嬰幼兒心臟手術(shù)后監(jiān)護特點?？谱o士培訓(xùn)

1、嬰幼兒心臟手術(shù)后監(jiān)護特點,,身體各系統(tǒng)的發(fā)育與特點,胸廓及呼吸系統(tǒng),胸廓外形:圓桶形→扁圓形肋骨:水平橫位→斜位呼吸肌:呼吸運動主要靠膈肌活動,故吸氣易受腹脹等因素的限制.腹式呼吸為主，2歲以后出現(xiàn)胸腹混合式呼吸胸膜較薄,縱膈寬,周圍組織柔軟而疏松,故胸腔內(nèi)有積液時易引起縱膈移位,鼻粘膜鼻咽部喉腔氣管呼吸儲備能力少,嬰幼兒呼吸功能的檢查包括以下幾個方面: 通氣功能 換氣功能 肺容量 肺順應(yīng)性和呼吸阻力

2、 血氣分析,心血管系統(tǒng),心臟: 橫位→2歲以后斜位X線平片心影較大,呈球形心率波動大,不穩(wěn)定,腹部及消化系統(tǒng),腸管固定性差 腸套疊 腸扭轉(zhuǎn)胃呈水平位,噴門松弛,易嘔吐及溢乳胃腸道發(fā)育不成熟,酶的活性低,營養(yǎng)需要相對多,胃腸負擔重,易消化不良 腹瀉,泌尿系統(tǒng),腎臟的生理功能酸堿平衡及對尿的濃縮和稀釋功能差,易發(fā)生水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂影響腎功能的因素,腎功能衰竭是心臟手術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一,保護和防范腎損害是小兒先心

3、病圍術(shù)期重要的醫(yī)療和護理任務(wù).,血液系統(tǒng),血容量 新生兒 85ml/kg 嬰幼兒 80ml/kg 兒 童 75ml/kg,術(shù) 后 監(jiān) 護,監(jiān)護的重點, 是及時發(fā)現(xiàn)異常,并給予適時 適當?shù)母深A(yù),幫助患兒盡快恢復(fù)器官的正常功能,監(jiān)護內(nèi)容,返回ICU前后的交接程序及初始評估循環(huán)功能的維護呼吸系統(tǒng)的管理腎功能的支持與維護體液及電解質(zhì)管理正確判定患兒的術(shù)后恢復(fù)狀態(tài),返回ICU前后的交接程序及初始評估,手術(shù)結(jié)束

4、,提前通知ICU,做好準備 儀器(呼吸機 監(jiān)護儀) 藥物 液體返回ICU后交接生命體征的監(jiān)測 中心溫度、末梢溫度 HR及節(jié)律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2 尿量、尿色 胸液量,對檢查及化驗結(jié)果的評估,X線胸片心電圖動脈血氣 血鉀、血鈣離子紅細胞壓積（HCT)乳酸（Lac),循環(huán)功能的維護,循環(huán)功能監(jiān)測指標,動脈壓 各個年齡組術(shù)后動脈壓的正常范圍

5、 新生兒： 65-90/45-60mmHg 1個月-1歲： 75-100/50-70mmHg 1-3歲： 80-110/50-78mmH 小兒高血壓： SBP＞120mmHg DBP＞80mmHg 每15-30分鐘記錄一次,心率 嬰幼兒80-160次/分中心靜脈壓（CVP）,中心靜脈壓

6、 正常值5-12cmH2O要求每1小時記錄一次，力求數(shù)據(jù)準確，能反映動態(tài)變化體位改變注意測“0”點,左房壓（LAP）正常值5-12mmHg新生兒、嬰幼兒復(fù)雜畸形術(shù)后常規(guī)建立LAP，監(jiān)測24-48小時，要求每小時記錄一次左房測壓管要連接固定好，并做明顯的標記此管道不能作為輸液給藥和抽血標本用，嚴防進氣，嚴格無菌操作,體液平衡的監(jiān)測：出入量平衡是維持良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)。要求每小時記錄1次出入量 尿量： 心排血量正常時，尿量

7、大于1ml/kg/h,體溫 直腸溫度和指（趾）溫度之差常是估計心排血量的一項參考指標，簡單易行，有重要的參考價值周圍循環(huán),循環(huán)功能的維護,維持術(shù)后早期適宜的心輸出量（CO）是保證患兒順利恢復(fù)的關(guān)鍵 CO的評估可通過體檢、化驗、監(jiān)測數(shù)據(jù)、超聲心動圖及床旁CO測定等檢查,低心排出量綜合征(LCOS),COCILCOS 定義 是心血管術(shù)后早期死亡的主要原因 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療,影響CO的因素,

