǎng)的階段性,2、體重的測(cè)量,（1）常用的兒童體重稱： 經(jīng)常使用的是杠桿秤(砝碼，游錘、杠桿)、中式木桿式鉤秤（秤砣、秤桿）或者電子秤。 嬰兒體重測(cè)量采用盤(pán)式杠桿秤（砝碼、游錘、杠桿）或者在中式木桿

3、式鉤秤，最大載重量是10~30千克，精確到0.01kg， 幼兒采用坐式的杠桿秤或者中式木桿式鉤秤。最大的稱重范圍為20~50kg，精確到0.05kg。,（2）測(cè)量方法：,體重的測(cè)量應(yīng)在兒童排空大小便、脫去外衣、鞋、帽，裸體或者僅穿內(nèi)衣的情況下進(jìn)行，或者設(shè)法減去衣服重量。嬰兒秤體重時(shí)可以取臥位；1~3歲兒童坐位或者輕輕地站在踏板適中的位置，兩手自然下垂，不可搖動(dòng)或者接觸其他物體，以免影響到準(zhǔn)確性。先加砝碼于橫桿的自由端，再調(diào)整游垂，直到

4、杠桿呈正中水平位。將砝碼及游垂所示的讀書(shū)相加，以kg為單位，記錄小數(shù)點(diǎn)后兩位。 使用鉤秤時(shí)注意防止秤砣砸傷兒童。測(cè)量者應(yīng)當(dāng)記錄兒童測(cè)量時(shí)的表現(xiàn)，如嬰兒晃動(dòng)，哭鬧。冬季注意保持室內(nèi)溫暖。,（二）身高(長(zhǎng)),1、身高的定義 身高指頭部、脊柱與下肢長(zhǎng)度的總和。多數(shù)3歲以下兒童立位測(cè)量不易準(zhǔn)確，應(yīng)仰臥位測(cè)量，稱為身長(zhǎng)。立位與仰臥位測(cè)量值相差1～2cm。 身高(長(zhǎng))的生長(zhǎng)受遺傳、內(nèi)分泌、宮內(nèi)生長(zhǎng)水平的影響較

5、明顯，短期的疾病與營(yíng)養(yǎng)波動(dòng)不易影響身高(長(zhǎng))的生長(zhǎng)。,非勻速性（階段性）,男女孩身高生長(zhǎng)速度,,2、身高的測(cè)量,身長(zhǎng)測(cè)量：2歲或者 3歲前用身長(zhǎng)臥式量床，應(yīng)脫去帽、鞋、襪，穿單衣褲，仰臥于量床中央，將頭扶正，頭頂接觸頭板，小兒面向上，兩耳在同一水平。量者立于小兒右側(cè)；左手握住小兒兩膝使腿伸直。右手移動(dòng)足板使其接觸雙腳跟部，注意量床兩側(cè)的讀數(shù)應(yīng)該一致，然后讀刻度，記錄到0.1cm。 測(cè)試最好安排在上午，午后

6、可能會(huì)因疲勞而使脊柱受壓，測(cè)試的數(shù)據(jù)要比上午低，不夠準(zhǔn)確。,2、身高的測(cè)量,立位測(cè)量：測(cè)量時(shí)被測(cè)者脫去鞋帽襪子，僅穿單衣。小兒直立，立于模板臺(tái)上，取立正姿勢(shì)，兩眼直視正前方，胸部稍挺起，腹部微后收，兩臂自然下垂。手指并攏，腳跟靠攏，腳尖分開(kāi)約60度，背靠身高計(jì)的立柱或墻壁，使兩足后跟、臀部、兩膝站直，不能彎曲，雙肩及頭部均接觸到立柱或墻壁，兩手垂直于身體兩側(cè)，兩眼平視正前方，頭不能上仰或俯視。測(cè)量者手扶滑測(cè)板，使之輕輕向下滑動(dòng)，直到板底

7、與頭顱頂點(diǎn)恰相接觸，此時(shí)再觀察被測(cè)者的姿勢(shì)是否正確，待校正符合要求后讀取滑測(cè)板底面立柱上所示的數(shù)字，以CM用一橫木板緊壓頭頂，讀取數(shù)值，即為身高。,,二、兒童體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià),1、1月齡嬰兒在外院測(cè)身長(zhǎng)57cm，第二次測(cè)身長(zhǎng)均為53cm，怎么解釋？ 2．一8月齡男孩，體重8.5Kg，家長(zhǎng)問(wèn)此小孩生長(zhǎng)如何，應(yīng)如何回答家長(zhǎng)才比較恰當(dāng)？ 3、 8月齡女孩，出生體重3.5Kg，現(xiàn)8Kg， 另一8月齡女孩，出生體重