8、心律及心率前負荷后負荷心肌收縮力畸形矯正不滿意,低心排的臨床表現(xiàn),低血壓 BP低于術(shù)前的20%CVP進行性↑尿量↓ ＜0.5-1ml/h/kg 連續(xù)2h 尿量是LCOS病人最敏感的指標HR↑ 煩躁不安（用鎮(zhèn)靜劑效果不佳）周圍循環(huán)差：皮膚濕冷，呈雞皮樣或花斑樣改變，指端涼、蒼白、發(fā)紺，周圍動脈搏動弱；中心溫度與末梢溫差＞4℃則提示預(yù)后不良CI↓ 代酸（用堿性藥物難以糾正）,LCOS的治療,早發(fā)現(xiàn)

9、早診斷 早治療調(diào)整前負荷，補足血容量減輕后負荷 血管擴張藥調(diào)整心率，糾正心律失常增強心肌收縮力,LCOS的治療,保持滿意的前負荷及時補足血容量是防治LCOS主要措施，尤其術(shù)后早期一般情況下CVP8-12cmH2O即可維持滿意的CO特殊的手術(shù)需維持較高的CVP以保證適宜的CO術(shù)后1-2小時內(nèi)，根據(jù)理想的動脈壓、充足的尿量，制定出術(shù)后早期應(yīng)維持CVP、LAP值，并根據(jù)引流液及尿量的多少，摸索出每小時靜脈補液量。要在術(shù)后早

10、期針對不同患兒綜合考慮，找出合適的標準,前負荷不足 表現(xiàn)為少尿或無尿，心率快，手足冷，掌心發(fā)白，CVP低，BP低，要及時查找原因，及時處理 前負荷過重 表現(xiàn)為肝大、精神差、淺靜脈充盈擴張、CVP高，要加強強心、利尿治療。,嚴重血容量不足時，可采取間斷沖擊補血法快速輸血：每次3-5ml/kg，每間隔5分鐘后可重復(fù)此劑量快速輸血1次，直至血壓回升補液成分HCT小于35%時，輸全血或紅細胞HCT在35%-40%時，輸全

11、血或血漿HCT大于40%時，輸?shù)鞍谆蜓獫{注意把膠體滲透壓（COP）維持在正常范圍（18-25mmHg),LCOS的治療,降低后負荷對因處理 缺氧、疼痛、低溫等使后負荷↑血管擴張劑 利其丁、硝普鈉、口服藥磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）+中等以下劑量的多巴胺，增加CO而不增快心率,對術(shù)后BP過高的患兒可應(yīng)用血管擴張劑臨床常用硝普鈉、硝酸甘油用微量泵靜脈輸入在補足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用用藥時密切觀察血壓變化，不宜

12、應(yīng)用時間過長，防止氰化物中毒,LCOS的治療,調(diào)整心率，糾正心律失常心動過速 發(fā)熱、疼痛、心功能低下、藥物反應(yīng)心動過緩 低溫、竇房結(jié)功能不良、藥物影響（洋地黃類）心律失常,LCOS的治療,增加心肌收縮力強心藥正性肌力藥物 常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付腎素、異丙腎上腺素、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）等常用劑量,呼吸系統(tǒng)管理,妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢經(jīng)鼻氣管插管較易固定，易于保持口腔清潔，可保留

13、2周左右牢固固定氣管插管，避免脫出或移位，每小時核實一次插管在門齒的長度，班班測量，嚴格交接插管在口腔外側(cè)不宜太長，避免因折曲發(fā)生窒息和增加死腔量。防止脫管及移位約束四肢，防止自行拔管（煩躁病兒）,氣管內(nèi)吸引二人操作吸引前后給純氧輔助呼吸2分鐘吸痰管必須小于氣管插管內(nèi)徑的1/2，吸引時間小于10秒如果痰液粘稠，可注入生理鹽水稀釋。每次注水量0.5-1ml 氣管注入→吸痰→膨肺（防止人為性肺不張）合并肺動脈高壓的患兒

14、吸痰過程中加強評估,良好的加溫濕化 給呼吸道充足的水分，保持黏膜纖毛的正常功能，以利于痰液引流溫熱氣體可減輕氣道粘膜的刺激，減少支氣管痙攣,胸部體療翻身拍背是預(yù)防肺不張、促進循環(huán)、改善肺功能的重要措施每2-4小時翻身拍背一次，也可抱起來扣拍背部,呼吸機的正確使用,呼吸機條件設(shè)置 FIO2<60%，盡量不用高濃度氧，因為嬰幼兒更容易發(fā)生氧中毒 新生兒TV約8-12ml/kg，呼吸頻率30-35次/分 采用SIMV+P

15、RVC方式，在保證通氣量的基礎(chǔ)上降低氣道壓，防止氣壓傷 給予2-4cmH2O PEEP,防止小氣道閉合和肺泡萎陷,2-3小時內(nèi)不準備停機拔管者，可給予鎮(zhèn)靜，可單次給藥或微量泵持續(xù)泵入。對合并中度PH或循環(huán)不穩(wěn)定者，可用少量肌松劑。擬停用呼吸機前4-6小時，停止使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑,停用呼吸機的指標,神智清醒，對外界反應(yīng)好呼吸平穩(wěn)，自主呼吸有力（TV>5ml/kg）, 無呼吸困難FIO260mmHg,無心律失常血氣正常，P

16、aO2>70mmHg,PaCO2<45mmHg,無酸中毒肢端暖，尿量正常，,拔管前的準備,拔管前2-4h停用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑及鼻飼拔管前30分鐘靜脈注射Dex 2mg備齊拔管后的用物 加壓面罩等充分吸凈口、鼻腔及氣管內(nèi)的分泌物、胃內(nèi)空氣及胃液，防止拔管時胃內(nèi)容物反流、誤吸，繼發(fā)肺部感染抽空氣管插管套囊內(nèi)的空氣，松開固定氣管插管的膠布、寸帶拔管須謹慎拔管前作好再插管的準備,拔管后管理,拔管后有喉痙攣者可立即用腎

17、上腺素喉頭噴霧或靜脈注射地塞米松拔管后半小時復(fù)查血氣新生兒及嬰幼兒拔管后易出現(xiàn)呼吸暫停，可兩手有節(jié)奏地托舉背部，協(xié)助呼吸，或加壓面罩呼吸,拔管后禁食2-4小時；每次進食后，須抱起患兒直立，拍背排氣，以防因進食而誤吸拔管后可用口面罩、氧氣帳等方式給氧加強體療，定時翻身拍背必要時鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰（時間、負壓）,腎功能的支持與維護,腎功能衰竭的主要指標尿量血鉀肌酐 尿素氮,尿量是最簡單而有意義的指標導(dǎo)尿管一般留置24

18、-48小時術(shù)后每小時總結(jié)1次尿量小兒尿量在心、腎功能良好時為1-2ml/kg/h如果<0.5ml/kg/h，需考慮腎灌注不良或腎功能不全，尋找原因，對癥處理,血鉀術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)每4小時測定1次血鉀>5.0mmol/L時，如合并尿量的減少則需警惕腎功能不全的可能性血肌酐和尿素氮的測定術(shù)后應(yīng)每日測定1次Cr>150ummol/L,或BUN>7.14mmol/L時，應(yīng)引起重視,腎功能的維護保證充足

19、的腎灌注壓 術(shù)后無尿或少尿的最常見原因為血容量不足，腎灌注壓低，低心排 針對病因治療，提高腎灌注壓。要補足血容量和給予正性肌力藥物,出現(xiàn)血紅蛋白尿表示溶血，對腎臟有潛在危險 處理：堿化尿液，加強高滲性利尿。靜脈給5%SB，每次2-5ml/kg，嚴密觀察尿的顏色和量，直到轉(zhuǎn)清為止盡可能避免或慎用收縮腎血管和腎毒性藥物，必須用時與血管擴張藥合用，并及早停用,腎功能不全嬰幼兒發(fā)生率達4%-8%，新生兒則更高。故當血

20、容量穩(wěn)定而尿量偏少時或疑有腎功能不全時，及時應(yīng)用利尿劑，如速尿單獨用速尿效果不理想時，可與50%高滲糖.0.5-1ml/kg合用利尿合劑（凱時+速尿+654-2）腹膜透析或血液透析治療,體液、電解質(zhì)、酸堿平衡,體 液 平 衡,輸液成分由于其腎功能發(fā)育不全，排水保鈉功能差，所以輸液成分中可含有少量的氯化鈉溶液（1/2~2/3張含鈉液）嬰幼兒的熱量需要相對較高，可用10%的GDW維持靜脈點滴,輸液量原則上應(yīng)嚴格控制