8、2.0Kg，現(xiàn)7kg， 那個(gè)女孩長(zhǎng)的好？,,兒童經(jīng)過(guò)定期或者不定期的體格測(cè)量后，只有經(jīng)過(guò)比較正確和客觀的評(píng)價(jià)，才能夠及早的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)給予指導(dǎo)和干預(yù)，從而促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)。因此評(píng)價(jià)兒童體格生長(zhǎng)的狀況是兒童保健和兒科臨床工作中的重要內(nèi)容之一。,(二) 評(píng)價(jià)方法,目前，我國(guó)常用的體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)方法有標(biāo)準(zhǔn)差法，百分位數(shù)法，曲線圖法。標(biāo)準(zhǔn)差法 百分位法 曲線圖法,1、標(biāo)準(zhǔn)差法,根據(jù)不同年齡、性別，固定分組，通過(guò)大量人群的橫斷面調(diào)查

9、算出的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。 以平均值(x)加減標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來(lái)表示，如68.3％的兒童生長(zhǎng)水平在±1SD范圍內(nèi)；95.4％的兒童在±2SD范圍內(nèi)；99.7％的兒童在±3SD范圍內(nèi)。由此可以制定出三個(gè)或五個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。,￣,x,-1SD,+1SD,-2SD,+2SD,P3,P97,,-2SD -1SD 1SD 2SD,,,,P3,P50,P97,,,,P3 P15

10、 P50 P85 P97,,,均值離差法：百分位法：,等級(jí)法,測(cè)量值表示,P50,2、百分位數(shù)法,百分位數(shù)法就是把一組變量值按大小的順序排列起來(lái)，求出每個(gè)百分位數(shù)的數(shù)值，然后進(jìn)行百分位數(shù)列表，常分為第3、10、25、50、75、90、97百分位數(shù)。P3代表第3百分位數(shù)的數(shù)值，P97代表第97百分位數(shù)值，從P3到P97包括了全樣本的95%。P50即為中位數(shù)，大約與標(biāo)準(zhǔn)差法的均數(shù)相當(dāng)。本方法的優(yōu)缺點(diǎn)與標(biāo)準(zhǔn)差法相似。

11、,,,,,,+2SD,-2SD,P3,P50,P97,離差法與百分位法,,,一個(gè)9月齡男孩體重為8.5Kg 處于P25th 即說(shuō)明在該參數(shù)中 9月男孩體重 8.5Kg的占75%,3、曲線圖法：,按年齡別體重、年齡別身長(zhǎng)或者年齡別頭圍等將不同時(shí)間系統(tǒng)的數(shù)值測(cè)量畫(huà)成曲線，或者訂出觀察期限，記錄身長(zhǎng)（身高）的增加值和（或）體重增加值畫(huà)成曲線進(jìn)行評(píng)估。目前

12、應(yīng)用的兒童生長(zhǎng)發(fā)育圖就是一種曲線圖，將定期和系統(tǒng)測(cè)量所得的各個(gè)兒童的體格測(cè)量值畫(huà)在相應(yīng)的曲線上，然后進(jìn)行評(píng)估，不僅可以評(píng)出生長(zhǎng)水平，還可以看出生長(zhǎng)趨勢(shì)，并能算出生長(zhǎng)速度。,,,,,,,,,,,,,,,,4、指數(shù)法：,是根據(jù)人體各部分之間有一定的比例，用數(shù)學(xué)公式將幾項(xiàng)有關(guān)體格生長(zhǎng)指標(biāo)聯(lián)系起來(lái)判斷體格生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、體型、體質(zhì)。這也是一種綜合評(píng)估，在兒童保健工作中保健醫(yī)師根據(jù)不同的要求目的，選擇不同的指數(shù)法進(jìn)行評(píng)估，如判斷是否有肥胖的傾向，

13、選擇BMI指數(shù)，身體比例不正常要選用身長(zhǎng)（高），坐高指數(shù)進(jìn)行判斷。,BMI指數(shù)：,BMI指數(shù)=體重（kg）/[身長(zhǎng)（高）M]2 該指數(shù)有一個(gè)先增大后減小的過(guò)程，我國(guó)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在6個(gè)月以后，也是評(píng)估嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)較好指標(biāo)。,BMI/age,,,girls,boys,身高坐高指數(shù),身高坐高指數(shù)=【坐高（cm）/身高（cm）】×100 這表明上下肢長(zhǎng)度的比例，隨著年齡的增加，上身所占的比例逐漸縮小，下身所占

14、的比例逐漸增大。肢體發(fā)育與軀干發(fā)育不正常的兒童該指數(shù)異常,生長(zhǎng)的評(píng)估,對(duì)兒童的體格發(fā)育進(jìn)行評(píng)價(jià)是依據(jù)兒童體格生長(zhǎng)規(guī)律來(lái)判斷其生長(zhǎng)狀況。,參照人群值,基本要求,數(shù)據(jù)可靠：測(cè)量用具、測(cè)量方法,定期測(cè)量,,,,參數(shù),標(biāo)準(zhǔn),,WHO 2005年匯集的測(cè)量資料作為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 。 我國(guó)衛(wèi)生部確定2005年調(diào)查的中國(guó)九大城市兒童的體格發(fā)育數(shù)據(jù)為中國(guó)兒童參數(shù)。,評(píng)價(jià)內(nèi)容,,,,發(fā)育水平,勻稱度,生長(zhǎng)速度,

15、生長(zhǎng)水平：,將某一年齡所獲得的某一些體格生長(zhǎng)測(cè)量值與參考人群值（《WHO兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)(2005)》）進(jìn)行比較，得出該兒童在同質(zhì)人群（同年齡，同性別）中所處的位置，即為該兒童該項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)在此年齡的生長(zhǎng)水平，通常以等級(jí)表示其結(jié)果。 生長(zhǎng)水平包括所有單項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)，如體重、身高(長(zhǎng))、頭圍、胸圍、上臂圍等，可用于個(gè)體或群體兒童的評(píng)價(jià)。 優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易于掌握與應(yīng)用。對(duì)群體兒童體格發(fā)育水平評(píng)價(jià)可了解該群體

16、兒童的體格狀況；對(duì)個(gè)體兒童評(píng)價(jià)僅表示該兒童已達(dá)到的水平，不能說(shuō)明過(guò)去存在的問(wèn)題，也不能預(yù)示該兒童的生長(zhǎng)趨勢(shì)。 早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)有一允許的“落后”年齡范圍，即此年齡后應(yīng)“追上”正常足月兒的生長(zhǎng)。進(jìn)行生長(zhǎng)水平評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)矯正胎齡至40周胎齡(足月)后再評(píng)價(jià)，身長(zhǎng)至40月齡、頭圍至18月齡、體重至24月齡后不再矯正。,發(fā)育水平 (Development level),優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易于掌握與應(yīng)用。對(duì)群體兒童體格發(fā)育水平評(píng)價(jià)可了解該群

17、體兒童的體格狀況；對(duì)個(gè)體兒童評(píng)價(jià)僅表示該兒童已達(dá)到的水平，不能說(shuō)明過(guò)去存在的問(wèn)題，也不能預(yù)示該兒童的生長(zhǎng)趨勢(shì)。 生長(zhǎng)是一連續(xù)過(guò)程，一次體重值，不能證實(shí)是正常范圍的異常生長(zhǎng)或低水平的正常生長(zhǎng)。,,,,,,,,單一體重記錄的評(píng)議,,,,,遺傳,消瘦,矮小,,,,①矯正胎齡至40周 ②在一定年齡范圍內(nèi)，允許體格 發(fā)育可 “落后”，即超過(guò)此年齡 范圍小孩的生長(zhǎng)應(yīng) “追上”正常足月兒的生長(zhǎng)，不再矯正。,早產(chǎn)兒年齡矯正,,,,

18、矯正,,,,,,,,,,身長(zhǎng)40月齡 體重24月齡 頭圍18月齡,范圍：,2、生長(zhǎng)速度：,對(duì)某一項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)進(jìn)行定期連續(xù)測(cè)量（縱向觀察），所獲得的該項(xiàng)指標(biāo)在某一年齡段的增長(zhǎng)值即為該兒童該項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)的速度值，將其與參考人群值的生長(zhǎng)速度相比較，可得出正常，不增，下降和增長(zhǎng)不足的結(jié)果。 這種動(dòng)態(tài)縱向觀察個(gè)體兒童生長(zhǎng)的方法最能反映個(gè)體兒童的生長(zhǎng)軌道和趨勢(shì)，體現(xiàn)兒童生長(zhǎng)的個(gè)體差異。 以生長(zhǎng)曲線表示生長(zhǎng)速度最簡(jiǎn)

19、單、直觀，定期體檢是生長(zhǎng)速度評(píng)價(jià)的關(guān)鍵。兒童年齡小，生長(zhǎng)較快，定期檢查間隔時(shí)間不宜太長(zhǎng)。,正 常,,,,,,,,,正 常,,生長(zhǎng)軌跡狀況,與參數(shù)比較,T1,T2,T2,,,,,T1,T2-T1=參數(shù)值,T2-T1=參數(shù)值,下 降T2 -T1=副值,,,,,,,,,,,,,,,,,增加不足T2 -T1<參數(shù)值,,,不 增,,,,T2,T1,T1,T1,T2,T2,T2 -T1=0,,,,(1)體型勻稱度：表示體型(形態(tài))生長(zhǎng)的

20、比例關(guān)系。實(shí)際工作中常選用身高別體重表示一定身高的相應(yīng)體重增長(zhǎng)范圍，間接反映身體的密度與充實(shí)度。將實(shí)際測(cè)量與參照人群值比較，結(jié)果常以等級(jí)表示。 身高的體重 (Weight-for height, W/H) 體重(kg)/身高(m)2 (體塊指數(shù)，BMI),,3、勻稱程度,是用多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，反映體型和 身材的勻稱程度。 體型勻稱度：體重/