21、總輸液量應(yīng)包括所有為輸入各種藥物和沖洗各種管道所需的液量體外循環(huán)術(shù)后第一個24小時補液量應(yīng)根據(jù)胸液及尿量，量出為入，出入平衡,每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但術(shù)后病兒個體差異很大，具體輸液量還需根據(jù)當時的病情而定體外循環(huán)術(shù)后 當日：2ml/kg/h (第一個10kg) 1ml/kg/h (第二個10kg) 0.5ml/

22、kg/h(第三個10kg) 第一天：4ml/kg/h 2ml/kg/h 1ml/kg/h 第二天及以后：同“術(shù)后當日”,補充繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、引流等病兒進食以后輸液僅僅是為了維持輸入藥物，入量應(yīng)以口服為主要途徑,電解質(zhì)平衡,鉀CPB術(shù)后低血鉀很常見可誘發(fā)心律失常術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)4小時測

23、血鉀一次，維持在正常范圍當血K<3.5mmol/L時可按公式補鉀小兒一般以0.2-0.5mmol/kg/h的速度泵入，極量<0.5mmol/kg/h，輸完半小時復(fù)查血鉀所計算出的補鉀總量應(yīng)在2小時內(nèi)輸入每100毫升尿應(yīng)補鉀1-2mmol,高鉀血癥多由于補鉀過量或過快引起。高血鉀可使心臟停于舒張期。當血K>4.5mmol/L，應(yīng)停止補鉀。,高血鉀的處理措施緩慢靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射小蘇打胰

24、島素皮下或靜脈注射利尿腹膜透析或血濾,鈉CPB術(shù)后的低鈉血癥多由于水鈉儲留血液稀釋所致通過限制水分和利尿即可改善鈣小兒低鈣發(fā)生率高，當血清離子鈣<1.1mmol/L時，必須適當補充常用葡萄糖酸鈣鈣劑避免與洋地黃同時應(yīng)用,鎂血液稀釋和大量利尿時可發(fā)生低鎂血癥當血美<0.7mmol/L時，可靜脈注射硫酸鎂血糖由于其糖異生能力差，糖原積累少，BS不穩(wěn)定，應(yīng)注意監(jiān)測,酸堿平衡,代謝性酸中毒主要由于組織

25、灌注不足、缺氧所致。酸性代謝產(chǎn)物堆積使心功能減弱，心室顫動閾下降，易誘發(fā)頑固性室顫等預(yù)防的根本措施是保證組織灌注和供氧，維持良好的呼吸和循環(huán)功能，注意糾治貧血、發(fā)熱、躁動等導(dǎo)致缺氧的因素,當臨床出現(xiàn)明顯的代酸時，應(yīng)給予堿性藥物治療最常用的是5%SB用量根據(jù)公式計算：所需補充SB的量=BE絕對值×0.3×體重一般首次給計算量的1/3-1/2，復(fù)查血氣后決定是否再補充,代謝性堿中毒臨床不多見多有于堿性藥物

26、應(yīng)用過量或低鉀、低氯所致可對因治療,呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg為呼酸原因主要是肺部本身的病變或呼吸機調(diào)節(jié)不當所致對因治療如系拔管過早，應(yīng)考慮重新插管，改善呼吸,呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg為呼堿多因呼吸機調(diào)節(jié)不當所致的換氣過度引起可通過調(diào)整呼吸機參數(shù)，降低通氣量和壓力達到治療目的,正確判定患兒的術(shù)后恢復(fù)狀態(tài),綜合的評估正性肌力藥物及機械通氣的強度,綜合的評估,意識(腦)尿量(腎)通氣參

27、數(shù)(肺)心輸出量(心)血PH 乳酸(外周灌注)CO CI2.5-3.0L/(min．m2)是組織灌注良好的標志代謝性酸中毒 頑固性代酸是組織供氧不足的表現(xiàn)乳酸 其水平進行性上升是病情加重的指標,正性肌力藥物及輔助通氣的強度,正性肌力藥物及輔助通氣的強度也是評判心 肺功能的重要指標如果患兒需要多種正性肌力藥物才能維持循環(huán),說明患兒處于不穩(wěn)定的恢復(fù)階段是否需重新評價心內(nèi)畸形的矯治是否滿意及心功能狀態(tài),謝 謝!,復(fù)