21、身高表示一定身高的相應(yīng)體重增長(zhǎng)范圍，間接反映身體的密度和充實(shí)度。,,,身材勻稱度：以坐高（頂臀高）/身長(zhǎng)（高）的比值反映下肢的發(fā)育狀況。,Trunk-leg ratio,以坐高（頂臀長(zhǎng)）/身高（長(zhǎng)）的比值反映下肢發(fā)育狀況，將實(shí)際測(cè)量計(jì)算結(jié)果與參考人群值的計(jì)算結(jié)果比較。結(jié)果以勻稱、不勻稱表示,身材勻稱,,,,,,,,坐高,,,,,,,,,,身高,,,比值,,(S.H/ H ),身體比例與勻稱性,坐高(頂臀長(zhǎng))占身高(長(zhǎng))的比例由出生時(shí)

22、的0．67下降到14歲時(shí)的0．53。,,當(dāng)長(zhǎng)骨發(fā)育障礙時(shí)（骨發(fā)育不良、甲狀腺功能 低下），用以鑒別勻稱與不勻稱性矮小。,臨床應(yīng)用：,,三、體格檢查,（一）檢查方法,,,（二）注意事項(xiàng),(三）填寫(xiě)順序,檢查方法,1、一般狀況 詢問(wèn)嬰幼兒的喂養(yǎng)，大小便，睡眠的過(guò)程中，留心觀察小兒的營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、神志、表情、對(duì)周?chē)挛锏姆磻?yīng)、皮膚顏色、體位、行走姿勢(shì)和孩子的語(yǔ)言能力等。由此得到的資料較為真實(shí)，可供正確判斷一般情況。,2、一般測(cè)

23、量,包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍等。 (1) 體溫：可根據(jù)小兒的年齡選用測(cè)溫的方法：①腋下測(cè)溫法：常用，安全、方便，時(shí)間長(zhǎng)。②口腔測(cè)溫法。③肛門(mén)內(nèi)測(cè)溫法。④耳內(nèi)測(cè)溫法。 (2) 呼吸、脈搏：應(yīng)在小兒安靜時(shí)進(jìn)行。小兒呼吸頻率可通過(guò)聽(tīng)診或觀察腹部起伏，也可將棉花少許置于小兒鼻孔邊緣，觀察擺動(dòng)次數(shù)。要同時(shí)觀察呼吸的節(jié)律和深淺。嬰幼兒的脈搏最好檢查股動(dòng)脈或通過(guò)心臟聽(tīng)診來(lái)檢測(cè)。,各年齡小

24、兒呼吸、脈搏(次數(shù)/),,(3) 血壓：,根據(jù)不同的年齡選擇不同寬度的袖帶，寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的1/2～2／3。袖帶過(guò)寬時(shí)測(cè)得的血壓值偏低，過(guò)窄則較實(shí)際值高。正常值可用公式推算：收縮壓(mmHg)=80+(年齡X2)；舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2／3。,3．皮膚和皮下組織,應(yīng)在自然光線下仔細(xì)觀察，有無(wú)蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)(斑)、脫屑、色素沉著，胎記；腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處有無(wú)潮紅或糜爛。毛發(fā)有無(wú)異常，觸摸皮膚的彈

25、性、皮下組織及脂肪的厚度、有無(wú)水腫及水腫的性質(zhì)。,4、淋巴結(jié),包括淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無(wú)粘連和(或)壓痛等。頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認(rèn)真檢查。,5、頭部,(1) 頭顱：觀察大小、形狀，測(cè)量頭圍；前囟大小及緊張度；小嬰兒要觀察有無(wú)枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。 出生時(shí)后囟很小或已閉合，至遲約6～8周齡閉合。前囟出生時(shí)約1—2cm，以后隨顱骨生長(zhǎng)而增大，6月齡左右逐漸骨化而變小，約在1～1．5歲閉

26、合。菱形兩條平行線中點(diǎn)的連線 。,頭圍的測(cè)量,兒童取坐位或仰臥位，測(cè)量者站在兒童的右前方，用左手拇指將軟尺的零點(diǎn)固定于寶貝的額部眉嵴之間，經(jīng)過(guò)枕結(jié)節(jié)(腦后面最突出點(diǎn))再繞回至零點(diǎn)，數(shù)值讀取至0.1厘米。測(cè)試時(shí)要注意軟尺緊貼著頭皮，并要左右對(duì)稱。如果兒童頭發(fā)長(zhǎng)，應(yīng)該先將頭發(fā)沿著軟尺分開(kāi)，然后再進(jìn)行測(cè)量。,頭部,(2) 面部： 有無(wú)特殊面容、眼距寬窄、鼻梁高低，注意雙耳位置和形狀等。,,(3) 眼、耳、鼻：,有無(wú)眼瞼浮腫、下垂、

27、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)。檢查雙外耳道有無(wú)分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛；觀察鼻形、注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況。 斜視是指任何一眼視軸偏離的臨床現(xiàn)象，其原因是雙眼單視異?；蚩刂蒲矍蜻\(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉異常。新生兒時(shí)兩眼不能同視一物，6周后兩眼能同視一物，但要到4個(gè)月時(shí)才協(xié)調(diào)的比較好，若4個(gè)月時(shí)雙眼仍不能協(xié)調(diào)共視一物或出現(xiàn)斜視時(shí)，應(yīng)眼科就診。,附：,嬰兒視聽(tīng)反應(yīng)篩查1、視力

28、的初步篩查(互見(jiàn)表6-1)： 新生兒期：通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)紅線球觀察新生兒眼睛的變化。嬰兒仰臥于床上，將紅線球在距離嬰兒眼前15~20cm處，用手使其緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)，觀察到眼睛追視為正常。1個(gè)月齡時(shí)，可以觀察到頭隨著紅線球轉(zhuǎn)動(dòng)90度。 2個(gè)月 開(kāi)始按物體的不同距離調(diào)節(jié)眼睛，開(kāi)始出現(xiàn)頭眼的協(xié)調(diào)，目光能水平、上下跟隨移動(dòng)的物體90°。3個(gè)月時(shí)，頭眼協(xié)調(diào)好，水平跟視物體達(dá)180度。4個(gè)月時(shí)，會(huì)看移動(dòng)的手，用手主動(dòng)抓握物體。6個(gè)月時(shí)，

29、開(kāi)始分辨生人，目光跟隨落地的物體，并能改變體位以協(xié)調(diào)視覺(jué)。7~8個(gè)月時(shí)，能夠穩(wěn)準(zhǔn)的拿奶瓶和玩具。2、聽(tīng)力的初步篩查在新生兒期：使用搖鈴或者帶聲的玩具發(fā)聲后， 聽(tīng)到后有反應(yīng)。3-4個(gè)月，能夠?qū)ふ衣曉?，?個(gè)月無(wú)法尋找聲源，需要進(jìn)一步檢查。5個(gè)月時(shí)可以對(duì)喊名字有反應(yīng)。,7、胸部,(1) 胸廓：注意有無(wú)胸廓畸形，如雞胸；漏斗胸、肋膈溝；肋骨串珠等。 (2) 肺：有無(wú)呼吸困難和呼吸深淺改變；吸氣性呼吸困難時(shí)可出現(xiàn)“三凹征

30、”，呼氣性呼吸困難時(shí)可出現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)。應(yīng)注意聽(tīng)腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無(wú)異常，因肺炎時(shí)這些部位較易聽(tīng)到濕性啰音。心肺聽(tīng)診時(shí)保持小兒安靜。 (3) 心：聽(tīng)診器的胸件要小。聽(tīng)診心臟各瓣膜聽(tīng)震區(qū)是否有雜音，以及雜音的響度，有無(wú)傳導(dǎo)以及所在的時(shí)期。 8、腹部 新生兒應(yīng)注意臍部有無(wú)分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。檢查腹部有無(wú)壓痛。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2cm處捫及，柔軟無(wú)壓痛；小兒腹部聽(tīng)診有時(shí)可聞及腸鳴音亢進(jìn)。

31、 9、脊柱和四肢 注意有無(wú)畸形、軀干與四肢比例和佝僂病體征，如“O”型或“X”型腿、 手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎或后凸等；觀察手、足指(趾)有無(wú)杵狀指、多指(趾)畸形等。,附：先天性髖關(guān)節(jié)脫位的初步診斷,（1）受累腿部縮短和雙腿不對(duì)稱（彎曲髖關(guān)節(jié)，比較雙側(cè)膝部水平），俯臥位時(shí)，在受累一側(cè)臀部扁平。（2）在仰臥位和俯臥位檢查發(fā)現(xiàn)兩側(cè)臀紋和大腿皮紋不對(duì)稱，腹股溝紋深而位高（不十分準(zhǔn)確），應(yīng)加以注意。若雙側(cè)脫位者，會(huì)陰部增寬。

32、（3）腿部姿勢(shì)：受累腿部?jī)A向保持外轉(zhuǎn)，彎曲和外展的體位髖關(guān)節(jié)。（4）外展測(cè)試（每一次常規(guī)門(mén)診都作檢查直至3歲）-Ortolani試驗(yàn)是早期發(fā)現(xiàn)先天性髖關(guān)節(jié)脫位有效而又簡(jiǎn)單的檢查方法。髖關(guān)節(jié)外展持續(xù)受限制，少于75度是最重要癥狀。,,,,1、ortolani 試驗(yàn) 具體做法：讓患兒仰臥并屈髖屈膝至９０°，檢查者將拇指放在患兒大腿內(nèi)側(cè)，示指和中指放在大轉(zhuǎn)子處，將兩側(cè)大腿逐漸外展、外旋。如有脫位，可感到彈響或跳動(dòng)聲，

33、髖部才能外展、外旋至９０°，如將大腿內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指向外推，股骨頭可再脫位，再次有彈響或跳動(dòng)聲，稱為Ｏｒｔｏｌａｎｉ試驗(yàn)陽(yáng)性（彈進(jìn)彈出試驗(yàn)），適用于新生兒的檢查。,,,,barlow試驗(yàn) 又稱“穩(wěn)定”試驗(yàn). 嬰兒平臥，檢查者的兩側(cè)中指放在兩側(cè)大轉(zhuǎn)子處，兩手拇指放在大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子附近，將髖屈至９０°，膝完全屈曲，然后將兩髖外展至４５°，若檢查者中指感到股骨頭滑入髖臼內(nèi)，表明有脫位。再用置于大腿

34、內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子附近的拇指將股骨頭推向外后側(cè)，若感到股骨頭自髖臼后緣滑出，放松拇指后，股骨頭又滑入髖臼內(nèi)，表明髖是不穩(wěn)定的，稱為Ｂａｒｌｏｗ試驗(yàn)陽(yáng)性。年齡較大病兒不宜作此檢查。,,,allis征,脫位期單側(cè)脫位者，患肢短縮，平臥時(shí)雙膝屈至90°，兩膝頂端不在一個(gè)平面上，低的一側(cè)表明有脫位。,10、會(huì)陰肛門(mén)和外生殖器,觀察有無(wú)畸形(如先天性無(wú)肛、尿道下裂、兩性畸形)、肛裂；女孩有無(wú)陰道分泌物、新生兒血尿，外陰流血，畸形；男孩有無(wú)隱睪、

35、包皮過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。,,(二) 體格檢查的注意事項(xiàng) 1、詢問(wèn)喂養(yǎng)史時(shí)就應(yīng)該開(kāi)始和患兒建立良好的關(guān)系，態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔。同時(shí)觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智力情況。 2、檢查時(shí)應(yīng)盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位。檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握。 (三)體格檢查記錄方法 體格檢查項(xiàng)目雖然在檢查時(shí)無(wú)一定順序，但結(jié)果記

36、錄應(yīng)按上述順序書(shū)寫(xiě)。,四、嬰幼兒常見(jiàn)病的保健與管理,（一）早產(chǎn)兒 早產(chǎn)兒指出生時(shí)胎齡＜ 37 周的新生兒。胎齡＜32 周或出生體重＜ 1500g 的早產(chǎn)兒臨床問(wèn)題較多，病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。 1、加強(qiáng)環(huán)境管理 （1）保持適宜的環(huán)境溫度 早產(chǎn)兒室內(nèi)溫度應(yīng)保持在24℃～26℃，相對(duì)濕度在55％～65％，早產(chǎn)兒的中性溫度一般在32℃～36℃之間，體重越輕者，周?chē)h(huán)境應(yīng)越接近早產(chǎn)兒體溫。

37、（2）減少噪音和光線的刺激,（一）早產(chǎn)兒,2、合理喂養(yǎng) 早產(chǎn)兒特點(diǎn)： 由于出生時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)存少、胃腸道功能和腎臟不成熟，與足月兒相比，早產(chǎn)兒有特殊的營(yíng)養(yǎng)需求。特別是出生時(shí)胎齡較小或體重較輕的早產(chǎn)兒，否則會(huì)影響體格生長(zhǎng)和智力的發(fā)育。 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的主要目標(biāo)應(yīng)該是支持接近于宮內(nèi)生長(zhǎng)率的最佳飲食，而不給生長(zhǎng)發(fā)育中的新陳代謝和排泄系統(tǒng)增加壓力。 為了補(bǔ)償出生時(shí)已經(jīng)存在或出生后早期發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)缺失，

38、并支持其出院后的追趕生長(zhǎng)，早產(chǎn)兒常需要加強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)支持，包括住院期間和出院后。,早產(chǎn)兒合理喂養(yǎng),住院期間醫(yī)務(wù)人員都會(huì)提供適合早產(chǎn)兒的院內(nèi)配方進(jìn)行喂養(yǎng)； 首先，母乳仍然是早產(chǎn)兒首選的理想食物。為滿足早產(chǎn)兒的某些特殊的營(yíng)養(yǎng)需求，目前國(guó)際上推薦母乳加母乳強(qiáng)化劑喂養(yǎng)。 出院后人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，使用早產(chǎn)兒出院后專用配方奶粉喂養(yǎng)。 專為早產(chǎn)兒配方奶粉設(shè)計(jì)： 營(yíng)養(yǎng)水平：介于早產(chǎn)兒院內(nèi)配方和足月兒

39、配方之間的專業(yè)過(guò)渡配方。其能量密度、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)水平都更加合理，具有安全的腎溶質(zhì)負(fù)荷和較低的滲透壓，可以提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性，幫助糾正早產(chǎn)兒出院后的營(yíng)養(yǎng)不足。,（一）早產(chǎn)兒,3、 其他 （1）高危早產(chǎn)兒，在出生后 4～6 周或矯正胎齡 32～34 周時(shí)進(jìn)行眼科早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。?ROP ）的篩查。 （2）早產(chǎn)兒易發(fā)生膽紅素腦病，針對(duì)黃疸嚴(yán)重程度，要根據(jù)不同的胎齡、出生體重和日齡，確定治療黃疸的方法，如換血，

40、光療、或者藥物治療。 （3）早產(chǎn)兒體內(nèi)鐵儲(chǔ)存明顯不足，根據(jù)貧血程度給予輸血或者補(bǔ)充鐵劑。 （4）要定期進(jìn)行體格檢查和兒童心理發(fā)育測(cè)試，檢測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育狀況。,（二）小于胎齡兒,小于胎齡兒(SGA)是指出生體重在同胎齡兒平均體重的第10百分位以下，或低于平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。有早產(chǎn)、足月、過(guò)期產(chǎn)小于胎齡兒之分。根據(jù)重量指數(shù)[出生體重(g)X100／出生身長(zhǎng)3(cm3)]和身長(zhǎng)頭圍之比可分為勻稱型和非勻稱型。1、勻稱

41、型  此型常由染色體異常、遺傳代謝性疾病、先天性感染所致?；純撼錾鷷r(shí)頭圍、身長(zhǎng)、體重成比例減少，體型勻稱。2、非勻稱型  此型常由孕母血管性疾病所致出生時(shí)患兒身長(zhǎng)、頭圍正常，但皮下脂肪消失，呈營(yíng)養(yǎng)不良外貌。,小于胎齡兒,保健原則1、應(yīng)該維持適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溫度。2、足月小于胎齡兒生后應(yīng)盡早開(kāi)奶，注意監(jiān)測(cè)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。3、足月小樣兒血鋅值較正常新生兒低。缺鋅導(dǎo)致納呆、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良。預(yù)防量從出生到6個(gè)月為每天給予

42、元素鋅3mg。4、大部分小于胎齡兒出生后體重，身長(zhǎng)增長(zhǎng)呈追趕趨勢(shì)，生后第2年末達(dá)到正常水平。,（三）體格發(fā)育遲緩,指體格在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)速度放慢或是順序異常等現(xiàn)象。發(fā)病率在6%～8%之間。在正常的內(nèi)外環(huán)境下兒童能夠正常發(fā)育，一切不利于兒童生長(zhǎng)發(fā)育的因素均可不同程度地影響其發(fā)育，從而造成兒童的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。 1、體重低下(underweight) 其體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)—2SD（<P3），

43、在中位數(shù)—2SD～—3SD為中度；中位數(shù)—3SD以下為重度。 2、消瘦(wasting) 其體重低于同性別、同身高參照人群值的中位數(shù)—2SD(<P3)，如在中位數(shù)—2SD～—3SD為中度；在中位數(shù)—3SD以下為重度。 3、生長(zhǎng)遲緩(stunting) 其身長(zhǎng)低于同年齡、同性別參照人群值中位數(shù)—2SD(<P3)，如在中位數(shù)—2SD～—3SD為中度；在中位數(shù)—3SD以下為重度。,體格發(fā)育遲緩,首先通

44、過(guò)病史、體格和化驗(yàn)檢查，根據(jù)詳細(xì)的資料和化驗(yàn)結(jié)果，綜合分析，判斷引起兒童矮小的原因，最后確定治療原則。原因不同，處理方法也不同： 1、營(yíng)養(yǎng)不足：合理營(yíng)養(yǎng)、全面均衡飲食，培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣，促進(jìn)食欲等。2、全身疾病引起的矮?。簯?yīng)積極治療原發(fā)疾病。 3、家族性矮小和體質(zhì)性生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：通過(guò)各種調(diào)養(yǎng)，充分發(fā)揮生長(zhǎng)潛力，可酌情使用生長(zhǎng)激素。 4、精神因素：改善生活環(huán)境，使兒童得到精神上的安慰和生活上的照顧。 5、先天性遺傳、代謝性疾?。?/p>

45、根據(jù)情況進(jìn)行特殊治療。 6、甲低、垂體性侏儒、先天性卵巢發(fā)育不全、小于胎齡兒、特發(fā)性矮小等應(yīng)對(duì)癥治療。,（四）先天性心臟病,先天性心血管病是先天性畸形中最常見(jiàn)的一類(lèi)。輕者無(wú)癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，重者可有活動(dòng)后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長(zhǎng)兒可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)結(jié)合病理生理變化，可發(fā)為三類(lèi)： 1、無(wú)分流類(lèi)。2、左至右分流類(lèi)。3、右至左分流類(lèi)。治療先天性心臟病治療方法有兩種：手術(shù)治療與介入治療。 一般簡(jiǎn)單先天性心臟，建議1～5

46、歲治療，對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓、先天畸形嚴(yán)重且影響生長(zhǎng)發(fā)育、畸形威脅患兒生命、復(fù)雜畸形需分期手術(shù)者手術(shù)越早越好，不受年齡限制。,先天性心臟病,保健管理 盡量讓孩子保持安靜，避免過(guò)分哭鬧，保證充足的睡眠。大些的孩子生活要有規(guī)律，動(dòng)靜結(jié)合。 心功能不全的孩子往往出汗較多，需保持皮膚清潔，勤洗澡，勤換衣褲。多喂水，以保證足夠的水份。 保持大便能暢，若大便干燥、排便困難時(shí)，過(guò)分用力會(huì)增加腹壓，加重心

47、臟的負(fù)擔(dān)，甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重后果。 居室內(nèi)保持空氣流通，患兒盡量避免到人多擁擠的公共場(chǎng)所逗留，以減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。應(yīng)隨天氣冷暖及時(shí)增減衣服，注意預(yù)防感冒。,（五）隱睪,隱睪（cryptorchidism），隱睪為先天性陰囊內(nèi)沒(méi)有睪丸，它包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。臨床上常將睪丸下降不全稱為隱睪。睪丸異位是睪丸離開(kāi)正常下降途徑、到達(dá)會(huì)陰部、股部、恥骨上、甚至對(duì)側(cè)陰囊內(nèi)。隱睪的診療1、凡是男性新生兒都必須檢查有

48、無(wú)隱睪，小兒屈腿坐位檢查最為準(zhǔn)確。 2、在1歲以內(nèi)睪丸有可能自行下降進(jìn)入陰囊，可采用內(nèi)分泌治療。若兩歲仍未下降，則要采取手術(shù)治療。 3、手術(shù)治療后應(yīng)隨訪，每年一次，直至青春期?！吧硇噪[睪癥” 在天冷、興奮、運(yùn)動(dòng)時(shí)，睪丸會(huì)回縮到陰囊的上部或腹股溝內(nèi)。在泡溫水浴時(shí)，肌肉松弛，睪丸又會(huì)下降到陰囊中。這是一種常見(jiàn)現(xiàn)象，不需要治療。,（六）先天性甲狀腺功能低下,此病可導(dǎo)致身材矮小，智力低下，發(fā)現(xiàn)早晚對(duì)兒童發(fā)育影響很大。如果在2個(gè)月內(nèi)發(fā)

49、現(xiàn)，及時(shí)治療，智力基本正常。大于10個(gè)月發(fā)現(xiàn)、治療的，智商只能達(dá)到正常的80%，2歲以后發(fā)現(xiàn)的，智力落后不可逆。 先天性甲低的表現(xiàn)： 1、過(guò)期產(chǎn)，孕期胎動(dòng)少；2、出生時(shí)體重較重，前后囟門(mén)大；3、胎糞排除延遲，便秘；4、多睡少動(dòng)；5、黃疸消退延遲；6、吃得少，喂養(yǎng)困難； 7、四肢涼、體溫低；8、有臍疝；9、呼吸困難（主要是舌頭大而厚，呼吸道有粘液水腫，氣道不通暢)；10、特殊面容：鼻梁低平、眼距寬、舌頭大，顏面粘液性水

50、腫。,,治療原則 一早 一旦診斷 立即治療 二長(zhǎng) 終身替代治療 三小 從小劑量開(kāi)始 四差異 注意個(gè)體差異 五調(diào)整 隨著年齡增長(zhǎng)，定期調(diào) 整藥物劑量,（七）先天性巨結(jié)腸,又稱腸管無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。是由于直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端的腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯的近端結(jié)腸，使該腸段肥厚、擴(kuò)張．臨床表現(xiàn)1、胎便排出延遲 多于生后48小時(shí)內(nèi)無(wú)或少量胎便排出，

51、可于2～3日內(nèi)出現(xiàn)低位部分甚至完全性腸梗阻癥狀，嘔吐腹脹不排便。2、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)育遲緩。3、巨結(jié)腸伴發(fā)小腸結(jié)腸炎。診斷 　　出生后24~48小時(shí)無(wú)胎糞或經(jīng)指挖、灌腸后才能排出胎糞，并伴有腹脹和嘔吐者，均應(yīng)疑為先天性巨結(jié)腸。一般根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合以下檢查即可確診。 1、腹部觸診：可摸到方框形擴(kuò)張的結(jié)腸腸形。 2、直腸指診：指診直腸壺腹有空虛感，無(wú)大量胎糞滯積，并且手指拔出后，隨即就有大量的胎糞及許

52、多臭氣排出，同時(shí)腹脹即有好轉(zhuǎn)。 3、X線檢查：腹部平片可見(jiàn)結(jié)腸充氣擴(kuò)張但直腸壺腹無(wú)氣體。 4、 鋇劑灌腸。,先天性巨結(jié)腸,治療原則： 1. 患兒一般情況尚好，可先采用保守療法。 2. 一般情況差，癥狀嚴(yán)重，合并小腸結(jié)腸炎或嚴(yán)重先天性畸形，宜暫行腸造瘺。待一般情況改善，約6～12個(gè)月后再行根治手術(shù)。 非手術(shù)療法： 適用于新生兒、兒童局限性和短段巨結(jié)腸。 1、灌腸療法促進(jìn)排糞和排氣，減輕患兒腹脹和